Guía de práctica clínica, Esquemas y mapas conceptuales de Enfermería Clínica

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Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento del

Aborto Espontáneo y Manejo

Inicial de Aborto Recurrente

DIRECTOR GENERAL

MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MÉNDEZ BUENO

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERÓN HERNÁNDEZ

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DÁVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN SALUD

DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VÍCTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS

O03 Aborto espontáneo

Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo,

Manejo Inicial de Aborto Recurrente

Autores: Guillermo Armando Kelly Ceja Gineco-obstetricia (^) IMSS/HGZ No 1 Tepic Jefe del Departamento de Ginecología y obstetricia

María de Lourdes Salas Gutiérrez Gineco-obstetricia IMSS/UMAE No 48 León Guanajuato. Servicio de Gineco-obstetricia Brenda Ríos Castillo Ginecología y obstetricia UMAE, HGO número 3 CMN “La Raza”

Médico no familiar, adscrito a la Unidad de Tococirugía

Enrique Yescas Gómez Gineco-obstetricia HGP 3A D.F. Servicio de Gineco-obstetricia Validación Interna: Ma. Antonia Basavilvazo Rodríguez Gineco-obstetricia IMSS/Unidad Médica de AltaEspecialidad, hospital de ginecología y obstetricia número 3 Centro Médico Nacional “La Raza”. IMSS

Servicio de Gineco-obstetricia

María Luisa Peralta Pedrero Médica Familiar IMSS/Coordinación de UMAEs, división excelencia clínica. Coordinador de ProgramasMédicos

Miguel Angel Ruvalvaba Ramirez Gineco-obstetricia IMSS/Unidad Médica de AltaEspecialidad, hospital de ginecología y obstetricia Centro Médico Nacional de Occidente.

Servicio de Gineco-obstetricia

Validación Externa: Rafael Gerardo Buitrón García Figueroa Gineco-obstetricia Academia Mexicana de Ginecología y Obstetricia

Índice

• 1. Clasificación
• 2. Preguntas a responder por esta Guía
• 3. Aspectos Generales
  • 3.1 Justificación
  • 3.2 Objetivo de esta Guía
  • 3.3 Definición
• 4. Evidencias y Recomendaciones.................................................................................
  • 4.1 Factores de riesgo para aborto espontáneo
  • 4.2 Diagnóstico del aborto espontáneo
  • 4.3 Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo
  • 4.4 Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo
  • 4.5 Manejo expectante del aborto espontáneo
  • 4.6 Implicaciones psicológicas maternas del aborto espontáneo
  • 4.7 Abortos recorrentes
  • 4.8 Critérios de referencia...........................................................................................
  • 4.9 Vigilancia y Seguimiento
  • 4.10 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda........
• Algoritmos
• 5 Definiciones Operativas.............................................................................................
• 6. Anexos
  • 6.1. Protocolo de búsqueda
  • 6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación
  • 6.3 Medicamentos
• 7. Bibliografía
• 8. Agradecimientos.........................................................................................................
• 9. Comité académico

Registro IMSS088-

Actualización Fecha de publicación: 24/11/2009. evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.^ Fecha de Actualización:^ abril 2010^ Esta guía será actualizada cuando exista

Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Guía

1. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de un aborto espontáneo en evolución, inevitable, completo o incompleto?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para aborto espontáneo?
3. Comparando el Legrado Uterino Instrumental, el AMEU y el tratamiento farmacológico para la evacuación uterina en caso de aborto espontáneo ¿cual es más efectiva y segura?
4. ¿Tiene indicación el cerclaje cervical en los casos de aborto tardío?
5. ¿Cuál es la conducta a seguir en caso de aborto recurrente?
6. ¿Se debe realizar tamiz para diabetes y enfermedad tiroidea en mujeres asintomáticas con aborto recurrente?
7. ¿Es segura y efectiva la prescripción de progesterona para prevenir el aborto recurrente?
8. ¿Existe evidencia que apoye la prescripción de gonadotropina criónica humana para prevenir el aborto recurrente?

3.2 Objetivo de esta Guía

La Guía de Practica Clínica para el tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica , el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica , de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-.

La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Médico de primer contacto: identificar el aborto espontáneo y determinar si se encuentra en evolución, inevitable, completo o incompleto mediante exploración física y con ultrasonografía cuando sea necesario. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoración y tratamiento. El gineco-obstetra: disminuir la realización en forma rutinaria del Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los casos de aborto espontáneo, incrementar la utilización de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el tratamiento farmacológico del aborto. Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en las pacientes con aborto recurrente antes de enviarlas a medicina reproductiva

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

3.3 Definición

Aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la vigésima semana, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso menor a 500 gramos. Pérdida Repetida de la gestación o aborto recurrente: Es la pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna.

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud

(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007

La miomatosis uterina se ha relacionado al aborto por las siguientes razones:

1. Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto.
2. Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas
3. Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto. Los miomas submucosos se asocian a pérdidas tempranas. Se ha observado que la perdida del embarazo se asocia en mayor porcentaje con el mayor número y tamaño de miomas (RM 2)

Se ha observado que cuando existe un aborto previo se incrementa la probabilidad de nuevo aborto (5%). La aneuploidia se asocia más a mayor edad materna que a recurrencia de aborto. La paciente joven con pérdida tardía tiene peor pronóstico obstétrico.

IIb

Brown S, 2008

Los anticuerpos antifosfolipidos y los anticuerpos anticardiolipinas están asociados a aborto principalmente recurrente, aunque no se ha determinado con exactitud la fisiopatología ni la edad gestacional más susceptible.

IIb Griebel CP, 2005

Las pacientes con aborto recurrente o anomalías anatómicas uterinas deben ser atendidas por gineco obstetricia. Las pacientes con aborto recurrente deberán contar con un ultrasonido pélvico como estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la presencia de miomas, alteraciones anatómicas uterinas, pólipos, ováricos y de endometrio

B

E

E

R

Existe evidencia de que la edad materna entre 25 y 40 años se relaciona con aborto (RM 2-3). Se sospecha que esto se debe a alteraciones cromosómicas, sin embargo, a pesar de ajustar por alteraciones genéticas la asociación persiste. Se ha reportado que en mujeres con cariotipo normal, cuando son mayores de 36 años muestran una incidencia de aborto de 10% y cuando son menores de 30 años 3%. Al parecer esto se debe a que a mayor edad son más frecuentes padecimientos como miomatosis uterina y anormalidades endocrinas. En estudios de cohorte se ha observado que existe una RM 1. cuando la edad paterna es mayor de 35 y 40 años. Asociación que persiste aun después de ajustar por edad materna.

IIb

Brown S, 2008

Evitar el embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna

B

Las anormalidades cromosómicas son responsables de 49% de los abortos espontáneos. La mayoría de estas anormalidades son eventos aleatorios, tales como errores en la gameto génesis materna o paterna, entrada de dos espermatozoides en un ovulo o no disyunciones.

IIb

Brown S, 2008

Informar a las pacientes que han sufrido un aborto que la causa mas probable son anormalidades cromosómicas durante la concepción por lo que no deben sentir culpa; que toda mujer tiene al menos 3% de probabilidad de presentar un aborto espontáneo.

B

E

E

R

R

A toda paciente obesa que este planeando un embarazo se le debe informar y aconsejar disminución de peso antes de embarazarse.

B

Existe evidencia de que los defectos en la fase lutea no son un factor de riesgo para aborto. Aunque aún no se genera suficiente evidencia para apoyar la asociación entre disfunción tiroidea y aborto; se ha observado que el tratamiento con tiroxina en mujeres eutiroideas pero con anticuerpos antitiroideos mejora los resultados del embarazo. Se realizó un estudio de asociación en el cual no se logró demostrar la relación del stress con el aborto. No se ha demostrado que la utilización de marihuana incremente el riesgo de aborto. La actividad sexual en embarazos normales no incrementa el riesgo de aborto.

IIb

Brown S, 2008

Las pacientes con disfunción tiroidea que se embarazan o planean hacerlo deben ser valoradas por ginecoobstetricia. Se debe informar a la mujer embarazada sin complicación que puede continuar con su actividad sexual.

B

4.2 Diagnóstico del aborto espontáneo

(Ver algoritmo 1)

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado En el reino unido cuentan con un servicio para evaluar el embarazo temprano en pacientes ambulatorias, lo cual ha reducido la hospitalización hasta en 40%. Estos sitios cuentan con quipo de ultrasonido vaginal y abdominal, pruebas de anticuerpos

IV

RCOG, 2006

E

E

R

R

anti D, determinación sérica de gonadotropinas coriónicas selectivas, y determinación de progesterona. El ultrasonido transvaginal para confirmar el diagnóstico de aborto completo tiene un valor predictivo de 98%. El ultrasonido transabdominal y transvaginal son complementarios y el personal que los realice debe estar capacitado para practicar ambos. El termino indeterminado ha llevado a varias confusiones por lo cual se recomienda utilizar las siguientes definiciones: a) Embarazo de localización no conocida o indeterminada: Cunado no se identifican signos de embarazo intra ni extrauterino o productos de la concepción retenidos en una mujer con una prueba inmunológica de embarazo positiva. b) Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco intrauterino (con diámetro promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto. O bien cuando el ultrasonido fetal indica longitud cefalocaudal menos de 6 mm sin actividad cardiaca. Para confirmar o refutar la viabilidad el estudio se debe repetir con un intervalo mínimo de una semana. Inclusive en manos expertas, mediante ultrasonido transvaginal del 8 a 31% puede no ser posible determinar en la primera consulta, si el embarazo es intrauterino o extrauterino. En los casos en que se reconoce que un embarazo es intrauterino, la viabilidad puede ser incierta en la primera consulta en 10% de los casos.

IV

RCOG, 2006

Las pacientes ambulatorias con sospecha de aborto espontáneo, en el primer contacto, deben tener acceso a la realización de uno o mas ultrasonidos transvaginales y

Buena Práctica

R

^

/R

bajos como 15.9 nmol/L. En presencia de embarazo de localización desconocida, una progesterona sérica al menos de 20 nmol/l predice una resolución espontánea del embarazo con una sensibilidad de 93% y especificidad de 94%. Los niveles por encima de 25 nmol/L La progesterona sérica puede ser útil cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localización desconocida. El ultrasonido trasvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas y progesterona pueden ser requeridas para establecer el diagnóstico definitivo.

B

Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la USG transvaginal refiere un útero vacío y el nivel de gonadotrofina criónica humana es mayor a 1 800 mlU/mL (1,800 IU/L)

I (Shekelle P) Empson M, 2005

AMCP, 2003

Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de USG transvaginal de útero vacío.

A(Shekelle P)

El diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la gestación se establece con: Anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, pólipos y procesos malignos) Embarazo ectópico Sangrado ideopático en un embarazo viable Infección de vagina o cervix Embarazo molar Aborto espontáneo Hemorragia subcoriónica Trauma vaginal

IV(Shekelle P)

Las mujeres con C trachomatis,

E

E

R

R

Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana en el tracto genital bajo, previo a tratamiento quirúrgico, incrementa el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica subsecuente; por lo cual es necesario hacer tamisaje para estas entidades y si es necesario dar tratamiento previo al tratamiento del aborto espontáneo.

IV

RCOG, 2006

Antes de practicar LUI se debe descartar infecciones genitals por C trachomatis, Neisseria gonorrhoea o vaginosis bacteriana y en caso necesario dar tratamiento.

C

4.3 Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo

(ver anexo 3, algoritmo 1 )

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El tratamiento médico tiene mayor éxito (70 a 96%) cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis altas de misoprostol 1 200 a 1400 μgr Aunque en algunos ensayos clínicos se ha reportado tasas de éxito mayores cuando se utiliza vía vaginal, también existen varios ensayos clínicos en que no se demuestra que la vía de administración influya en la tasa de éxito.

Ib RCOG, 2006

Sotiriadis A, 2004

Un ensayo aleatorizado no probó diferencias entre el tratamiento médico y quirúrgico en pacientes con aborto incompleto, muerte fetal temprana en gestaciones menores de 71 días o diámetro de saco menor de 24 mm. La aceptabilidad del método fue similar para ambos. Se reportó reducción en la infección pélvica clínica posterior a tratamiento médico (7.1% versus 13.2%, p <0.001)

Ib RCOG, 2006

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E

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