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La causa de las hernias es en general multifactorial. Las posibles causas de son: Persistencia del conducto peritoneovaginal : Es la principal causa de hernias indirectas en infantes y niños, pero su presencia no indica necesariamente la existencia de una hernia indirecta Falla del mecanismo de cierre: Arco del menor y transverso. Cuando estos dos músculos se contraen, este borde se acerca al ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el oblicuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal profundo y la zona débil de la fascia transversalis, con una fuerza contraria a la presión intrabdominal. Cuando este mecanismo de cierre o telón del arco del menor y transverso no funciona se puede iniciar una hernia. Cuando la presión intrabdominal aumenta en forma pasiva, con los músculos de la pared relajados (embarazo, tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo, EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo cual hace que la fascia transversalis sea la única estructura encargada de evitar la herniación, en cuyo caso, las debilidades de la misma o la persistencia del conducto peritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o indirectas respectivamente. Integridad de la fascia transversalis: la causa primaria del desarrollo de las hernias sería de naturaleza biológica. Dentro de los factores biológicos se ha atribuido a la alteración en el metabolismo del tejido conectivo especial interés La capacidad de la fascia transversalis de soportar aumentos fisiológicos o patológicos de la presión intrabdominal depende del estado de las fibras de colágeno que la componen. El balance entre la síntesis y reabsorción de las fibras que forman el tejido conectivo es un fenómeno dinámico y continuo. Todos los factores que alteren el colágeno, pueden originar una hernia, como por ejemplo: Enfermedades del colágeno : (Marfan, EhlersDanlos, Hurler-Hunter, defectos congénitos de la producción de colágeno, antecedentes familiares) Tabaquismo : Ciertos metabolitos del tabaco alteran el sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la destrucción de fibras elásticas y de colágeno de la fascia transversalis. Stress y enfermedades sistémicas crónicas: aumentan la liberación de proteasas y elastasas de los leucocitos, produciendo un efecto similar al cigarrillo.
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos múltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyuvantes de hernias e intervienen por flaccidez de los tejidos o por aumento de la presión intrabdominal. Aspectos socioeconómicos: La hernioplastia inguinal tiene un impacto socioeconómico significativo, con costos directos e indirectos que en EE. UU. suman entre $2000 y $2500 por procedimiento, generando un gasto total de $2.5 billones anuales. Las recidivas representan entre el 10 y 15% de los casos, aumentando costos y disminuyendo resultados. Los centros especializados buscan técnicas menos dolorosas y efectivas, mientras que los hospitales generales deberían seguir sus principios. Las técnicas laparoscópicas han mostrado buenos resultados, pero no son las más económicas. Aunque se ha recomendado cirugía para todos los pacientes para prevenir complicaciones, la postura ha cambiado en años recientes, ya que el riesgo de atascamiento se estima entre 2%-6%. En pacientes mayores de 65 años, la cirugía se aconseja para mejorar la calidad de vida, aunque no afecta la expectativa de vida. Sin embargo, no hay estudios claros sobre su conveniencia en pacientes ancianos con morbilidades significativas. Las complicaciones a largo plazo, como dolores crónicos y problemas con prótesis, sugieren que una estrategia no quirúrgica podría ser mejor para algunos pacientes. Por ahora, se recomienda realizar cirugías seleccionando cuidadosamente a los pacientes y evaluando riesgos y beneficios. La región inguinocrural tiene forma triangular con tres bordes:
- Inferior: pliegue de la ingle.
- Superior: línea que va desde la espina iliaca anterosuperior (EIAS) hasta el borde externo del músculo recto anterior del abdomen.
- Interno: borde externo del músculo recto anterior del abdomen. En cuanto a su topografía, incluye varias capas y estructuras desde la superficie hasta la profundidad, destacando las más relevantes para la cirugía:
- Piel
- Tejido celular subcutáneo (TCS)
- Músculo oblicuo mayor
- Músculo oblicuo menor y cordón espermático
- Músculo transverso
- Fascia transversalis
- Tejido preperitoneal
- Peritoneo parietal
entrar en la vaina del recto anterior del abdomen, formando el límite interno del orificio profundo. En su origen, la arteria epigástrica proporciona tres ramas:
- Arteria funicular: Penetra en el cordón espermático.
- Arteria suprapúbica: Se dirige de forma transversal y se anastomosa con la rama del lado opuesto.
- Arteria anastomótica de la obturatriz : Se anastomosa con la arteria obturatriz, formando la Corona Mortis. (Imagen numero 3) Conducto inguinal: Es el trayecto parietal que ocupa el cordón espermático en la pared abdominal anterior, con una longitud de 6 a 8 cm, dirigiéndose de arriba abajo y de afuera hacia adentro. Presenta cuatro paredes y dos orificios:
- Pared anterior :Formada por la aponeurosis del oblicuo mayor.
- Pared posterior: Compuesta por la fascia transversalis, reforzada internamente por el ligamento de Henle y externamente por el ligamento de Hesselbach. La zona media es la más débil, ya que solo está formada por la fascia transversalis.
- Pared superior : Formada por el borde inferior de los músculos oblicuo menor y transverso, que juntos constituyen el tendón conjunto.
- Pared inferior :Representada por la arcada crural, que forma un canal con concavidad superior donde se apoya el cordón espermático. Orificios :
- Orificio inguinal superficial: Formado por los pilares del oblicuo mayor, ubicado justo dentro de la espina del pubis.
- Orificio inguinal profundo: Su lado externo está poco marcado por las inserciones de los músculos oblicuo menor y transverso, mientras que su lado interno tiene forma de repliegue semilunar formado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigástricos. Contenido del Conducto Inguinal: El principal contenido es el cordón espermático, que incluye:
- Conducto deferente.
- Arterias : Arteria deferencial, arteria espermática y arteria funicular.
- Paquetes venosos : El paquete venoso anterior desemboca en la vena epigástrica, mientras que el posterior desemboca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal izquierda del lado izquierdo.
- Linfáticos del testículo.
- Nervios autonómicos del testículo.
- Nervios abdominogenitales: Mayor (superior), menor (superior) y ramo genital del nervio genitocrural (inferior). Anillo Crural :Es un orificio que conecta la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa, presentando tres caras:
- Anterior : Cintilla iliopubiana de Thompson y arcada inguinal.
- Posteroexterna : Cintilla iliopectínea, un engrosamiento de la fascia ilíaca.
- Posterointerna : Ligamento de Cooper, engrosamiento del periostio de la cresta pectínea. Contenido del Anillo Crural : De dentro hacia fuera incluye:
- Ganglio de Cloquet.
- Vena femoral común.
- Arteria femoral.
- Nervio crural. El anillo crural es un área débil de la pared abdominal, ya que su parte interna está en comunicación con la cavidad abdominal, separada solo por la fascia transversalis. Esta debilidad es propensa a hernias crurales. Clínica y Diagnóstico El diagnóstico de una hernia se realiza principalmente a través del interrogatorio y el examen físico, siendo poco común la necesidad de métodos complementarios como ecografías o tomografías. A veces, las hernias pequeñas pueden no ser palpables, pero su crecimiento llevará a un nuevo examen. Un diagnóstico erróneo puede resultar serio, limitando actividades del paciente o incluso llevando a cirugías innecesarias. Interrogatorio :
- Dolor : El paciente puede referir dolor inguinal, a menudo relacionado con esfuerzos físicos y que puede aumentar con la actividad. Este dolor es común al inicio y puede irradiarse hacia el testículo o causar epigastralgia. En ancianos, a veces se presenta una masa inguinal sin dolor.
- Causas : El esfuerzo físico brusco puede desencadenar una hernia, pero no es necesariamente su causa principal. Examen físico:
- Se observa un bulto en la región inguinocrural, que puede aparecer espontáneamente o tras maniobras como la de Valsalva.
- Se debe examinar al paciente en pie y acostado. La maniobra bimanual permite palpar el orificio inguinal superficial y el saco herniario.
- Hernias Crurales : Son las menos frecuentes (5%) y se proyectan a través del anillo crural o femoral, constituyendo una entidad aparte con clínica y complicaciones similares a las inguinales. Clasificación de Gilbert : Se centra en el estado de la pared posterior del canal inguinal, la dilatación del orificio profundo, su competencia y la integridad de la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach.
- Tipos :
- 5 tipos en total : los primeros tres son grados de dilatación del orificio inguinal profundo (indirectos) y los dos últimos reflejan debilidad de la pared posterior (directos).
- En 1993, Rutkow y Robbins añadieron dos nuevas categorías (Tipo VI y Tipo VII), facilitando la comparación de defectos similares y su relación con las técnicas quirúrgicas empleadas. Clasificación práctica de las hernias inguinocrurales :
- Se divide inicialmente en hernias primarias o recurrentes.
- Luego se clasifica en laterales (hernia indirecta), mediales (hernia directa) y femorales.
- Recientemente, sociedades internacionales han trabajado en una nueva clasificación que considera el tamaño del defecto, diferenciándolo en defectos de 1, 2 o 3 cm. Clasificación Clínica de Hernias Inguinocrurales :
- Hernia simple : No presenta episodios agudos ni ha sido operada. Puede ser derecha, izquierda o bilateral.
- Hernia reductible : Su contenido puede reintroducirse fácilmente en la cavidad abdominal.
- Hernia irreductible : El contenido visceral no se puede reintroducir, ya sea por su gran volumen o por deslizamiento.
- Hernia coercible : Su contenido se reintroduce y permanece en la cavidad abdominal.
- Hernia incoercible : Aunque el contenido se reduce, no permanece en posición, común en hernias voluminosas con anillos dilatados.
- hernia deslizada : El meso de una víscera hueca forma parte del saco herniario, siendo relevante quirúrgicamente por el riesgo de lesión al abrir el saco.
- Hernia complicada : Incluye hernias atascadas y estranguladas.
- Hernia atascada : Obstrucción mecánica de la luz intestinal, urgente para cirugía.
- Hernia estrangulada : Obstrucción vascular del meso intestinal, con isquemia intestinal, requiriendo resección intestinal.
- Hernia recidivada : Hernias que han sido reparadas anteriormente y pueden clasificarse como 1°, 2°, 3° recidiva, sufriendo las mismas complicaciones que las hernias simples. La hernia por deslizamiento es poco común y presenta desafíos en su reparación, lo que genera confusión entre los cirujanos, quienes a menudo la tratan incorrectamente. Este término debe limitarse a las hernias en las que una víscera forma parte del saco herniario, siendo inseparable sin causar daño. Los órganos involucrados en el deslizamiento varían según el lado: generalmente, el sigma o colon descendente se encuentra en el lado izquierdo, mientras que el ciego o colon ascendente está en el derecho. La vejiga puede aparecer en ambos lados, especialmente en hernias voluminosas. En mujeres, además de estos órganos, pueden deslizarse la trompa de Falopio, el ligamento ancho y el ovario. La etiología de las hernias por deslizamiento involucra varios factores que deben coincidir para su desarrollo. (Imagen 9) La ubicación del colon y su cercanía a los orificios inguinales profundos contribuyen al desarrollo de hernias por deslizamiento, ya que estos órganos son parcialmente retroperitoneales y tienen adherencias laxas a la pared abdominal. La presión ejercida sobre estas vísceras puede hacer que se desplacen hacia abajo a través del anillo inguinal profundo, que se dilata con el tiempo, arrastrando el peritoneo parietal y facilitando el deslizamiento de las estructuras viscerales cercanas. Este proceso se ve agravado por una fuerza de tracción que aumenta a medida que la hernia crece. El diagnóstico es complicado, ya que los síntomas son similares a otras hernias voluminosas y parcialmente irreductibles. La obstrucción y estrangulación son raras debido a la dilatación del anillo inguinal. Por lo tanto, se debe sospechar de hernias por deslizamiento en casos de hernias voluminosas antiguas y parcialmente irreductibles, siendo el diagnóstico preciso generalmente intraoperatorio. El tratamiento se clasifica en tres grupos :
- Técnicas abiertas sin malla (Bassini, Shouldice, McVay, Desarda).
- Técnicas abiertas con malla (Lichtenstein onlay mesh, Plug mesh, PHS).
- Técnicas laparoscópicas (Ipom, Tap, Tepp).
dejando pasar la punta de una pinza hemos tatica. Usualmente son necesarios seis u ocho puntos. Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible, pero algunos utilizan material de reabsorción lenta. El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordón en su posición anatómica mediofunicular original. La técnica de Shouldice , también conocida como la técnica canadiense, fue desarrollada por Earle E. Shouldice y sus colegas entre 1950 y 1953 y se considera un equivalente moderno a la operación de Bassini. Esta técnica se compone de dos pasos principales: disección y reparación. Durante la disección, se llevan a cabo dos acciones clave : la resección del cremáster para exponer el orificio inguinal profundo y la apertura de la pared posterior desde la espina del pubis hasta el orificio profundo, creando colgajos superointerno e inferoexterno. Estos colgajos se utilizan para reparar la pared posterior mediante cuatro líneas continuas de sutura. El cierre de la pared posterior implica utilizar nylon 0 monofilamento o hilos de acero en la Clínica Shouldice. La primera línea de sutura comienza en la espina del pubis, sin incluir el periostio, y se anuda preservando un cabo corto para uso posterior. Esta sutura une las capas de fascia transversalis y se eleva hacia el orificio profundo, donde se ajusta el muñón del cremáster. La segunda línea de sutura desciende desde el orificio profundo hacia la espina del pubis, cubriendo la sutura anterior hasta anudarla al final. Esta técnica busca lograr un estrechamiento efectivo del orificio profundo y una posición más alta en comparación con otras técnicas. La técnica de Shouldice es un método quirúrgico utilizado para reparar hernias inguinales. En el primer surget de ida, se toma el borde superior de la fascia y se sutura a la arcada crural, cuidando de no estrechar el orificio inguinal externo y asegurándose de llegar a la espina del pubis. El segundo surget comienza con una nueva sutura medial al orificio profundo, uniendo la superficie del oblicuo menor con la arcada inguinal. Luego, en el segundo surget de vuelta, se conecta el oblicuo menor y el tendón conjunto con la arcada crural hasta llegar nuevamente a la espina del pubis. La cuarta línea de sutura se realiza ascendiendo desde el pubis hacia el orificio profundo en varias pasadas. Sin embargo, algunos cirujanos consideran esta sutura innecesaria y en el Hospital Italiano de Buenos Aires, donde se aplica esta técnica, no siempre se realiza.
Finalmente, en el tercer surget, se unen las hojas del oblicuo mayor comenzando en el orificio inguinal externo y cerrando la aponeurosis por encima del cordón. La técnica de Shouldice ha ganado popularidad debido a su efectividad, con recidivas que varían entre 1% y 6%, siendo el Hospital Italiano de Buenos Aires uno de los lugares que reporta una tasa del 2.3%. (imagen 17,18,19,20,21,22,23,24,25) Técnica de McVay (al ligamento de Cooper) La técnica de McVay es un método quirúrgico utilizado para reparar hernias inguinales (tanto directas como indirectas) y hernias crurales, mediante un abordaje anterior. Aunque es efectiva, requiere una disección más extensa y laboriosa que otras técnicas. El procedimiento comienza con la apertura de la fascia transversalis y la disección del ligamento de Cooper, que se extiende desde la espina del pubis hasta los vasos femorales. Se utilizan puntos de sutura separados con material no absorbible para fijar el arco del transverso al ligamento de Cooper. Es crucial evitar la compresión de la vena femoral durante la sutura. (imagen 26,27,28,29,30) TÉCNICA DE DESARDA se utiliza para la reparación de hernias inguinales y se basa en proporcionar un refuerzo dinámico a la pared posterior sin abrirla, a diferencia de técnicas anteriores como Bassini o McVay. El procedimiento comienza con la reducción de la hernia, seguido del refuerzo de la pared posterior. Se sutura la hoja medial del oblicuo mayor al ligamento inguinal desde el tubérculo del pubis hasta el anillo inguinal profundo utilizando un material irreabsorbible, cuidando la irrigación del cordón espermático. Luego, se realiza una incisión en esta hoja suturada y se separa una tira de aponeurosis que se sutura al oblicuo menor, creando un refuerzo detrás del cordón espermático. Finalmente, se lleva a cabo el cierre aponeurótico habitual. Estudios recientes han comparado la técnica de Desarda con la de Lichtenstein y no encontraron diferencias significativas en índices de recurrencia, dolor postoperatorio y complicaciones, aunque se necesitan más investigaciones a largo plazo para obtener conclusiones más precisas. imagen 31 y 32
