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Tratamiento de la

diarrea

Manual

Clínico

para los

Servicios

de Salud

FCH/CH/08.11.E

Se publicó también en inglés con el título: The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers

Biblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuente

Organización Panamericana de la Salud “Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud” Washington, D.C.: OPS, © 2008

ISBN 978-92-75-32927-

I. Título

1. DIARREA INFANTIL – terapia
2. DIARREA – prevención y control
3. FLUIDOTERAPIA – métodos
4. DISENTERÍA – diagnóstico
5. FARMACOEPIDEMIOLOGÍA – educación
6. SERVICIOS DE SALUD
7. MANUALES

NLM (WS-312)

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para re- producir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Área de Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

©Organización Panamericana de la Salud, 2008

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Las opiniones expresadas en esta publicación son responsabilidad exclusiva del editor y los autores.

Organización Panamericana de la Salud < iii >

La Organización Mundial de la Salud agradece las valiosas contribuciones de los numerosos expertos que participaron en la redacción del manual ori- ginal y en sus revisiones, especialmente al profesor M.K. Bhan del Instituto de Ciencias Médicas de la India, Nueva Delhi; al doctor D. Mahalanabis de la Sociedad de Estudios Aplicados, Calcuta; al profesor N.F. Pierce de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore; al doctor N. Rollins de la Uni- versidad de KwaZulu Natal, Durban (Sudáfrica); al profesor D. Sack del Centro de Investigación sobre Salud y Población, Dacca (Bangladesh), y al profesor M. Santosham de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore.

Al doctor Yehuda Benguigui y al Sr. Christopher Drasbek de la Organi- zación Panamericana de la Salud en Washington, D.C., por la revisión técnica del presente manual en su versión en español.

agradeCiMienTOS

Organización Panamericana de la Salud < v >

De las casi 400,

muertes en menores

de 5 años ocurridas en

el 2006 en la Región

de las Américas, una

de cada cuatro se

debió a alguna de las

enfermedades incluidas

dentro de la estrategia

de Atención Integrada

a las Enfermedades

Prevalentes de la

Infancia (AIEPI).

< viii > Tratamiento de la diarrea – Manual clínico para los servicios de salud

Organización Panamericana de la Salud < ix >

El Objetivo de

Desarrollo del

Milenio número 4

está encaminado a

la reducción de la

mortalidad en menores

de 5 años en dos terceras

partes, para el 2015.

PrÓLOgO

E

n América Latina y el Caribe 5,1% de las muertes en menores de 5 años son debidas a diarrea y deshidratación. Sin embargo, en 11 países de la Región la proporción de los niños y niñas a esta edad que mueren por diarrea sigue siendo superior al promedio regional.

De las casi 400,000 muertes en menores de 5 años ocurridas en el 2006 en la Región de las Américas, una de cada cuatro se debió a alguna de las enfermedades incluidas dentro de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Muchas de estas muertes pudieron ser evitadas mediante acciones sencillas de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, tanto en los servicios de salud como en la comunidad y a un costo razonable.

La Región de las Américas aparece como la de mayor inequidad cuando com- parada con las otras Regiones del mundo. Se considera que la reducción de la morbilidad y mortalidad en menores de 5 años es fundamental para disminuir las grandes brechas entre países, áreas y grupos humanos, y lograr la equidad en el acceso a estrategias disponibles para la prevención y tratamiento de las enfermedades prevalentes, así como la promoción del crecimiento y desarrollo saludables de la niñez, incluyendo la violencia doméstica. El Objetivo de De- sarrollo del Milenio número 4 está encaminado a la reducción de la mortalidad en menores de 5 años en dos terceras partes, para el 2015.

Es importante señalarse que gracias al esfuerzo de los países de nuestro hemisferio, la reducción de la mortalidad por diarrea y deshidratación ha sido considerable ya que en la década pasada hasta un 30% de los niños y niñas menores de 5 años morían por esta causa; aún así, la proporción de niños que mueren por diarrea en los países de América Latina y el Caribe sigue siendo cerca de 50 veces mayor que en América del Norte.

A partir de 1996, la estrategia AIEPI asimiló el método de evaluación, cla- sificación y tratamiento, que se venía utilizando en el programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED) y en el de Control de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y las lecciones aprendidas en esos programas, fueron básicas en su diseño e implementación. Se cambió el enfoque de programa, que fija la atención en la enfermedad por un enfoque en el que

Organización Panamericana de la Salud < 1 >

1. inTrOdUCCiÓn

L

as enfermedades diarreicas son la principal causa de la morbilidad y mortalidad de menores de 5 años en los países en desarrollo, y un factor importante de desnutrición. En el 2003 murieron aproxi- madamente 1.870.000 niños menores de 5 años como consecuencia de la diarrea. Ocho de cada 10 defunciones se producen en los dos primeros años de vida. Los niños menores de 3 años de los países en desarrollo pre- sentan una media de tres episodios diarreicos por año. En muchos países la diarrea, especialmente la de origen colérico, es también una importante causa de morbilidad entre los niños mayores y los adultos.

En los tres últimos decenios se han descubierto muchas nuevas causas de diarrea infecciosa. Los laboratorios de investigación pueden identificar ac- tualmente los microorganismos que causan diarrea en más de tres cuar- tas partes de los niños que acuden a los centros de salud. La información acerca de los agentes patógenos más importantes productores de diarrea se encuentra en el anexo 1.

Muchas de las defunciones por diarrea son debidas a la deshidratación. Un gran avance ha sido el descubrimiento de que puede tratarse de forma segura y eficaz la deshidratación producida por la diarrea aguda por diver- sas causas y a cualquier edad, excepto cuando es grave. En efecto, más de 90% de los casos responden a la rehidratación oral usando un solo líquido. Se disuelve glucosa y varias sales de una mezcla conocida como sales de rehidratación oral (SRO) en agua para formar la solución de sales de rehi- dratación oral (anexo 2). Las sales de rehidratación oral se absorben en el intestino delgado aun en casos de diarrea copiosa, reemplazando así el agua y los electrólitos perdidos en las heces. La solución de SRO y otros líquidos también pueden usarse para el tratamiento preventivo de la deshidrata- ción en el hogar. Después de 20 años de investigación, se ha conseguido una solución de SRO mejor: la solución de SRO de osmolaridad reducida (baja). Al comparar esta nueva solución con la solución anterior de SRO de la OMS se observa que reduce un 33% la necesidad de rehidratación por vía intravenosa después de la rehidratación oral inicial. La nueva solución también reduce la incidencia de los vómitos un 30% y el volumen de heces un 20%. Esta nueva solución de osmolaridad reducida, que contiene 75 mEq/l de sodio y 75 mmol/l de glucosa, es actualmente la fórmula de SRO

Los laboratorios de

investigación pueden

identificar actualmente

los microorganismos que

causan diarrea en más

de tres cuartas partes de

los niños que acuden a los

centros de salud.

< 2 > Tratamiento de la diarrea – Manual clínico para los servicios de salud

recomendada oficialmente por la OMS y el UNICEF. En este documento revisado, cuando se mencionan las sales de rehidratación oral o el tratamiento de rehidratación oral (TRO), se está haciendo referencia a la nueva solución de osmolaridad reducida.

La diarrea sanguinolenta (disentería) y la diarrea persistente acompañada de desnutrición también son cau- sas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a causar desnutrición y las en- fermedades diarreicas tienen mayor probabilidad de causar la muerte en niños que están desnutridos. La investigación ha revelado, sin embargo, que los efectos adversos de la diarrea sobre el estado de nutrición de un niño pueden disminuirse o prevenirse si se le sigue alimentando durante toda la enfermedad.

La morbilidad de origen diarreico es mayor en los niños infectados por el VIH. Sin embargo, el tratamiento de la diarrea en estos niños es en general el mismo que el administrado a los no infectados, aunque la into- lerancia a la lactosa y a los monosacáridos es más frecuente en los niños seropositivos.

Los elementos esenciales en el tratamiento de cualquier niño con diarrea son la administración del trata- miento de rehidratación oral y la alimentación constante; el uso de antimicrobianos se reserva a aquellos con diarrea sanguinolenta, casos de cólera o infecciones extraintestinales graves. Los cuidadores de los niños pequeños también deben recibir formación sobre la alimentación y las prácticas de higiene encaminadas a reducir la morbilidad debida a la diarrea.

En este manual se describen los principios y prácticas para tratar la diarrea infecciosa, especialmente en los niños pequeños. Está dirigido a médicos y otros profesionales sanitarios cualificados. Para orientar la capa- citación de otro personal sanitario, como los agentes sanitarios de la comunidad, hay otras publicaciones de la OMS. 1

Esta cuarta revisión del manual refleja la experiencia clínica y los resultados de las investigaciones recientes en el tratamiento de los casos de diarrea. Comparada con las versiones anteriores, incluye las directrices revisadas para el tratamiento de la diarrea aguda infantil con la nueva fórmula de SRO de osmolaridad re- ducida y los suplementos de cinc, que se ha comprobado que limitan la duración y gravedad de los episodios diarreicos, así como las directrices revisadas para el tratamiento de la diarrea sanguinolenta. Las directrices del presente manual se basan en la versión revisada del esquema de tratamiento de la OMS que se incluye al final de este documento.

1 Directrices para el tratamiento de la diarrea (incluidas las nuevas recomendaciones para el uso de las SRO y los suplementos de cinc) para los trabajadores de salud de tipo ambulatorio. MOST, OMS, UNICEF , IZiNCG. 2005 (http://www.who.int/child- adolescent-health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf )

< 4 > Tratamiento de la diarrea – Manual clínico para los servicios de salud

2.3 deshidratación

La diarrea aumenta la pérdida de agua y electrólitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces líqui- das. También con los vómitos, el sudor, la orina y la respiración se pierde agua y electrólitos. La deshidratación se produce cuando estas pérdidas no se reemplazan adecuadamente y aparece un déficit hidroelectrolítico.

El volumen de líquido perdido por las heces en 24 horas puede variar de 5 ml/kg (cerca de lo normal) a 200 ml/kg o más. En los niños pequeños con deshidratación grave debida a la diarrea, la concentración y cantidad de los electrólitos perdidos también son variables. El déficit total de sodio corporal es generalmente de 70 a 110 milimoles por litro de agua perdida. Las pérdidas de potasio y de cloruro son del mismo orden. Pérdidas de esta magnitud se pueden producir en la diarrea aguda de cualquier causa. No obstante, las cau- sas más comunes de deshidratación son las infecciones por rotavirus, Escherichia coli enterotóxica y, en las epidemias, Vibrio cholerae O1 u O139.

El grado de deshidratación se establece en función de los signos y síntomas que reflejan la cantidad de lí- quido perdido:

• En las primeras etapas de la deshidratación, no se produce ningún signo ni síntoma.
• A medida que aumenta la deshidratación aparecen los signos y síntomas. Inicialmente estos consisten en: sed, inquietud o irritabilidad, disminución de la turgencia de la piel, hundimiento de los ojos y hundimiento de la fontanela (en los lactantes).
• En la deshidratación grave estos signos se hacen más pronunciados y el paciente puede presentar mues- tras de choque hipovolémico, como por ejemplo disminución de la conciencia, anuria, extremidades húmedas y frías, pulso rápido y débil (el pulso radial puede ser imperceptible), presión arterial baja o indetectable y cianosis periférica. La muerte se produce enseguida si no se rehidrata rápidamente.

2.4 desnutrición^2

La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una pérdida de líquidos y electró- litos. Los niños que mueren a causa de la diarrea, a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratación, estaban generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado.

Durante la diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminución de la absorción de los nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias se combinen para producir una pérdida de peso y un retraso en el crecimiento: el estado de nutrición del niño empeora y la posible desnutrición precedente se agrava. A su vez, la desnutrición contribuye a que la diarrea se haga más grave, prolongada y potencialmente más frecuente en los niños desnutridos. Este círculo vicioso puede romperse:

• si se siguen dando alimentos ricos en nutrientes durante y después de la diarrea;
• si se proporciona una alimentación nutritiva, apropiada para la edad del niño, cuando el niño está sano.

2 Tratamiento de la malnutrición grave: Manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1999.

Organización Panamericana de la Salud < 5 >

Siguiendo estos pasos se puede prevenir la desnutrición y el riesgo de muerte en un futuro episodio de dia- rrea se reduce en gran medida.

2.5 Cinc

La carencia de cinc es muy frecuente en los niños de los países en desarrollo y se da en la mayor parte de América Latina, África, Oriente Medio y Asia Meridional. Se ha demostrado que el cinc tiene una función crucial en las metaloenzimas, en los polirribosomas y en la membrana y función celular, lo que lleva a pensar que también desempeña una función capital en el crecimiento celular y en el funcionamiento del sistema inmunitario. Aunque durante algún tiempo se han postulado diferentes teorías sobre la posible función del cinc, las pruebas convincentes de su importancia en la salud infantil sólo se han obtenido recientemente a partir de estudios comparativos y aleatorizados de los suplementos de cinc.

Numerosos estudios han revelado que la administración de suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios hasta la desaparición de la diarrea) disminuye significativamente la gravedad y duración de la diarrea en niños menores de 5 años. Otros estudios complementarios han puesto de manifiesto que el tratamiento de corta duración con suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios durante 10 a 14 días) reduce la incidencia de la diarrea durante los 2 o 3 meses posteriores al tratamiento.

Basándose en estos estudios, actualmente se recomienda administrar cinc (10 a 20 mg/día) durante 10 a 14 días a todos los niños con diarrea.

2.6 Uso de antimicrobianos y medicamentos “antidiarreicos”

Los antimicrobianos no deben usarse sistemáticamente porque, excepto en los casos que se indican más adelante, no es posible distinguir clínicamente episodios que podrían responder, como la diarrea causada por E. coli enterotóxica, de aquellos causados por agentes que no responden a los antimicrobianos, como los rotavirus o el género Cryptosporidium. Es más, aun para las infecciones potencialmente sensibles, la selección del antibiótico eficaz requiere conocer la posible sensibilidad del agente causal, y esta información no suele ob- tenerse fácilmente. Además, el uso de antibióticos aumenta el costo del tratamiento, el riesgo de reacciones adversas y la aparición de bacterias resistentes.

La utilidad de los antimicrobianos sólo es fiable en niños con diarrea sanguinolenta (shigelosis probable), sospecha de cólera con deshidratación intensa e infecciones extraintestinales graves como la neumonía. Los medicamentos antiprotozoarios rara vez están indicados.

Los medicamentos “antidiarreicos” y antieméticos no tienen ningún beneficio práctico para los niños con diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratación ni mejoran el estado nutritivo, que deben ser los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos e incluso pueden ser mortales. Estos medicamentos nunca deben administrarse a niños menores de 5 años.^3

3 Véase también: Uso Racional de Medicamentos en el Manejo de la Diarrea Aguda en Niños. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1990.

Organización Panamericana de la Salud < 7 >

Un niño con diarrea debe examinarse para identificar los signos de deshidra- tación, la diarrea sanguinolenta, la diarrea persistente, la desnutrición y las infecciones extraintestinales graves, con objeto de establecer un plan de tra- tamiento apropiado y ponerlo en práctica sin dilación. La información obte- nida cuando se evalúa al niño debe registrarse en un formulario adecuado.

3.1 anamnesis

u Interrogar^ a la madre o a la persona que cuide al niño sobre los puntos siguientes: j presencia de sangre en las heces; j duración de la diarrea; j número de heces líquidas por día; j número de vómitos; j presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo, convulsiones, sarampión reciente); j prácticas de alimentación antes de la enfermedad; j tipo y cantidad de líquidos (incluida la leche materna) y alimentos tomados durante la enfermedad; j medicamentos u otros remedios administrados; j vacunas administradas.

3.2 examen físico

Primero, comprobar los signos y síntomas de deshidratación. u Observar^ dichos signos: j Estado general: ¿está el niño alerta; intranquilo o irritable; letárgico o inconsciente? j ¿Los ojos están normales o hundidos? j Cuando se le ofrece agua o solución de SRO para beber, ¿la toma normalmente o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma?

u Explorar^ al niño para evaluar: j La turgencia cutánea. Cuando se pellizca y se suelta la piel del abdo- men, ¿se recupera el pliegue cutáneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (más de 2 segundos)?

La información

obtenida cuando se

evalúa al niño debe

registrarse en un

formulario adecuado.

3. eVaLUaCiÓn deL niÑO

COn diarrea

< 8 > Tratamiento de la diarrea – Manual clínico para los servicios de salud

Luego, comprobar si hay signos que indiquen otros problemas importantes. u Observar^ en busca de estos signos: j ¿Hay sangre roja en las heces del niño? j ¿Está el niño desnutrido? Desnudarlo hasta la cintura para observar los hombros, las extremidades su- periores, las nalgas y los muslos en busca de indicios de atrofia muscular intensa (marasmo). Observar también la presencia de edema en los pies; si presenta edema con atrofia muscular indica que el estado de desnutrición del niño es grave. Cuando sea posible, evaluar el peso con relación a la edad del niño, usando una curva de crecimiento (anexo 3), o el peso con relación a la talla. Otra posibilidad sería medir el perímetro mesobraquial (anexo 4). Véase también la nota 4 a pie de página. j Si el niño tose, mídase la frecuencia respiratoria para determinar si la respiración es anormalmente rápi- da y observar la presencia de tiraje torácico.

u Tomar^ la temperatura del niño: j La fiebre puede deberse a una deshidratación grave o a una infección extraintestinal como la malaria o la neumonía.

evaluación Peso-edad a^ Peso- talla a^ Perímetro mesobraquial b

Otros

Desnutrición moderada 60-75%^ 70-80%^

Franja amarilla 11,0-12,5 cm Desnutrición grave <60%^ <70%

Franja roja menos de 11,0 cm

Marasmo patente o edema con atrofia muscular

a Expresado como porcentaje de los valores medianos proporcionados por el Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias de los Estados Unidos (véase el anexo 3). b Para niños de 1 a 5 años (véase el anexo 4).

3.3 determinar el grado de deshidratación y elegir un plan de tratamiento

3.3.1 Determinar el grado de deshidratación Usar el esquema del cuadro 1 para determinar el grado de deshidratación y seleccionar el plan adecuado para tratar o prevenir la deshidratación. Las características de los niños que no presentan signos de deshidratación están en la columna A, los signos de algún grado de deshidratación están en la columna B y los de la deshidra- tación grave están en la columna C.

Si están presentes dos o más signos de la columna C, el niño tiene “deshidratación grave”. Si no es el caso, pero se encuentran dos o más signos de la columna B (y C), el niño tiene “algún grado de deshidratación”. Si tampoco es el caso, se considera que el niño “no presenta signos de deshidratación”. Los signos que pueden

4 Diagnóstico de la desnutrición moderada y grave.