DE PRÁCTICA CLÍNICA
guía
GPC01/2003
Guía de práctica
clínica para la
atención al paciente
con esquizofrenia
Versión extensa
guía
Barcelona, novIembre de 2003
Agència d’Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques
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Guía Práctica: Cuidado Pacientes Esquizofrenia - Recomendaciones Atención y Rehabilitación, Apuntes de Psicología
Esta guía de práctica clínica (gpc) ofrece recomendaciones para el cuidado de pacientes con esquizofrenia en servicios de salud mental de uso público. Aborda diagnósticos, terapéuticas y rehabilitaciones, apoyando al profesional en la toma de decisiones y mejorando la adecuación del tratamiento al paciente. La gpc se actualizó y amplió mediante búsquedas específicas en medline, the cochrane library y i psychinfo, con énfasis en intervenciones psicosociales para la atención a pacientes con esquizofrenia.
Tipo: Apuntes
2013/2014
1 / 112
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DE PRÁCTICA CLÍNICA
guía
GPC01/
Guía de práctica
clínica para la
atención al paciente
con esquizofrenia
Versión extensa
guía
Barcelona, novIembre de 2003
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
guíaguía
DE PRÁCTICA CLÍNICA
GPC01/
Guía de práctica
clínica para la
atención al paciente
con esquizofrenia
Versión extensa
Maite San Emeterio
Marta Aymerich
Gustavo Faus
Imma Guillamón
Josep M Illa
Lluís Lalucat
Carles Martínez
Ignasi Sánchez
Mercè Teixidó
Barcelona, noviembre de 2003
Estudio financiado parcialmente por el Fondo de Investigación Sanitaria (número de expediente 01/10077)
ÍNDICE
- INTRODUCCIÓN...........................................................................................................
- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA. GRADOS DE RECOMENDACIONES
- DESARROLLO DEL PROCESO DE REALIZACIÓN DE LA GUÍA
- CONSIDERACIONES GENERALES
- 4.1. DEFINICIÓN................................................................................................................
- 4.2. HISTORIA NATURAL Y CURSO ..........................................................................................
- 4.3. EPIDEMIOLOGÍA ...........................................................................................................
- LÍNEAS GENERALES DEL MANEJO DE LA ESQUIZOFRENIA
- 5.1. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN...........................................................................................
- 5.2. MANEJO PSIQUIÁTRICO ..................................................................................................
- 5.3. DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO............................................................................
- TIPOS Y ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN.....................................................................
- 6.1. INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA.......................................................................................
- 6.1.1. Medicaciones antipsicóticas .................................................................................
- 6.1.2. Otras medicaciones coadyuvantes .......................................................................
- 6.2.TERAPIA ELECTROCONVULSIVA ..........................................................................................
- 6.3. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES .....................................................................................
- 6.3.1. Psicoterapia individual.........................................................................................
- 6.3.2. Psicoterapia grupal .............................................................................................
- 6.3.3. Intervención familiar...........................................................................................
- 6.3.4. Rehabilitación psicosocial ....................................................................................
- 6.4. MODALIDADES DE ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO INTENSIVO EN LA COMUNIDAD ................................
- ESPECIALES 7. TRATAMIENTO SEGÚN MOMENTOS DE LA ENFERMEDAD Y SITUACIONES
- 7.1. ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.................................................................
- 7.2. PRIMEROS EPISODIOS....................................................................................................
- 7.3. FASE AGUDA (O CRISIS) .................................................................................................
- 7.4. FASE DE ESTABILIZACIÓN (O POSTCRISIS)...........................................................................
- 7.5. FASE ESTABLE (O DE MANTENIMIENTO) ..............................................................................
- DEPRESIVOS, PACIENTES SIN HOGAR) ....................................................................................... 7.6. SITUACIONES ESPECIALES (TRASTORNOS POR SUSTANCIAS, SUICIDIO, VIOLENCIA, SÍNTOMAS
- PROGRAMAS Y SERVICIOS. 8. RED ASISTENCIAL PARA LA ATENCIÓN A LA ESQUIZOFRENIA. DISPOSITIVOS,
- BIBLIOGRAFÍA
- ANEXO 1. EQUIPO DE DESARROLLO DE LA GPC
ANEXO 2. COMPARACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LAS GPC Y
RECOMENDACIONES SOBRE ESQUIZOFRENIA SEGÚN EL CUESTIONARIO AGREE 102
ANEXO 3. REVISORES EXTERNOS DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ................... 107
ANEXO 4. CUESTIONARIO DE REVISIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Y
RESUMEN DE LAS REVISIONES EXTERNAS EFECTUADAS......................................... 108
ANEXO 5. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA PRUEBA PILOTO DE LA GPC .... 110
Por todas estas razones, pretendemos ofrecer una guía que cumpla tanto con las exigencias técnicas y de rigor metodológico en lo concerniente a la revisión sistemática y elaboración de las recomendaciones como una consideración de las condiciones de aplicabilidad propias de nuestro entorno asistencial, particularmente por lo que se refiere a la red de salud mental de utilización pública.
2. NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA. GRADOS DE RECOMENDACIONES
Las definiciones de los niveles de evidencia científica (Tabla 1) utilizadas en esta GPC son las de la US Agency for Health Care Policy and Research (ahora, US Agency for Healthcare Research and Quality )^2 y la clasificación de las recomendaciones son las que la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) propuso a partir de los anteriores niveles (Tabla 2).^3
Tabla 1. Niveles de evidencia científica
Nivel Tipo de evidencia científica
Ia La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados Ib La evidencia científica procede al menos de un ensayo clínico aleatorizado IIa La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo controlado bien diseñado sin aleatorizar IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental bien diseñado III La evidencia científica procede de estudios observacionales bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio
Tabla 2. Grados de las recomendaciones
Grado Recomendación
A
(Niveles de EC Ia, Ib)
Requiere al menos un ensayo clínico aleatorizado como parte de un conjunto de evidencia científica globalmente de buena calidad y consistencia con relación a la recomendación específica
B
(Niveles de EC IIa, IIb, III)
Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctos que no se an ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema de la recomendación. Incluye estudios que no cumplan los criterios ni de A ni de C C (Nivel de EC IV)
Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad EC: evidencia científica
( psychosocial , socioenvironmental therapy , psychotherapy , cognitive therapy , therapeutic community , outpatient clinic, community mental health services, ambulatory care facilities, care management, assertive community treatment ). Se seleccionaron revisiones sistemáticas, los estudios con un diseño de ensayo clínico aleatorizado, o aquellos estudios donde, como mínimo, se incorporara un grupo a comparar. Se excluyeron las revisiones no sistemáticas, los estudios con diseños de series de casos sin un grupo a comparar, o sin comparación antes y después, las descripciones de casos, los resúmenes y las comunicaciones a congresos.
- Determinación de los formatos de presentación según los usuarios de la GPC
En una de las primeras reuniones del grupo de trabajo, se decidieron los formatos de presentación siguientes (que se llevaron a cabo en 2 fases):
Primera fase (con financiación parcial del Instituto de Salud Carlos III )
La GPC extensa. Documento base y que surge de la tarea del grupo de trabajo aplicando la metodología que se ha comentado en el punto anterior.
Segunda fase (con financiación de la AATRM)
- Una versión reducida. Resumen que, a partir de la versión extensa, contenga los algoritmos de actuación clínica y sea fácilmente manejable.
- La GPC en versión electrónica disponible en Internet (www.aatrm.net).
- Publicaciones científicas. Se llevará a cabo un artículo en una revista española en cuanto se hayan elaborado todos los formatos anteriores.
- Revisión externa
La revisión externa la realizaron tanto psiquiatras como psicólogos, médicos generalistas, enfermeros, epidemiólogos y representantes de fundaciones para la esquizofrenia (ver Anexo 3). Todos los revisores recibieron un cuestionario de evaluación. En el Anexo 4 se muestra el formulario utilizado y un resumen de las respuestas obtenidas.
Finalmente, los cambios sugeridos por los revisores fueron discutidos en el grupo de trabajo para la posterior modificación, siguiendo el método de revisión externa de los estudios PORT. Esto es, las recomendaciones fueron modificadas sólo si estaban apoyadas por literatura científica; es decir, no se consideró razón suficiente para modificar una recomendación.^13
- Realización de la prueba piloto
En la realización de la prueba piloto participaron 22 profesionales de diferentes disciplinas (psicólogos, psiquiatras, enfermeras y trabajadores sociales) y en diferentes centros de salud mental comunitarios, hospitales de día y servicios de psiquiatría de hospitales generales. Para probar la GPC elaborada, se les envió el documento con un cuestionario de evaluación (ver Anexo 5) y una carta explicativa del proceso a seguir para analizar tanto el formato de presentación como la factibilidad de aplicación y aceptación de las recomendaciones. Se les solicitó utilizar la GPC en su práctica
clínica durante un período de dos semanas y realizar después su evaluación. Las sugerencias recogidas se incorporarán en el formato de los algoritmos, y en un nuevo diseño del tríptico, alcanzando el principal objetivo: mejorar la presentación de la GPC antes de su edición y publicación.
- Planificación para la actualización y revisión de la GPC
Una vez publicada la GPC, el Forum SM y la AATRM se ocuparán de que al cabo de 2 años se realice una revisión de la GPC mediante una nueva búsqueda bibliográfica por si es necesario actualizarla o modificarla.
- Diseminación de la GPC
Se llevará a cabo por correo dirigido a los profesionales interesados, actos públicos de presentación de la GPC y comunicaciones a congresos. Será necesario ponerse en contacto con los servicios de salud mental españoles y con las sociedades científicas.
- Determinación de los indicadores de implementación de la GPC
Los objetivos a alcanzar con la implementación de la GPC son los siguientes:
- Ofrecer un abordaje múltiple para la atención al paciente con esquizofrenia que incluya tratamiento farmacológico; psicoterapia individual, grupal y familiar; y rehabilitación.
- Ofrecer una combinación adecuada idiosincrásica de los tratamientos de la esquizofrenia.
El indicador diseñado para medir su alcance es que al 100% de los pacientes con esquizofrenia atendidos se les haya ofrecido tratamiento farmacológico; psicoterapia individual, grupal y familiar; y rehabilitación.
Cuando se efectúe la diseminación de la GPC, se incluirá un pequeño cuestionario que informe de la disponibilidad de dispositivos, programas y servicios en cada centro. Un tiempo después se distribuirá de nuevo un cuestionario para volver a obtener información sobre la disponibilidad y, además, sobre la aplicación de las recomendaciones de la GPC.
límites claros y absolutos entre ellas. Estas fases forman la estructura para integrar los enfoques terapéuticos que se describen en esta GPC.
- Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan síntomas psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de sí mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los síntomas negativos pasan a ser también más intensos.
- Fase de estabilización (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de 6 meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).
- Fase estable (o de mantenimiento). Los síntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos, como tensión, ansiedad, depresión o insomnio. Cuando persisten los síntomas negativos (déficit) y/o positivos, como delirios, alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas no psicóticas (por ejemplo, circunstancialidad en vez de relajación, ilusiones en vez de alucinaciones, ideas sobrevaloradas en vez de delirios).
Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una recidiva, habitualmente se produce un período prodrómico en el que pueden haber síntomas disfóricos no psicóticos, formas atenuadas de síntomas positivos o conductas idiosincrásicas. Este período prodrómico dura generalmente entre varios días y unas semanas, pero en ocasiones puede persistir durante varios meses. La mayor parte de los estudios longitudinales de la esquizofrenia sugieren que su curso es variable; en algunos pacientes no se presentan nuevos episodios, en la mayoría se producen exacerbaciones y remisiones, y en una pequeña parte persiste un estado psicótico grave de forma crónica. Dadas las diferencias existentes en los criterios diagnósticos utilizados en los estudios que se han llevado a cabo, no es posible realizar un resumen exacto y completo de la evolución a largo plazo de la esquizofrenia. La remisión completa (es decir, el restablecimiento de la función previa a la aparición del trastorno) no es frecuente en esta enfermedad. De los pacientes que continúan estando afectados, algunos parecen mantener un curso relativamente estable, mientras que otros presentan un empeoramiento progresivo asociado a una discapacidad grave. En la fase inicial de la enfermedad, pueden predominar los síntomas negativos y manifestarse fundamentalmente en alteraciones prodrómicas. Posteriormente, aparecen los síntomas positivos. Dado que estos síntomas positivos responden especialmente bien al tratamiento, es característico que disminuyan; sin embargo, persisten los síntomas negativos. Se ha sugerido que los síntomas negativos pueden intensificarse en algunos individuos durante el curso de la enfermedad.
Como se desarrollará en el punto 7.2 sobre primeros episodios, el curso de la enfermedad puede variar según se instaure tratamiento de forma precoz y según la respuesta asistencial que reciba el paciente con esquizofrenia. Además, en relación con el tratamiento, la evolución de los avances científicos (desarrollo de nuevos fármacos, estudios genéticos, diseño de nuevos abordajes psicosociales, nuevos ámbitos de tratamiento, etc.) permite concebir expectativas respecto al futuro del tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y sus familias.
4.3. Epidemiología
La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable, pero los resultados de la mayor parte de los estudios establecen globalmente un promedio de una tasa ligeramente inferior a 1 caso por cada 100 habitantes.^17 El trastorno parece tener una distribución uniforme en todo el mundo, aunque pueden existir algunas bolsas de prevalencia elevada o baja.^7
En cuanto a la incidencia, el estudio de Primeros Episodios de Esquizofrenia en Cantabria reveló que existía una incidencia de esquizofrenia para la edad de riesgo 15-54 años de 1,9/10.000 habitantes por año, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los sexos.^18 La edad media de la primera aparición de la enfermedad es de 26 años, siendo significativamente más alta en las mujeres que en los hombres.
Dado que la esquizofrenia suele aparecer en una fase temprana de la vida y, a menudo, puede ser de carácter crónico, los costes que provoca el trastorno son considerables. En EE.UU., según la revisión de estudios llevada a cabo por la American Psychiatric Association , la esquizofrenia fue la causa de un 2,5% del total de gastos directos de asistencia sanitaria; es decir, de unos 16.000- 19.000 millones de dólares en 1990. Los costes indirectos motivados por factores como la pérdida de productividad y la carga familiar se estimaron en unos 46.000 millones de dólares. Además, las tasas de desempleo pueden alcanzar un 70-80% en los casos graves y se calcula que los pacientes esquizofrénicos constituyen un 10% de los que están en invalidez permanente.^7
previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia: fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperado de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
Criterio C. Duración : persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes con síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
Criterio D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a:
a. No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa, o
b. Si los episodios de la alteración anímica han aparecido durante la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración del periodo activo y del residual.
Criterio E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica : el trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, un medicamento, uso de una droga) o de una enfermedad médica.
Criterio F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
- Clasificación del curso longitudinal según el DSM-IV-TR: determinada por si la evolución es continua o episódica y por la presencia de síntomas psicóticos.
− Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados); hay que especificar si cursa con síntomas negativos acusados.
− Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.
− Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); hay que especificar si cursa con síntomas negativos acusados.
− Episodio único en remisión parcial; hay que especificar si cursa con síntomas negativos acusados.
− Episodio único en remisión total.
− Otro patrón o no especificado.
− Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa
- Subtipos de esquizofrenia según el DSM-IV-TR: se definen según los síntomas predominantes en el momento de la evaluación más reciente y pueden modificarse, por tanto, a lo largo del tiempo.
− Tipo paranoide, en el que la preocupación por los delirios o las alucinaciones auditivas es una característica prominente.
− Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado.
− Tipo catatónico, en el que lo más destacado son los síntomas motores característicos.
− Tipo indiferenciado, que es una categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se manifiesta de manera predominante.
− Tipo residual, en el que hay una ausencia de síntomas positivos pero existen signos persistentes de alteración (por ejemplo, síntomas negativos o síntomas positivos en una forma atenuada).
Aunque el pronóstico y las implicaciones terapéuticas de estos subtipos son variables, el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y el tipo paranoide el menos grave.^7
Criterios de clasificación de la esquizofrenia según la CIE-10^20
La CIE-10, como el DSM-IV-TR, plantea que no hay síntomas patognomónicos, pero sí que ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, que suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:
Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, estar en comunicación con seres de otros mundos).
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o permanentemente.
Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (éstos habitualmente conducen a retraimiento