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Asma
Asma: Resumen: Es: Una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas, que da lugar a una broncoconstricción reversible (parcial o completamente) que obstruye el flujo de aire, y que puede ser causada por una variedad de estímulos desencadenantes.
*Más que una enfermedad, se considera un síndrome heterogéneo con
diversos fenotipos y mecanismos diferentes, pero con manifestaciones
clínicas similares.
*Constituye un síndrome heterogéneo con múltiples variantes clínicas o
fenotipos.
Una enfermedad respiratoria que se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias y se manifiesta con síntomas respiratorios variables y limitación del flujo aéreo espiratorio. Caracterizado por: Ser proceso crónico, con episodios de exacerbación. Cursar con inflamación de la vía aérea, hiperrespuesta bronquial y obstrucción reversible del flujo aéreo. Tener variabilidad de síntomas, gravedad, alteración de la función pulmonar e inflamación bronquial.
*Concepto de variabilidad, que es la variación o fluctuación de los
síntomas y de la función pulmonar durante un período de tiempo, corto
(horas) o largo (semanas o meses).
*Es la fluctuación en la intensidad de los síntomas y la función respiratoria
a lo largo del tiempo.
Algunas de sus variantes son: Asma alérgica.
*Más común, con síntomas intermitentes en la infancia, provocada por
alérgenos, generalmente asociada a atopia (eczema, rinitis, etc) y
responde bien a glucocorticoides inhalados.
Asma no alérgica.
*Menos común que la anterior, por diferentes desencadenantes
(infecciones del tracto respiratorio, aire frío, ERGE, etc), no asociado a
atopias y responde mal a glucocorticoides inhalados.
Asma del adulto.
*Poco común, con síntomas apareciendo en adultez (por primera vez),
generalmente no alérgico y que no responde bien a glucocorticoides
inhalados.
Asma variante con tos. Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.
*Una enfermedad caracterizada por una combinación de asma bronquial,
rinosinusitis crónica con poliposis e hipersensibilidad a la aspirina u otros
inhibidores de la COX1.
Superposición entre asma y EPOC. Asma ocupacional.
*Asma inducida por alérgenos y/o irritantes específicos del lugar de
trabajo. Los síntomas suelen mejorar cuando el individuo no está en el
lugar de trabajo (afecta más a panaderos, agricultores y trabajadores de
granos).
*Causa un 25% del asma de inicio en edad adulta.
Etiología, Patogenia y Fisiopatología: Causada por: Confluencia de factores de riesgo genéticos heredados de los padres y de factores inductores (o medioambientales, que pueden ser causales o desencadenantes).
*Los factores inductores causales están implicados con el desarrollo
de asma, y los desencadenantes con la aparición de síntomas o
exacerbaciones.
La etiología no está del todo dilucidada (sigue siendo desconocida), más hay una cantidad de factores de riesgo.
*Ejemplos de dichos factores de riesgos son atopia, alergias,
predisposición genética y factores ambientales o socioeconómicos
que aumenten exposición a desencadenantes del asma.
Algunos factores causales son: Hipótesis de la higiene, atopias (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica), exposición a aeroalergenos (polen, ácaros, polvo, cucarachas, moho, humo de cigarrillo, polución, epitelios de mascotas, plumas, fluidos biológicos de animales, hongos, etc), parto prematuro, dieta del lactante, obesidad, madre fumadora, etc. Algunos factores desencadenantes son: Polución o contaminación ambiental, aeroalergenos, alimentos con sulfitos, fármacos (antibióticos, aspirina, betabloqueadores), infecciones respiratorias, moléculas de uso industrial (maderas, metales, enzimas), emociones intensas, etc.
*Los del asma alérgica (o asma extrínseca) son la atopia, los alérgenos
ambientales (polen, ácaros de polvo, animales domésticos, esporas de
moho, etc), alérgenos ocupacionales (ejemplo es polvo de harina), etc.
*Los del asma no alérgica (o asma intrínseca) son las infecciones del
tracto respiratorio (muy común en niños), aire frío, esfuerzo físico (risa,
Con características de que: Patogenia inflamatoria es compleja, no del todo establecida o dilucidada, y varía en parte según el fenotipo.
*Los fenotipos la clasifican según distintas respuestas inmunes y
patrones inflamatorios, lo cual tiene implicaciones en el manejo.
Que llevan a: Inflamación de las vías respiratorias, que se extiende en muchos casos desde las vías superiores (cavidad nasal) hasta las más distales (bronquiolos terminales).
*Principalmente de los bronquiolos terminales (revestidos
de músculo liso y sin el cartílago de las vías respiratorias más
grandes).
Epitelio bronquial denudado, infiltración de células inflamatorias, engrosamiento de membrana basal, fibrosis subepitelial, contracción hipertrofia e hiperplasia de musculatura lisa, proliferación y dilatación de vasos, hiperplasia de glándulas mucosas e hipersecreción de moco por aumento de células caliciformes (con tapones, cristales de Charcot Leyden y espirales de Curschmann).
Asma Tipo 2 Alta o Asma con Inflamación Tipo 2 Elevada Type 2 High Asthma): Eosinofílica Alérgica: Por proceso de sensibilización alérgica, en que la presentación del alérgeno por las DC induce activación de respuesta Th2, que secreta citoquinas IL4, IL5 e IL13.
*Está desencadenada por alérgenos como el polen, ácaros del
polvo, caspa de animales, mohos, ciertos alimentos y
cucarachas.
CItoquina IL5 promueve incremento de producción de eosinófilos, su reclutamiento y supervivencia. Citoquinas IL4 e IL13 estimulan linfocitos B de tejidos linfoides, para que se conviertan en células plasmáticas secretoras de IgE, que activa principalmente a mastocitos residentes de vías respiratorias, que liberan histamina, eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos), citoquinas y quimiocinas.
*Que son los responsables de respuesta alérgica inmediata y
broncoconstricción.
*Estimulan a linfocitos T efectores a promover respuestas
alérgicas tardías, con infiltración linfocitaria y eosinofílica
persistente e hiperrespuesta bronquial.
IL4, IL5 e IL13 actúan sobre células epiteliales y musculares lisas, aumentando secreción glandular, fenómenos de remodelación e hiperrespuesta bronquial. Eosinofílica No Alérgica: Por activación inmune de epitelio por toxinas, contaminantes o virus respiratorios, con liberación por este de alarminas IL33 e IL25, TSLP, que activan células linfoides innatas de tipo 2 ILC 2 , que segregan IL4, IL5 e IL13, que inician y mantienen la respuesta T2.
* Desencadenada por inhalación de toxinas, contaminación,
virus, bacterias, etc.
Asma Tipo 2 Baja o Asma con Inflamación Tipo 2 Baja Type 2 Low Asthma): Neutrofílica: Por inhalación de gases contaminantes (humo de tabaco o patógenos respiratorios), con activación de respuesta tipo Th17, que libera citoquinas IL17 e IL8, reclutando muchos neutrófilos (que por mecanismos microbicidas puede generar daño a matriz). Hiperrespuesta o Hiperreactividad Bronquial: Que es: Reacción de broncoconstricción exagerada ante estímulos inocuos para las personas sanas (sin asma).
*Ejemplos son: hiperventilación, ejercicio, aire frío, irritantes
químicos, alérgenos en personas sensibilizadas,
broncoconstrictores, etc.
Relacionado con: Inflamación y reparación bronquial.
Síntomas: Son: Disnea , que puede ser solo con el ejercicio o no. Sibilantes , frecuentemente asociadas a disnea. Tos , que suele ser poca y no productiva (tos seca persistente).
*Más frecuente en niños en los que tiene mayor predominio
nocturno.
*Empeora en la noche, con el ejercicio o con exposición a
desencadenantes o irritantes (frío, alérgenos, humo, etc).
*A veces es único síntoma en asmáticos leves.
Opresión torácica , que dificulta realizar inspiración y espiración. Expectoración densa con secreciones bronquiales, que en casos extremos constituyen auténticos tapones de moco, poco frecuente. Obstrucción nasal , junto a otros síntomas nasales (rinorrea, estornudos, hiposmia).
*Más que todo por rinitis alérgica, que es común que se asocia a
asma (en el 80% de casos).
Exploración Física: Suele: Ser normal en pacientes con asma.
*Y e sposible que no se presenten los siguientes hallazgos
característicos entre episodios de exacerbación.
Puede haber: Obstrucción nasal en rinoscopia anterior o eczema.
*Hallazgos de las comorbilidades comunes (rinitis alérgica y
dermatitis atópica).
Hiperresonancia en la percusión pulmonar. Sibilancias, en la auscultación torácica.
*Su ausencia no descarta diagnóstico.
Fase espiratoria prolongada, en la auscultación. Signos de exacerbación asmática. Diagnóstico:
Se basa en: Sospecha clínica, espirometría con prueba broncodilatadora, mejoría con tratamiento y otras pruebas complementarias en caso de pruebas inconclusas (ver algoritmo).
*Se confirma en individuos con síntomas de asma, con variabilidad y
que demuestran limitación variable en pruebas de función pulmonar.
*Aparte hay más pruebas adicionales para identificar
desencadenantes y comorbilidades.
Recoger información importante de: Antecedentes familiares de asma o alergia. Profesión actual y previas. Ocupaciones o entretenimientos habituales. Tabaquismo actual o previo. Alergias o intolerancias a fármacos.
*Particularmente al ácido acetilsalicílico y sus derivados, los
antiinflamatorios no esteroideos.
Síntomas asmáticos. *Algoritmo diagnóstico según la Guía Española para el Manejo del Asma GEMA, con rama de la rama de la izquierda muestra las exploraciones que se deben realizar cuando los valores espirométricos estaban en el margen de referencia y la prueba broncodilatadora resultó negativa; y la rama de la derecha, cuando la espirometría mostró un patrón obstructivo que no revirtió en la prueba broncodilatadora.
Hacerlas teniendo en cuenta que: Las principales alteraciones funcionales del asma son la obstrucción del flujo aéreo, la reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. La espirometría es la prueba de elección para el diagnóstico de asma. Función Pulmonar: Relación FEV1/FVC.
*Es positiva cuando relación FEV1/FVC es 0,7.
*El descenso del FEV1 establece gravedad de obstrucción, e
incrementa más riesgo de exacerbaciones.
Prueba broncodilatadora espirométrica.
*Es positiva cuando el FEV1 incrementa 12% del valor basal y si es
200 mL (si es muy alta posee un alto valor predictivo y conlleva
mayor riesgo). En niños no es necesario que sea 12%.
*Podría considerarse positivo también si se incrementan
considerablemente el FEV1 o PEF, tras 2 semanas de tratamiento
con glucocorticoides orales.
*Los anteriores son resultados que evidencian reversibilidad de
obstrucción.
Prueba de provocación bronquial inespecífica.
*Es positiva cuando el FEV1 desciende el 20% 15% si es manitol).
*Con agentes broncoconstrictores directos (metacolina, histamina,
etc) o indirectos (adenosina, manitol, solución salina hipertónica).
Para evidenciar hiperrespuesta bronquial caracerística.
Variabilidad de los flujos espirométricos.
*Positiva si el registro diario doméstico del PEF por 2 semanas varía
Flujo Espiratorio Máximo PEF.
*Indicado si espirometría es normal o no esta disponible (positivo si
variabilidad diaria diurna es 10% en un promedio de 2 semanas, o
si es 20% después de 4 semanas de glucocorticoides inhalados o
mientras sintomático).
Oscilometría. Medición no Invasiva de la Inflamación:
Eosinófilos en sangre.
*Es útil para identificar fenotipo Th2 eosinofílico y a pacientes con
asma grave no controlada candidatos a recibir fármacos biológicos.
*Su elevación en sangre no es diagnóstica de asma ni de alergia.
Recuento de células inflamatorias en el esputo inducido.
*Recuento de eosinófilos 3% es indicativo de fenotipo T
eosinofílico, y de neutrófilos 65%, de fenotipo no T2 neutrofílico.
*Es la prueba de referencia para establecer el fenotipo inflamatorio
bronquial de forma no invasiva.
Fracción exhalada de óxido nítrico FENO.
*Estará aumentada 40 ppb) en la inflamación bronquial del
fenotipo de asma T2.
Imagen: Tomografía de tórax.
*Puede mostrar bronquiectasias, impactación bronquial, tapones
mucosos, engrosamiento bronquial y bronquiolar difuso,
atrapamiento aéreo.
*La de cráneo puede objetivas ocupación sinusal por hipertrofia de
mucosa y poliposis nasal.
*No se recomiendan rutinariamente (útil para descartar
diagnósticos diferenciales).
Alergia: Prueba intraepidérmica o prick test.
*Es uno de los métodos de elección por su elevada sensibilidad,
bajo coste y valoración inmediata, por lo que acostumbra a formar
parte de las exploraciones de rutina en la evaluación general inicial
del paciente con sospecha clínica de asma (se deben tener en
cuenta causas de falsos positivos y negativos).
IgE total en sangre.
*Pueden estar elevados en el fenotipo de asma T2 (tabaquismo
puede ocasionar elevación).
IgE específica de aeroalergenos en sangre. Provocación bronquial específica (con aeroalergenos).
*No proporcionan el diagnóstico de asma, sólo el de la
sensibilización a determinados aeroalérgenos.
Diagnósticos Diferenciales:
Tratamiento farmacológico puede ser: De mantenimiento o de rescate.
*Pues fármacos pertenecen a dos grandes grupos, los controladores o
de mantenimiento (que se administran de forma continua durante
periodos prolongados de tiempo) y los de alivio o rescate (para tratar
de forma rápida o prevenir la broncoconstricción), que en general se
corresponden con los tratamientos arriba mencionados.
Requiere también: Evitar desencadenantes reduciendo la exposición a ellos. Controlar comorbilidades (como la rinosinusitis).
*Importantes para lograr el control sintomático y minimizar el riesgo de
exacerbaciones.
Reducir riesgo de exacerbaciones inducidas por infecciones.
*Tratamiento temprano y con vacunas.
*Ver terapia ayudante, en amboss, para ampliar recomendaciones.
Clasificación de la Gravedad:
Clasificación de la gravedad: Refleja intensidad de anomalías fisiopatológicas y grado de respuesta a tratamiento.
*Se establece tras tratamiento apropiado.
*Para evaluar gravedad y determinar tratamiento más adecuado.
Se basa en la frecuencia de los síntomas, intensidad de los síntomas, limitación de actividades y la función pulmonar. Determinada por la cantidad de tratamiento requerido para controlar la enfermedad. Puede variar a lo largo del tiempo.
*Por lo que se evalúa periódicamente.
Con los siguientes niveles: Intermitente (escalón 1. Persistente leve (escalón 2. Persistente moderada (escalón 3 y 4. Persistente grave (escalón 5 y 6.
*Mayoría tienen asma intermitente y persistente leve, que por
escasez de síntomas con que cursan requieren correcta valoración
clínica y funcional del paciente.
**Clasificación del Control: Clasificación del asma según la gravedad o la severidad. Niveles de control del asma en función de la frecuencia de síntomas respiratorios, necesidad de mediación de alivio (rescate), función pulmonar y presencia de exacerbaciones previas y cuestionarios validados de síntomas.
Tratamiento de mantenimiento: Cuyo objetivo principal es lograr y mantener control lo antes posible, además de prevenir exacerbaciones y obstrucción crónica. Que: Se distribuye en escalones progresivos crecientes en intensidad. Con característica de que: Es una escalera en la que se sube en intensidad del tratamiento si el paciente no alcanzó el control, pero que también se desciende, si aquel se mantuvo durante un tiempo razonable (entre 3 y 6 meses). Agravantes y Comorbilidades: Que: Son enfermedades y procesos que pueden coincidir con la enfermedad de asma, y si no se han identificado y tratado pueden contribuir a su mal control. Ejemplos son: Rinitis, sinusitis, poliposis nasal (la tienen 50% de pacientes con asma grave no controlada), dermatitis, eccema atópico, esofagitis eosinofílica, cardiopatía isquémica eosinofílica, etc.
*Son las que destacan ya que más que comorbilidades, son en
realidad manifestaciones de la misma enfermedad asmática, pero
en otros órganos, pues comparten su patogenia inflamatoria.
Obesidad (peor respuesta a antiinflamatorios), tabaquismo (favorece fenotipo no T neutrofílico), reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño, disnea funcional, obstrucción laríngea inducible, etc. Fármacos Controladores y de Alivio o Rescate: Con las siguientes recomendaciones: Prescribir según la gravedad y la respuesta previa al tratamiento. *Escalones de tratamiento de mantenimiento del asma, con los fármacos y acciones terapéuticas recomendadas en cada uno de ellos (de Guía Española para el Manejo del Asma o GEMA.
Controladores: Glucocorticoides (budesonida, beclometasona, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, mometasona y ciclesonida).
*Los de elección del tratamiento antiinflamatorio del asma (la vía
inhalada es la de elección) y los que se utilizan en tratamiento de
mantenimiento (budesonida, beclometasona, propionato de
fluticasona, furoato de fluticasona, mometasona y ciclesonida).
Agonistas β2 adrenérgicos de acción larga LABA.
*Se dispone de los de inicio lento, salmeterol, y de inicio rápido,
formoterol, indacaterol y vilanterol.
Antimuscarínicos de acción larga LAMA.
*Se dispone de el tiotropio y el glicopirronio.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos ARLT.
*Se dispone de montelukast y el zafirlukast.
Anticuerpos monoclonales.
*Para el asma grave no controlada (omalizumab, mepolizumab,
reslizumab, benralizumab, dupilumab, tezepelumab).
De alivio o rescate: Agonistas β2 adrenérgicos de corta duración SABA.
*Son el tratamiento de elección de la exacerbación asmática
(salbutamol, terbutalina, etc).
Antimuscarínicos de acción corta SAMA. Otros son sulfato de magnesio y teofilinas. Otros son: Inmunoterapia específica con alérgenos.
*En asma alérgica no grave desencadenada por un solo alérgeno y
con fracaso parcial de las medidas terapéuticas convencionales o
con la finalidad de reducir la necesidad de tratamiento
farmacológico.
*Mecanismos de acción de los medicamentos para el asma.
