¡Descarga Gastroenteritis viral y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity!
GASTROENTERITIS VIRAL
Resumen Clínico Integral: Rotavirus · Calicivirus · Astrovirus · Adenovirus Entérico
1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO GLOBAL La gastroenteritis viral es la inflamación de la mucosa del estómago e intestinos causada por agentes virales. Constituye una de las causas más frecuentes de morbimortalidad a nivel mundial, especialmente en menores de 5 años. Se estima que anualmente fallecen cerca de 1.6 millones de personas por gastroenteritis infecciosa, y que en los Estados Unidos afecta a 1 de cada 6 personas al año. Los cuatro virus entéricos de mayor relevancia epidemiológica son: Rotavirus, Calicivirus humanos (Norovirus y Sapovirus), Astrovirus y Adenovirus entérico (serotipos 40/41). Todos comparten la característica de infectar primariamente el intestino delgado, causar diarrea acuosa sin sangre y transmitirse por vía fecal-oral, pero presentan diferencias importantes en morfología, patogenia, epidemiología y presentación clínica que permiten orientar el diagnóstico etiológico. La ausencia de tratamiento antiviral específico para todos estos agentes hace que el manejo se centre en el soporte hidroelectrolítico. La única vacuna disponible es contra rotavirus, lo que representa el avance preventivo más significativo de las últimas décadas. 2. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS COMPARATIVAS La siguiente tabla resume las propiedades estructurales clave de cada virus, incluyendo propiedades singulares que los diferencian entre sí y permiten su identificación: CARACTERÍSTICA ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus / Sapovirus)
ASTROVIRUS
ADENOVIRUS
ENTÉRICO
Familia Reoviridae Caliciviridae Astroviridae Adenoviridae Tipo de ácido nucleico ARN ds ( segmentos) ARN ss (+), 7.5 kb ARN ss (+), 6.8–7.6 kb ADN ds (33– 45 kb) ★ Único virus ADN Tamaño ~70–75 nm 25 – 30 nm 20 – 30 nm 65 – 80 nm Simetría / cápside Icosaédrica Triple cápside (3 capas) Icosaédrica, desnuda (sin envoltura) Icosaédrica, desnuda Icosaédrica, desnuda 12 fibras en vértices ("antenas") Morfología EM característica "Rueda de carreta" Norovirus: sin forma definida Sapovirus: "Estrella de 5 puntas" Proyecciones tipo antena en los 12 vértices
CARACTERÍSTICA ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus / Sapovirus)
ASTROVIRUS
ADENOVIRUS
ENTÉRICO
(aspecto de doble anillo) "estrella de David" Proteínas de cápside relevantes VP7 (G-type, glicoproteína 34 kDa) VP (P-type, proteasa- sensible 87 kDa) VP (cápside media, target ELISA) VP1 (cápside mayor) VP (cápside menor) ORF2/ORF
ORF2 →
proteína precursora de cápside Genotipos HAstV-1 a 8 Fibras en vértices → tropismo celular Serotipos 40 y 41 (subgrupo F) Genogrupos / serotipos 7 grupos (A-G) → Grupo A el más prevalente 5 patrones G/P predominantes 5 genogrupos (GI–GV) → GII el más prevalente en humanos 8 genotipos (HAstV-1 a 8) → HAstV- 1 predominante 55 serotipos en total → Serotipos 40 y 41 son entéricos → Tipo 31 (subgrupo A) también asociado Enterotoxina / factor patógeno clave NSP4: primera enterotoxina viral descrita (altera absorción de glucosa, secreción de Cl⁻ y H₂O mediada por Ca²⁺) Diversidad antigénica extrema; ARN polimerasa error-prone genera variantes continuas Sin enterotoxina descrita; inmunidad celular (CD4+) relevante en control Sin enterotoxina específica; fibras median el tropismo; diarrea prolongada por daño persistente ★ Nota clave: El adenovirus entérico es el único virus ADN del grupo; los demás son virus ARN. La triple cápside del rotavirus le confiere especial resistencia a los jugos gástricos. La NSP4 del rotavirus es la única enterotoxina viral descrita hasta la fecha, y es un mecanismo diferenciador fundamental de su patogenia.
3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La comprensión de los patrones de transmisión es crucial para el diagnóstico diferencial: el contexto epidemiológico (edad, estación, tipo de brote) orienta significativamente la etiología ante un cuadro clínico similar.
ASPECTO ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus)
ASTROVIRUS
ADENOVIRUS
ENTÉRICO
Distintivo: aparición rápida Distintivo: incubación más larga ★ Dato diferenciador clave: Un brote que afecte a adultos en un crucero, restaurante o recintos cerrados apunta fuertemente a Norovirus. Un lactante de 6–18 meses con diarrea intensa en invierno orienta a Rotavirus. Diarrea en un lactante < 2 años que dura más de una semana sugiere Adenovirus entérico.
4. FISIOPATOLOGÍA ESPECÍFICA POR AGENTE
Aunque todos los virus entéricos dañan el epitelio intestinal, sus mecanismos patogénicos difieren en aspectos cruciales que explican las diferencias en presentación clínica, gravedad y duración del cuadro: MECANISMO ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus)
ASTROVIRUS
ADENOVIRUS
ENTÉRICO
Sitio de replicación Enterocitos maduros de vellosidades del intestino delgado Enterocitos maduros del intestino delgado; también posiblemente células inmunes intestinales Enterocitos de vellosidades del intestino delgado; menor daño morfológico Enterocitos del intestino delgado y grueso; replicación más lenta y prolongada Mecanismo primario de diarrea
ENTEROTOXINA
NSP4 →
secreción de Cl⁻/H₂O mediada por Ca²⁺ 2. Destrucción de enterocitos → malabsorción osmótica 3. Reducción de disacaridasas → intolerancia a hidratos de carbono 4. Viremia transitoria en 1ª semana
- Destrucción de enterocitos → malabsorción
- Diarrea osmótica por malabsorción de carbohidratos
- Posible efecto sobre motilidad intestinal 4. Mecanismo adicional poco dilucidado (ARN polimerasa error-prone dificulta estudio)
- Destrucción leve- moderada de enterocitos 2. Malabsorción osmótica 3. Reducción de enzimas de membrana 4. Inmunidad celular (CD4+) fundamental para control 5. Posible papel de inmunidad innata
- Destrucción de enterocitos → malabsorción prolongada 2. Diarrea osmótica persistente 3. Inflamación local sostenida (daño más lento por replicación viral lenta) 4. Daño que puede extenderse a intestino grueso Alteración morfológica intestinal Acortamiento de vellosidades + elongación de criptas Desprendimiento de células apicales Aplanamiento de vellosidades Infiltrado inflamatorio leve Recuperación Daño vellositario LEVE Menor inflamación que rotavirus Recuperación relativamente rápida Daño vellositario moderado a importante Puede afectar duodeno, yeyuno, íleon y colon
Las diferencias clínicas entre agentes permiten, en muchos casos, orientar la etiología. La siguiente tabla detalla los síntomas y hallazgos característicos y diferenciadores de cada virus: CARACTERÍSTIC A CLÍNICA
ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus)
ASTROVIRUS
ADENOVIRU
S ENTÉRICO
Síntoma inicial / pródromo Vómito frecuente (puede preceder diarrea) → 1– 2 días
★ VÓMITO
EXPLOSIVO y súbito ★ Aparición abrupta de náuseas → Puede preceder diarrea 12–24h Diarrea de inicio gradual Vómito menos prominente Diarrea insidiosa, inicio gradual Vómito leve o ausente Fiebre (^) ★ Frecuente y alta (>39°C) Precede o acompaña diarrea Variable, generalmente moderada Menos prominente que rotavirus Moderada o ausente Generalmente < 38.5°C Moderada, puede prolongarse Fiebre asociada a síntomas respiratorios en algunos casos Característica PATOGNOMÓNIC A o muy sugestiva ★ Diarrea acuosa PROFUSA + vómito + fiebre alta en < 2 años ★ Riesgo de deshidratació n severa ★ Sustancias reductoras + (intolerancia a hidratos de carbono)
★ VÓMITO
PREDOMINANT
E + diarrea leve en adultos y niños MAYORES ★ Brote comunitario / crucero / restaurante ★ Presentación en "bombas" (afecta múltiples personas simultáneament e) ★ Cuadro LEVE que no corresponde clínicamente a rotavirus ★ Afecta niños pequeños y ancianos ★ Síntomas más suaves que rotavirus con misma presentación etaria
★ DIARREA
PROLONGAD
A > 7–14 días ★ Lactantes < 2 años con diarrea que no cede en plazo habitual ★ Puede asociarse a síntomas respiratorios concomitantes Duración del cuadro ★ 4 – 5 días (más prolongado que norovirus) ★ 1 – 3 días (más corto; distintivo) ★ 3 – 5 días ★ Hasta 10– 14 días (más prolongado; distintivo)
CARACTERÍSTIC
A CLÍNICA
ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus)
ASTROVIRUS
ADENOVIRU
S ENTÉRICO
Deshidratación (^) ★ RIESGO ALTO → principal causa de mortalidad infantil Deshidratació n isonatrémica frecuente Riesgo moderado Más notorio en ancianos y lactantes Riesgo bajo- moderado Cuadro generalmente leve Riesgo moderado por duración Diarrea sostenida puede agotar electrólitos Sangre en heces (^) AUSENTE ★ → su presencia sugiere coinfección o falso positivo
AUSENTE ★ AUSENTE ★ AUSENTE
típicamente ★ Síntomas extra- intestinales Síntomas respiratorios altos (inespecífico) Viremia transitoria descrita Casos raros: encefalitis, invaginación (controvertido ) Mialgias, cefalea, malestar general ★ Náusea desproporcionad a respecto a diarrea Raramente extragastrointestin al ★ Puede asociarse a síntomas respiratorios simultáneos Asociación con enfermedad celíaca (controvertido) Población por edad (clave diferenciador) ★ Pico: 3– 15 meses Casi todos los niños expuestos a los 3 años
★ TODAS LAS
EDADES (único en adultos frecuentemente) Brotes en adultos > mayor sospecha ★ Pico: < 5 años
- ancianos ★ Pico: < 2 años principalmente
El diagnóstico de la gastroenteritis viral es en primer lugar clínico-epidemiológico. La confirmación de laboratorio es especialmente útil en brotes, pacientes hospitalizados, inmunocomprometidos, o cuando el diagnóstico diferencial con etiología bacteriana es relevante. MÉTODO DIAGNÓSTIC O
ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus/Sapovirus)
ASTROVIR
US
ADENOVIR
US
ENTÉRICO
ELISA
(inmunoensa yo) Kit comercial
★ MÉTODO
ESTÁNDAR en clínica Sensibilidad 70– 95% Detecta 10⁴– 10⁶ partículas/g Dirige anticuerpos vs VP6 ⚠️ No detecta grupos B y C Disponible con proteínas recombinantes (VLP) Menor sensibilidad que PCR Sensibilidad variable Disponible Sensibilidad 2 – 13.9% en estudios Márgenes variables según kit
MÉTODO
DE
ELECCIÓN
para Adv 40/41 Kits comerciales disponibles Mejor sensibilidad que electroforesi s RT-PCR / PCR Alta sensibilidad (~ partículas/g) Tipificación G/P Caución: alta sensibilidad → puede detectar virus no causante de la enfermedad
★ MÉTODO MÁS
SENSIBLE Y
ESPECÍFICO RT-PCR
detecta todos los genogrupos Necesita partidores regionales por diversidad genética Indispensable para diagnóstico en brotes
★ PCR
recomenda da para diagnóstico rutinario Permite tipificación de genotipos (1–8) Mayor sensibilidad que EM
PCR
disponible Permite tipificación de serotipos Útil en investigació n Microscopia electrónica (ME) Sensibilidad intermedia 10⁶– 10⁷ partículas/g para detección Patrón de "rueda de carreta" Técnicamente difícil Baja concentración de excreción Aspecto variable o sin patrón definido "Estrella de 5 puntas" a ME Dificultad diagnóstica por similitud con otros virus Patrón con "antenas" Sensibilidad limitada para 40/ Electroforesi s en gel de poliacrilamid a ★ Permite diferenciar grupos A–F (11 bandas de ARN) Útil en No aplicable No aplicable Requiere fragmentaci ón del genoma
MÉTODO
DIAGNÓSTIC
O
ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus/Sapovirus)
ASTROVIR
US
ADENOVIR
US
ENTÉRICO
epidemiología molecular Actualmente reemplazada por ELISA/PCR con enzimas de restricción antes de la electroforesi s Menos sensible que ELISA Hallazgos inespecíficos en heces Leucocitos fecales: AUSENTES ★ Sangre oculta: NEGATIVA Sustancias reductoras: POSITIVAS (intolerancia lactosa) Leucocitos fecales: AUSENTES ★ Sangre: AUSENTE Leucocitos fecales: AUSENTES ★ Sangre: AUSENTE Leucocitos fecales: AUSENTES o escasos Sangre: AUSENTE generalmen te Hallazgos en hemograma Leucocitosis leve- moderada posible No específica Leucocitosis leve posible Hipernatremia en deshidratación severa Generalme nte normal Puede haber leucocitosis moderada por duración del cuadro Criterio clínico- epidemiológi co diagnóstico Niño < 2 años, invierno, diarrea acuosa+vómito+fi ebre alta, sin sangre → Alta probabilidad clínica, confirmar con ELISA Brote comunitario/restaurante/cr ucero Vómito predominante, duración < 72h Adultos o niños mayores afectados → RT-PCR en brotes; ELISA en clínica Niño < 5 años, cuadro leve similar a rotavirus, sin diagnóstico confirmado → PCR o ELISA específico Lactante < 2 años con diarrea > 7 días sin diagnóstico bacteriano → ELISA para Adv 40/41; historia de síntomas respiratorio s concomitant es Principio diagnóstico general: La ausencia de leucocitos fecales y de sangre macroscópica en heces, junto con diarrea acuosa en el contexto de un síndrome compatible, es altamente
7. TRATAMIENTO EMPÍRICO Y ESPECÍFICO + PREVENCIÓN
El tratamiento empírico de la gastroenteritis viral se basa en la reposición de líquidos y electrólitos independientemente del agente causal. NO existe indicación de antibióticos en gastroenteritis viral. La única vacuna disponible en este grupo es la antirrotavirus. TRATAMIEN TO / PREVENCIÓ N
ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus)
ASTROVIRU
S
ADENOVIRUS
ENTÉRICO
Tratamiento específico antiviral
★ NO EXISTE
tratamiento antiviral específico Nitazoxanida: evidencia limitada en inmunocompro metidos No antibióticos
★ NO EXISTE
tratamiento antiviral específico Nitazoxanida: datos preliminares en inmunocomprometidos No antibióticos
★ NO
EXISTE
tratamiento antiviral específico Manejo de soporte No antibióticos
★ NO EXISTE
tratamiento antiviral específico Cidofovir: solo en inmunocompro metidos graves (uso compasivo) No antibióticos Tratamiento de soporte (FUNDAMEN TAL)
REHIDRATACI
ÓN ORAL
(TRO) →
Solución ~ mEq/L de Na⁺ (pérdida viral menor que cólera) Volúmenes pequeños y frecuentes (30– 50 mL c/2–3h) Evaluar hospitalización si vómito incoercible Hidratación IV: SSN o hidrosalino según estado hemodinámico No suspender lactancia materna
★ REHIDRATACIÓN
ORAL principalmente Volúmenes pequeños por vómito prominente Antiemético si vómito severo (metoclopramida/onda nsetrón): considerar contexto Reposición electrolítica oral
REHIDRATA
CIÓN ORAL
Cuadro habitualment e leve Alimentación temprana No suspender lactancia materna
REHIDRATACI
ÓN ORAL
sostenida por la duración Evaluar fórmula sin lactosa si diarrea > 4– 5 días con sustancias reductoras + Alimentación enteral temprana en volúmenes pequeños Monitorizar electrólitos por duración prolongada
TRATAMIEN
TO /
PREVENCIÓ
N
ROTAVIRUS
CALICIVIRUS
(Norovirus)
ASTROVIRU
S
ADENOVIRUS
ENTÉRICO
Manejo dietético Alimentación láctea fraccionada (30–50 mL c/2– 3h) Fórmula sin lactosa SOLO si diarrea > 4– 5 días con sustancias reductoras + NO suspender lactancia materna Dieta blanda progresiva Reintroducir alimentación precozmente Evitar alimentos grasos y lácteos temporalmente Alimentación precoz Dieta habitual tolerable ★ Fórmula sin lactosa más frecuentemente necesaria (diarrea prolongada) Monitorizar por mayor riesgo de malabsorción sostenida Vacunación (^) ★ ÚNICA VACUNA DISPONIBLE • Rotarix (monovalente G1P[8], GSK) • RotaTeq (pentavalente, Merck) Esquema oral en lactantes Eficacia >85– 98% en formas severas En investigación No disponible comercialmente Dificultad: alta diversidad antigénica No disponible No disponible para serotipos entéricos Medidas de higiene y prevención Lavado de manos riguroso Desinfección de superficies (cloro) Aislamiento de contacto en hospitales Saneamiento ambiental (necesario pero insuficiente solo) → REQUIERE VACUNA para Lavado de manos ★ No consumir mariscos bivalvos crudos ★ Cocción adecuada de alimentos ★ Hervir agua de fuente no certificada No consumir verduras crudas de suelo sin agua segura Aislamiento estricto en brotes (vómito genera aerosoles infecciosos) Lavado de manos Higiene ambiental en guarderías y hospitales Aislamiento de contacto en instituciones Lavado de manos Higiene en guarderías y salas pediátricas Precaución por vía respiratoria adicional (uso de mascarilla en contexto hospitalario)
CALICIVIRUS (NOROVIRUS): Principal causa de brotes de gastroenteritis aguda en adultos (cruceros, restaurantes, colegios). Vómito explosivo prominente. Duración muy corta (24–72h). Alta variabilidad antigénica impide inmunidad duradera y dificulta desarrollo de vacuna. RT-PCR es el método diagnóstico de elección en brotes. ASTROVIRUS: Cuadro más leve que rotavirus, similar en distribución etaria (niños < 5 años + ancianos). Diagnóstico subestimado por menor acceso a técnicas específicas. La inmunidad celular CD4+ cumple un rol fundamental en su control, a diferencia de los otros agentes. ADENOVIRUS ENTÉRICO: Único virus ADN del grupo. Diarrea de duración inusualmente prolongada (hasta 14 días) en lactantes < 2 años. Puede asociarse a síntomas respiratorios. Puede requerir fórmula sin lactosa por duración. No tiene estacionalidad definida. ELISA comercial para serotipos 40/41. Fuentes: Virología Clínica 1ª Edición (M. O'Ryan et al.) · Murray Microbiología Médica · Mayo Clinic (mayoclinic.org) · NIDDK NIH · Merck Manual Professional · Revista Médica Clínica Las Condes (Lucero, 2014) · PMC NCBI 7157472
