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7.4. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas y las
luxaciones
Pautas básicas en el tratamiento de las fracturas
Se define fractura como la pérdida de continuidad del hueso por la acción de un traumatismo mecánico y el foco de fractura como el conjunto de lesión ósea y las partes blanda próximas lesionadas en el traumatismo, que también incluye la lesión del periostio, vasos sanguíneos, nervios, músculos, piel, etc. En fisioterapia, el concepto de foco de fractura parece más adecuado, ya que el fisioterapeuta no trata la lesión ósea en sí, sino que deberá tratar todas las consecuencias de las lesiones que le rodean para hacer que la recuperación de la fractura propiamente dicha sea la óptima en el menor tiempo posible. Así pues, el fisioterapeuta, por ejemplo, será el encargado de la afectación muscular y ligamentosas, de la rigidez articular secundaria a la inmovilización, de recuperar la estabilidad articular, etc. Cabe destacar dos tipos de fracturas con características especiales: Tratamiento fisioterapéutico de las fracturas El tratamiento local de las fracturas se basa en la reducción, la inmovilización y posteriormente la recuperación. La reducción e inmovilización, realizada por el especialista, puede hacerse mediante tratamiento quirúrgico (material de osteosíntesis) o conservador (inmovilización con yeso, por ejemplo). En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se ha de tratar (la lesión ósea ya estará tratada por el traumatólogo) sino todo lo que está relacionado, lesión de partes blandas y sobre las posibles complicaciones. También habrá que prever las derivadas de la misma inmovilización (rigidez articular, atrofia muscular, consideración, dolor, edema). Podemos hablar de unas pautas generales de tratamiento de las fracturas, pero cada una presenta unas características propias debido a la localización y la anatomía local. Se tratarán exclusivamente las pautas generales del
tratamiento de las fracturas sin entrar en las particularidades de cada zona anatómica y fractura en particular. Durante el tratamiento, hay que recordar que el fisioterapeuta también puede provocar fracturas. Así pues, se deberá tener mucha precaución en los casos de osteoporosis, por lo tanto, habrá que conocer el estado del paciente, realizar siempre tomas cortas, presiones manuales y rehuir de resistencias externas y distales que supongan brazos de palanca excesivos. El grupo de riesgo está formado por personas mayores, pacientes encamados de larga evolución, Paralíticos Cerebrales y heroinómanos, entre otros. Otra precaución es en los casos de fracturas abiertas: mientras la cicatriz cutánea no esté cerrada, habrá que realizar todas las maniobras con guantes para que no se contamine. La fisioterapia actuará sobre la lesión de partes blandas (como el edema, la pérdida de movilidad, la impotencia funcional y los efectos de la inmovilización) y en la prevención y / o resolución de las posibles complicaciones.
Objetivos básicos del tratamiento de fisioterapia
- Favorecer la consolidación
- Tratar la afectación de las partes blandas
- Disminuir los efectos de la inmovilización
- Evitar y prevenir las complicaciones
- Favorecer la consolidación. Los medios físicos que pueden favorecer la consolidación de las fracturas son:
- Irrigación
- Compresión
- Inmovilización
- Magnetoterapia
- Tratamiento de la afectación de las partes blandas Después de una fractura encontraremos hemorragia y edema. La hemorragia surgirá en el mismo momento de la fractura por rotura de los
la rigidez y la restricción del movimiento. Pero la pérdida de la capacidad contráctil del músculo no sólo vendrá dada por la afectación de las fibras musculares, sino que con menor acción muscular las fascias tienden a crear enlaces entre las fibras de colágeno y provocar así un recorte estructural del músculo (limitando el recorrido total del movimiento). Además, los tendones también tendrán inclinación a acortarse e hincharse (por el pH ácido del edema), y mermará la acción muscular. Si, además, en casos más graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en los tendones flexores de la mano), la recuperación del estado normal se puede ver gravemente afectada. Todas las estructuras, como veis, están interrelacionadas y la afectación de una provocará directa o indirectamente la afectación del buen funcionamiento de las otras. Para contrarrestar todos estos efectos negativos, será necesario no sólo la movilización pasiva de la musculatura afectada y activa cuando sea posible, sino también la elongación controlada de esta musculatura. Cualquiera de las tres acciones provoca el deslizamiento de los diferentes planes musculares entre sí, evita la formación de adherencias y conlleva el estiramiento de las fibras de colágeno, de modo que favorece la organización según las líneas de fuerza a las que están sometidas el músculo y el tendón (si no se produce movimiento, las nuevas fibras de colágeno se forman de manera desestructurada, y pierden su distribución paralela y helicoide típica de los tendones que les confiere la capacidad de resistir y generar fuerza). Será necesario que el estiramiento sea activo y mantenido para favorecer la perpetuidad de lo que hemos ganado (deformación elástica y plástica). En el caso de la extremidad superior, también se incluirán ejercicios respiratorios globales, especialmente en personas mayores encamadas. En el caso de fracturas de la extremidad inferior, además habrá que enseñar al paciente a caminar con las muletas, si es que necesita.
- Disminución de los efectos de la inmovilización La inmovilización es necesaria para la curación ósea, pero a la vez provoca efectos negativos sobre las partes blandas, a las que el fisioterapeuta
deberá aplicar el tratamiento. Mientras la inmovilización esté presente, se deberá disminuir el impacto movilizando las articulaciones adyacentes, con la aplicación de electroestimulación, ejercicios isométricos de la musculatura afectada, irradiados y facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). La inmovilización en sí no sólo nos produce atrofia muscular sino que nos dará rigidez articular. Si la fractura se ha producido cerca de la articulación, pueden ver-se afectados los ligamentos (quedan adheridos al foco de fractura) y la cápsula, en la que, especialmente si ha habido hemartrosi, su membrana sinovial sufre un proceso reactivo que produce una retracción capsular por cambios en la histología de la membrana. La inmovilización también favorece las adherencias en el fondo de saco sinovial. Con la inmovilización se resiente la nutrición del cartílago articular, que se basa en el efecto mecánico de "esponja" que tiene durante los movimientos cotidianos, junto con la compresión. A menor movimiento, menor nutrición, lo que favorece la acumulación de fibrina, que, a su vez, dificulta el movimiento, perpetúa el edema y el dolor. A causa también de la inmovilización, los receptores articulares, cutáneos y musculotendinosos envían menor cantidad de información a los centros de regulación del movimiento, y hacen que "se atrofien" las vías de comunicación, por lo que queda muy afectada la propioceptivitat articular. La recuperación de estas vías de información y de la facilidad para regular el movimiento a partir de éste, es únicamente trabajo del fisioterapeuta y no se basa sólo en el movimiento articular sino en el uso de técnicas propioceptivas. Así pues, después del período de inmovilización nos encontraremos: atrofia muscular, rigidez articular, pérdida de propioceptividad (consideración), edema y dolor en mayor o menor grado.
Atrofia muscular Potenciación muscular progresiva: empezando por los isométricos y progresivamente incrementando la colaboración del paciente. Al principio puede ser útil combinar la electroestimulación con los isométricos o bien estimular la contracción muscular con irradiaciones. Progresivamente se incluirán los ejercicios contraresistència, que al principio
Sin embargo, cabe destacar que nunca hay una única causa de la restricción de movimiento y siempre serán necesarios tanto elementos pasivos como activos, pero en todo momento sabiendo por qué se aplica y sobre qué estructura.
Ejemplo de ejercicios activos-asistidos para mejorar la movilidad
gleno-humeral
a) Rotación interna b) Extensión c) Elevación
Consideración. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a solicitar un movimiento ya sea de forma pasiva o irradiada o con la potenciación muscular, ya activa los circuitos de información, porque está enviando estímulos informativos al cerebro. Además, hay ciertos ejercicios más específicos para trabajar la propiocepción, que ya se estudiarán en el bloque correspondiente. La propiocepción es la que posteriormente dará la estabilidad de la articulación y la seguridad del movimiento. Así pues, pese a haber recuperado perfectamente los elementos musculares y articular, podemos tener un déficit debido a la alteración de los circuitos de integración y respuesta de los estímulos externos.
Dolor. Aplicar medidas antiàlgiques teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso. Edema. Aplicar medidas antiedema teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso.
propioceptiva para volver al individuo en el mismo estado (o más próximo posible) que tenía antes de la lesión. Estas fases son orientativas, ya que cada paciente exigirá el propio proceso de recuperación con fases más largas y otras más cortas, y en cada una el tratamiento fisioterapéutico se deberá adaptar al tipo de lesión y el estado del paciente. También es importante destacar que aunque la fractura se localice en un punto, la exploración completa del paciente nos proporcionará el estado real de todas las estructuras. Por ejemplo, un paciente puede venir diagnosticado de fractura del tercio distal del radio, pero con la exploración completa del individuo observamos que no sólo presenta afectación de muñeca y la mano sino que, además, debido a la inmovilización, también tiene una limitación al codo que habrá que tratar y dolor en la zona cervical, por postura antiálgica, que también trataremos.
Complicaciones de las fracturas: planteamientos de fisioterapia
Nos limitaremos a destacar las complicaciones que de una manera u otra tienen relación con la fisioterapia, aunque en cada apartado se pueden encontrar más que llamaremos. Se clasifican en complicaciones locales, regionales y generales.
Complicaciones locales: son las propias de la fractura y las derivadas del fracaso de la osteosíntesis.
Infección. Tanto se puede producir en una fractura abierta como cerrada. Retrasa y / o altera el proceso de consolidación de la fractura. En cuanto a la fisioterapia, hay que tener cuidado con el tratamiento, ya que se retrasará, y hay que recordar que el paciente está en tratamiento con antibióticos y puede presentar debilidad física. Localmente deberán consultar con el traumatólogo, porque se podrá seguir con el tratamiento habitual o no en función de la gravedad de la infección, el tipo de fractura y tipo de tratamiento quirúrgico. En general, el fisioterapeuta mantendrá la
movilidad de las articulaciones adyacentes, el balance muscular global con ejercicios globales de las extremidades, hará ejercicios respiratorios en aquellos pacientes que tengan que estar en reposo absoluto o encamados y vigilará la reagudización del dolor durante el tratamiento. Si la fractura es abierta o porta fijaciones externas, habrá que realizar la movilización con guantes, manteniendo en todo momento la asepsia general. Refractura. A veces se dan sin que nosotros lo podamos evitar, por problemas de estrés local de la osteosíntesis, pero hay que tener claro que el profesional también puede contribuir con un uso inadecuado de los brazos de palanca. Para ello será necesario:
- Colocar pesos proximales y, si puede ser, por encima del foco de fractura.
- Hacer resistencias manuales por parte del fisioterapeuta para controlar mejor la acción.
- Evitar movilizaciones bruscas y muy forzadas.
Retraso de la consolidación. Es un incidente evolutivo del foco de fractura en que el callo óseo no aparece en los plazos previstos pero al final se consolida sin variación del tratamiento. Por tanto, se consolidará pero lo hará más tarde. En cuanto a la fisioterapia, hay que tenerlo en cuenta porque si no está consolidado, no se deberán realizar ejercicios que lo retrasen más, es decir:
- No mover el foco de fractura: brazos de palanca cortos tanto en las tomas de las movilizaciones como en la resistencia hora de la potenciación.
- Favorecer la consolidación con medios físicos (ya comentado anteriormente).
Pseudoartrosis. Es la presencia de movilidad patológica del foco de fractura, similar a la que hay en una articulación. Es un fracaso del proceso de consolidación y ya no existe posibilidad de consolidación. Llegado este caso, el tratamiento es médico: se refractura del hueso y se vuelve a tratar
Cualquiera de estas dos opciones debe ser el último recurso porque puede conllevar una discapacidad mayor, si el tratamiento posterior no es el adecuado. Después de una movilización bajo anestesia o post artrolisis la recuperación debe ser precoz, ya que se produce un edema reactivo a la agresión y, si damos suficiente tiempo al edema para que se organice, aparecerán nuevas adherencias. Como que será una intervención programada, será necesario que se realice tratamiento previo a la intervención para mejorar el trofismo muscular y de los otros tejidos. Posteriormente se harán a diario (dos o tres veces al día) movilizaciones pasivas con catéter anestésico (para controlar el dolor) y el fisioterapeuta se ayudará con férulas para mantener lo que se ha ganado. Se aplicarán siempre medidas antiedema (elevación, vendaje, masaje, etc.) Y crioterapia posterior a la movilización para disminuir la reacción inflamatoria de nuestro tratamiento. Después del periodo de hiperestèsia dolorosa se empezará con isométricos en varios ángulos articulares y movilizaciones activas. Cabe recordar que el paciente, después de muchos meses de tratamiento, se le vuelve a intervenir y se hace de forma muy brusca, de modo que la articulación sufre mucho, pero no se llega a este punto hasta que se han agotado las otras opciones. Habrá, pues, cuidar el estado anímico del paciente y, sobre todo, tener muy en cuenta el daño que se le hace. Durante las movilizaciones pasivas posteriores a la intervención quirúrgica que se realizarán con el catéter, habrá que vigilar, y avisar a que no haga movimientos bruscos (por ejemplo, del brazo) que lo puedan mover. Igualmente el fisioterapeuta, con las presas, puede presionar sobre la vía y alterar su trabajo. Inestabilidad articular. Es frecuente tras luxaciones con un tratamiento funcional incorrecto y después de una fractura con afectación de partes blandas articulares. En el caso de la luxación, habrá que conocer el mecanismo para valorar qué estructuras han fallado y guiarse siempre por la exploración para ver qué musculatura será necesario potenciar de forma analítica. Además de la potenciación, será necesario un tratamiento propioceptiu intentos y la reeducación de los movimientos lesionales.
Complicaciones regionales: lesión de las partes blandas que acompaña a la fractura: vasos, nervios, músculos, tendones. Síndrome compartimental. Definiremos compartimento como un espacio cerrado limitado por fascias inelàstiques y / o por un hueso. Dentro de cada compartimento hay músculos, vasos sanguíneos y nervios. El síndrome compartimental aguda es aquella en la que aumenta la presión dentro del compartimento, lo que hace disminuir la perfusión capilar hasta reducirse por debajo del nivel necesario para mantener vivo el tejido (arterioespasmo). Si esto se mantiene varias horas, se pueden producir cambios irreversibles en los músculos y los nervios, y provocar una contractura isquémica ya la larga, si no se toman medidas, necrosis de las estructuras. La gravedad de las secuelas dependerá del tiempo de exposición. Son secuelas la retracción de los músculos y tendones, como en el caso de la contractura isquémica de Wolkman, que es un síndrome compartimental del antebrazo en que se observa la retracción de la musculatura flexor de la mano y la muñeca. Otra localización frecuente es en la cara externa de la pierna. El síndrome clínica consiste en dolor persistente y progresivo, que no mejora con la inmovilización, que empeora con el estiramiento pasivo del músculo, pero no presenta trastorno vascular ni alteración del pulso periférico (fases iniciales). El tratamiento es médico urgente, para abrir el compartimento y disminuir la presión. En fisioterapia es fundamental conocer su sintomatología y las zonas más frecuentes donde puede surgir para prevenirla y, en caso de sospecha, derivar el paciente al médico de forma urgente. Están contraindicados inicialmente el masaje, la crioterapia y termoterapia. Una vez instauradas las secuelas, el tratamiento de fisioterapia consistirá en mantener la movilidad articular, estiramientos pasivos y activos de la musculatura afectada y su reeducación, además de tratamiento funcional de la extremidad afectada y tratamiento de las cicatrices quirúrgicas para evitar que limiten más la movilidad del paciente.
Distrofia simpática refleja. Es una complicación muy frecuente en fracturas de muñeca y de tercio distal de tibia y peroné. La terminología actual es Síndrome del Dolor Regional Complejo tipo I (para diferenciarse lo del Tipo II, cuando se refiere a la Causalgia). La definición de la SDRC tipo I, según la IASP, es: síndrome que puede desarrollarse tras un episodio nocivo desencadenante, no está restringida a un territorio de distribución de un nervio periférico y es aparentemente desproporcionada al episodio que lo activa. El tratamiento preventivo puede ser determinante para evitar la aparición del cuadro. En este sentido estaremos atentos a las siguientes recomendaciones:
- En una inmovilización vigilar: que su posición sea funcional, que no haya exceso de presión y que no provoque dolor.
- Cuando la inmovilización lo permita se deben movilizar las articulaciones adyacentes (trabajo isotónica). Si es posible se realizará un trabajo isométrico de la zona afectada.
- Se evitarán las maniobras dolorosas (mientras exploramos al paciente, mientras hacemos un tratamiento o cuando el paciente ha de utilizar la extremidad afectada). Se aconseja en todos los casos, seguir la regla del no dolor.
Una vez instaurado el cuadro, el seguimiento de la regla del no dolor es fundamental, tanto cuando aplicamos el tratamiento como cuando el paciente sigue una pauta de ejercicios o de actividad que le hemos recomendado previamente o durante las actividades que realice por su cuenta. Se sugiere que en las primeras fases del cuadro clínico, el tratamiento prioritario debe centrarse en abordar el dolor y el edema, la segunda prioridad debe ser la mejora de la amplitud articular. La utilización de tratamientos demasiado "agresivos" durante esta fase (al hacer estiramientos y cinesiterapia activo asistida), pueden incrementar el dolor y el edema, por este motivo se recomienda no luchar por obtener la máxima amplitud articular hasta que el dolor y el edema hayan disminuido. El tercer aspecto a tener en cuenta (una vez mejorado el recorrido articular)
será incrementar la fuerza de los diferentes grupos musculares implicados con el objetivo de mejorar la funcionalidad. Los intentos de ganar fuerza al inicio del proceso, sin tener en cuenta la regla del no dolor, puede provocar un aumento de la rigidez articular y una disminución del recorrido articular. Necrosis ósea postraumática. Se produce por interrupción del aporte vascular en la epífisis como resultado directo de la fractura o luxación que secciona o trombosis los vasos que irriguen el Epífisis. Se localizan sobre todo en la cabeza femoral tras la fractura de cuello o luxación de cadera, en el escafoides carpiano después de una fractura de su tercio medio y proximal y al astrágalo tras fractura o luxación. Suele asociarse a la seudartrosis. La trascendencia clínica de esta complicación es que con la carga y la fuerza se fractura el hueso necrótica, lo que nos lleva al colapso ya la irregularidad de la superficie articular, con la consiguiente lesión degenerativa precoz. El tratamiento de fisioterapia irá en función del tratamiento médico, pero hay que recordar que la articulación afectada estará inmovilizada y, por tanto, será imprescindible mantener el trofismo con isométricos, irradiados, movilización de las articulaciones adyacentes, tratamiento antiálgica, etc.
Cicatrices propias de las fracturas. La cicatriz, después de una fractura abierta o de tratamiento quirúrgico, puede dar limitación de la movilidad y de la funcionalidad de la extremidad, por lo que habrá que realizar un tratamiento analítico según el caso.
Complicaciones generales
Complicaciones generales
Úlceras por decúbito. La úlcera empieza siendo solo una compresión del tejido cutáneo y subcutáneo en una prominencia ósea. A causa de esta compresión, se provoca una disminución de la aportación sanguínea que junto con la persistencia de la presión y otros factores asociados (problemas de diabetes, de coagulación, cicatrización, etc.) Provocarán la gangrena de los tejidos. Se dará en casos de gente que tenga que estar encamada bastante tiempo por culpa de la fractura. El tratamiento de fisioterapia va encaminado a realizar cambios posturales frecuentes, coordinados con enfermería, evitar posiciones inadecuadas, masaje circulatorio y coordinación con el personal de enfermería y la familia para la realización de los cambios posturales. Está contraindicado la aplicación de estimulación eléctrica
Osteoporosis. Pérdida de masa ósea. Puede ser postraumática (debido a la inmovilización) o fisiológica (pérdida global de minerales en todo el organismo). Aquí trataremos únicamente de la osteoporosis secundaria a la inmovilización por fractura o luxación. La prevención será fundamental. Sabiendo que es una complicación muy frecuente, hay que hacer un tratamiento precoz, con ejercicios isométricos durante la inmovilización y carga de la extremidad tan pronto como sea posible. Una vez instaurado, habrá que prevenir y tratar el edema (ya que favorece la rigidez y, por tanto, la inactividad il'osteoporosi), además de movilización de las articulaciones adyacentes e indicaciones de higiene de vida (son los medios que se utilizan para la educación sanitaria y que se han de enseñar al paciente. En la osteoporosis servirá para prevenir las refractures y frenar el proceso en la medida de lo posible). También se hará aumento del balance articular (para facilitar la movilización general y la recuperación del paciente) y magnetoterapia.
Están contraindicados el calor local y seca, las movilizaciones forzadas (por el peligro de fractura) y en las extremidades inferiores, la carga total inmediata, ya que deberá ser progresiva en kilos y tiempo.
Flebitis. Inflamación de la pared interna de una vena, generalmente de las EI, sobre todo después de una intervención quirúrgica. Se puede dar en cualquier paciente (más frecuente en las personas mayores). Así pues, tan pronto como sea posible, mejor que se mueva y se ponga derecho (será beneficioso en cualquier caso), sea cual sea el problema que haya tenido, pero nunca bruscamente, siempre de manera progresiva. La prevención se basará en el control postural y elevación de la extremidad, masaje de derivación circulatoria, vendaje elástico, movilización pasiva y ejercicios activos precoces, ejercicios respiratorios globales y bipedestación y deambulación progresiva precoz. Una vez establecido el cuadro, el fisioterapeuta realizará control postural, vendaje elástico, reposo de la extremidad y crioterapia (durante pocos minutos). Posteriormente, movilización muy suave y lenta de la extremidad y ejercicios isométricos de pocos segundos y muy suaves, valorando siempre la reacción del paciente, varias veces al día pero durante poco rato. Están contraindicados el masaje profundo, el calor local y los ejercicios activos y contraresistits. Tromboflebitis. Disminución de la luz vascular debido a diversos factores como trastornos de la coagulación sanguínea, el decúbito, la edad, medicación, etc. El tratamiento de fisioterapia se basará en control postural, vendaje elástico, reposo de la extremidad y ejercicios respiratorios. Están contraindicados el masaje profundo, el calor local y la bipedestación inmediata (deberá utilizarse el plano inclinado).
Tromboembòlia pulmonar. Oclusión completa de un vaso sanguíneo por un coágulo. La clínica presenta dolor local ya la palpación, tumefacción y aumento de la temperatura. El tratamiento se reducirá a ejercicios respiratorios, reposo funcional y bipedestación progresiva con plano
