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Este contenido des de medicina interna el caso 75 de neumología qeue a muchos estudiantes le serviran par asu avance
Tipo: Ejercicios
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Observando el caso clínico estamos frente a una Neumonía adquirida por la comunidad. Teniendo guias internacionales como el CURB 65 que nos miden el nivel de gravedad, lo podemos manejar de manera ambulatoria,es decir, sin ser hospitalizado. Cuando evaluamos un cuadro de esta magnitud también vemos casos diferenciales, ya que no toda disnea y fiebre es neumonia. Puede ser viral, como influenza o hasta causa cardiaca como miocarditis aguda. Pero la radiografia de torax mostro un infiltrado compatible con neumonía, lo que nos orienta. En el tratamiento al paciente como primera opción a un NAC es amoxicilina un gramo cada ocho horas por cinco días. Si el paciente es alérgico, la opción sería doxiciclina. La azitromicina ya no se recomienda sola, por que la resistencia es muy alta. La historia clínica siempre será una guía que nos asegura de que los síntomas no se expliquen por otra condición. En el examen físico nos podemos centrar por ello en el aparato respiratorio y cardiovascular, buscando hallazgos pulmonares focales. HISTORIA CLINICA: FILIACIÓN: NOMBRE: Jack Williamson EDAD: 47 años ALTURA: 191 cm Peso:71kg Fecha Consulta: 15 de septiembre 2025 MOTIVO DE CONSULTA: Tos y congestión torácica desde hace 36 horas, con fiebre baja(hasta 38 grados) ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente llega al hospital con tos no productiva, con fiebre baja que ha alcanzado los hasta 38°C, refiere que tiene un mal estar generlizado, principalmente un dolor en el pecho, que describe como opresivo y dolorosoen la zona subesternal que no irradia. El paciente también reporta dificultad al respirar, especialmente al subir escaleras. No presenta hemoptisis ni producción de esputo.
No refiere antecedentes médicos relevantes Toma suplementos vitamínicos(VMI daily) de manera regular No presenta alergias conocidas HISTORIA FAMILIAR: No tiene antecedentes familiares revelantes HISTORIA SOCIAL: El paciente es un asistente médico y refiere haber estado en contacto con varios pacientes enfermos durante la última semana. EXAMEN FISICO: Signos vitales: Temperatura: 39°C FC: 90 lpm FR: 22 rpm PA: 109/75 mmHg Saturación de oxígeno: 97% en aire ambiente
El paciente se observa afebril almomento de la exploración. Se observa respiración rápida(taquipneico) pero no hay signos evidentes de dificultad respiratoria aguda. PALPACIÓN No se palpan masas ni áreas de dolor a la palpación torácica AUSCULTACIÓN: Estertores respiratorios discretos en el campo pulmonar derecho. No se auscultan ruidos anormales en el corazón. RESULTADO DE LABORATORIO: No se han proporcionado resultados de laboratorio específicos. Se recomienda realizar análisis de sangre (hemograma, PCR) y una radiografía de tórax para evaluar posibles infecciones o complicaciones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Bronquitis viral Infección viral respiratoria baja Insuficiencia cardíaca congestiva PLAN DIAGNOSTICO: Realizar radiografía de tórax para confirmar diagnóstico.
Iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro si se confirma neumonía, como amoxicilina o cefuroxime. Mantener seguimiento clínico, especialmente para la evolución de la fiebre y dificultad respiratoria. Revaluar después de 48 horas si los síntomas no mejoran. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en base a los síntomas y antecedentes. TRATAMIENTO: Antibióticos según protocolo para neumonía. Analgésicos para el dolor torácico. Antipiréticos si la fiebre persiste. Oxígeno si la saturación disminuye.
