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GUÍA
(Sello de la DML - Asignada)
Código : Versión : 01 Fecha : 09 /0 7 / Páginas : Del 0 1 al 16
MÉDICO LEGAL PARA LA
DETERMINACIÓN DE SEÑAL
PERMANENTE Y DEFORMACIÓN DE
ROSTRO
Elaborado por: Comité de Expertos Fecha: 09 /0 7 / Firma:
Revisado por: Oficina de Control de Calidad IML Fecha: 08 /0 8 / Firma:
Aprobado por: Jefatura Nacional del IML (Pendiente) Fecha: Firma:
COPIA CONTROLADA Nº
ASIGNADA A:
INTRODUCCIÓN
El Código Penal Peruano, en el Artículo 121, considera como una lesión grave, a la desfiguración de manera grave y permanente de una persona.^1 En el Código Procesal Penal en su Artículo 243,^2 y en el Nuevo Código Procesal Penal en su Artículo 199,^3 señalan que: en caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro.
Por lo tanto, la presente Guía Médico Legal para la Determinación de Señal Permanente (o Huella indeleble) y Deformación de Rostro, representa un instrumento que incorpora lineamientos conceptuales y herramientas metodológicas para valorar el daño o detrimento en el rostro, ocasionado por lesiones recientes que producen Deformación del Rostro, o por secuelas (lesiones antiguas) que producen solo Señal Permanente o Señal Permanente con Deformación del Rostro. Esta evaluación debe realizarse y valorarse de manera objetiva, de tal forma que sirva de utilidad para contribuir con el Sistema de Administración de Justicia.
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Estandarizar la terminología y metodología del examen médico legal, en la determinación de Señal Permanente y/o Deformación del Rostro, a efectos de elaborar los informes periciales.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.2.1 Estandarizar la metodología de realización del examen médico legal por lesiones en rostro, en todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal, a fin de emitir el respectivo informe pericial. 1.2.2 Establecer la relación de causalidad entre la lesión, y sus consecuencias físicas (secuelas) como señal permanente y/o deformación del rostro. 1.2.3 Establecer los lineamientos generales y específicos a nivel nacional, para el profesional médico de otras instituciones en los procedimientos que deben
(^1) Código Penal. Decreto Legislativo. Artículo 121. (^2) Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 638. Artículo 243. (^3) Nuevo Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 957. Artículo 199: Examen de lesiones y de agresión sexual.
seguir para la evaluación médico legal a presuntas víctimas de señal permanente y/o deformación del rostro. 1.2.4 Esta guía, además de ser útil para la elaboración de informes periciales, servirá como material de evaluación, auditoria interna y capacitación.
2. ALCANCE
La presente guía es de aplicación obligatoria a nivel nacional, en todas las Divisiones del Instituto de Medicina Legal y, sirve de referencia para el personal médico de otras instituciones de salud que realicen peritajes médico legales sobre el tema, a solicitud de la autoridad competente.
3. DEFINICIONES
Para los fines de esta guía, los términos a utilizarse y sus definiciones son:
Amputación: Pérdida, separación o corte de una extremidad o parte del cuerpo (segmento corporal) mediante traumatismo o cirugía.
Armonía: Es la conveniente proporción y correspondencia de parte de una región o estructura anatómica del rostro con su similar del lado opuesto.
Cara: Parte anterior de la cabeza humana desde el principio de la frente hasta la punta de la barbilla^4.
Cicatriz: Secuela que queda en los tejidos orgánicos después del proceso de reparación de una herida.
Cicatrización: Proceso fisiológico, que posee el organismo para regenerar los tejidos lesionados.
Daño corporal: Consecuencia de la acción lesiva en una persona, que le acarrea la pérdida de salud.^5
Deformidad: Alteración de la forma natural y/o de la disposición armónica de las partes.
(Fotografías: antes y después de suceso de tránsito con quemaduras, sufridas por la mujer)
Deformación permanente de Rostro: Lesión permanente y visible a una distancia social, que produce pérdida del equilibrio estético del rostro.
(^4) Diccionario de la Real Academia Española. 22ª Edición. (^5) Hinojal Fonseca Rafael. Valoración Médica del Daño a la Persona. Editorial MAD, España, 2008.
4.1.1. El examen debe ser solicitado explícita y directamente por la autoridad competente (Juez o Fiscal).
4.1.2. La evaluación debe realizarse habiendo transcurrido como mínimo 90 días a partir de la fecha de producida la lesión o realizada la primera evaluación médica de lesiones. Se consideran 90 días, teniendo en cuenta el proceso natural de cicatrización de los tejidos en su primera fase, aunque lo recomendable para la evaluación según los cirujanos plásticos es de 6 meses como mínimo, salvo excepciones señaladas en punto 4.1.5.
4.1.3. En el caso de que el lesionado, haya sido sometido a tratamiento de reparación y/o corrección médico quirúrgico antes de la evaluación médico legal correspondiente; se recomienda solicitar la información médica necesaria (Historia Clínica ó Informe Médico de atención en original o copia fedateada legible), antes de emitir el pronunciamiento médico legal respectivo.
4.1.4. Es recomendable para la elaboración del Informe Pericial lo siguiente:
a. Que la primera evaluación de la lesión y las subsiguientes evaluaciones sean realizadas en la misma División Médico Legal y de ser posible por el/los mismo(s) perito(s). b. En caso de no poder cumplir con lo anteriormente señalado, se requerirá que, a la solicitud del examen se adjunte copia certificada (Institucional-IML) de examen (es) anterior (es), fotografías, informes médicos u otros de interés.
4.1.5. Excepciones.- En los casos de pérdida de sustancia y/o amputación traumática, de una o más áreas y/o estructuras anatómicas del rostro, pérdida de dos o más piezas dentarias que involucre incisivos y/o caninos; el médico puede determinar que la lesión descrita, constituye deformación de rostro, sin
necesidad de esperar los 90 días, a la que se refiere el punto 4.1.2.
4.1.6. La evaluación debe ser realizada bajo luz natural o luz artificial blanca (halógena), y a una distancia social de 60cm.
4.2.- Evaluación Médico Legal:
La evaluación médico legal consta de las siguientes etapas:
4.2.1 Anamnesis: Relacionada al hecho lesivo, consignar los siguientes datos:
a. Fecha de la agresión y relación con el agresor. b. Breve referencia de los hechos y agente causal. c. Tratamiento médico quirúrgico recibido: lugar, fecha, número de veces, tipo y profesional. d. Referencia de signos y síntomas funcionales actuales.
4.2.2 Examen Clínico Forense: Se realiza en dos momentos, primero una evaluación en reposo y después una evaluación dinámica:
4.2.2.1 Evaluación en Reposo: la cual se centra en la descripción de la lesión, en los planos frontal y lateral (derecho e izquierdo):
a. Ubicación topográfica y localización en relación a por lo menos dos puntos de referencia. b. Medidas: Ancho, Largo, y si corresponde, Altura o Profundidad. c. Morfología, bordes y superficie (Lineales, puntiformes, circulares, ovaladas, y/o irregulares, a colgajo; deprimidas, sobre elevadas, Hipertróficas, queloides, etc.). d. Color (Hipocrómica, Eucrómica, Hipercrómica). e. Sentido en relación a planos o ejes corporales, de ser posible.
Fotografías con lesiones cortantes suturadas
Fotografías con cicatrices
4.2.2.2 Evaluación Dinámica: la cual se centra en la búsqueda y puesta en evidencia de alteraciones de la mímica y/o de la función; que afecten la simetría y armonía del rostro, mediante la realización de gesticulaciones y/o pruebas Funcionales tales como:
a. Arrugar la frente “fruncir el seño”. b. Abrir y cerrar los párpados. c. Reír, sonreír, mostrar los dientes. d. Gesticulación nasal. e. Silbar, soplar, succionar. f. Pronunciar palabras. g. Gesticulación labial: Besar, arrugar los labios. h. Masticar. i. Lateralización y protrusión del maxilar inferior (mandíbula).
6. CRITERIOS DE REFERENCIA PARA LA DETERMINACIÓN MÉDICO LEGAL DE
SEÑAL PERMANENTE Y/O DEFORMACIÓN DE ROSTRO:
TABLA DE RESUMEN DE CRITERIOS DE DETERMINACION DE SEÑAL PERMANENTE Y/O DEFORMACIÓN DE ROSTRO
CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN MEDICO LEGAL DE SEÑAL PERMANENTE Y/O DEFORMACIÓN DE ROSTRO
PERMANENCIA VISIBILIDAD PÉRDIDA^ DEL EQUILIBRIO ESTETICO (AFEAMIENTO, FEALDAD)
Lesión o secuela no susceptible de modificación espontánea.
Visible a una distancia de 60cm.
Alteración de la Simetría.
Alteración de la Armonía.
Alteración de la Mímica o Función.
SEÑAL PERMANENTE NO VISIBLE A LA DISTANCIA SOCIAL
Si No No No No
SEÑAL PERMANENTE VISIBLE A LA DISTANCIA SOCIAL Si^ Si^ No^ No^ No
DEFORMACION DE ROSTRO Si Si Si Si Si
6.1 Criterios de señal permanente no visible a la distancia social:
Cicatriz ubicada en cualquier región del rostro, que no es visible a la distancia social.
6.2 Criterios de señal permanente visible a la distancia social:
Cicatriz ubicada en cualquier región del rostro, que es visible a la distancia social. Se incluyen especialmente las cicatrices que afecten nariz, labios (sin producir retracción peribucal) pabellón auricular (trago, antitrago y hélix) o que se encuentre situada transversalmente a surcos o prominencias naturales visibles como el mentón, surco nasogeniano, arcos supraciliares. Deberá tenerse especial cuidado en el examen de cicatrices típicamente viciosas (queloides, hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas).
6.3 Criterios de deformación de rostro:
La Deformación de rostro, está constituida por la presencia de los siguientes criterios :
a) Alteración del equilibrio estético (Afeamiento o fealdad): Alteración de la Simetría y Armonía del rostro con o sin alteración de la mímica y/o función. Alteración de la simetría : cicatriz y/o irregularidad anatómica que altera la simetría del rostro. Alteración de la armonía: cicatriz y/o irregularidad anatómica, que por su morfología y/o tamaño y/o situación transversal a surcos o prominencias naturales visibles genere afeamiento, fealdad y/o rechazo. Alteración de la mímica y/o de la función: cicatriz que produce retracción a nivel de orificios naturales y/o surcos y/o prominencias
naturales; parálisis facial parcial o total, unilateral o bilateral permanente. b) Visibilidad: A una distancia social de 60cm. c) Permanencia : Lesión no susceptible de modificación espontánea.
6.4 Criterios sobre la gravedad de la deformidad de rostro:
Es importante aclarar que la calificación de la gravedad de la desfiguración del rostro (expresada en el Código Penal), es atribución de la autoridad competente en base a su propio criterio estético, debido a que, para realizar esta determinación, además del criterio médico se involucra la apreciación, de otros aspectos de naturaleza subjetiva, tales como apreciaciones de la estética y la belleza, los mismos que puede variar de observador a observador.
Por lo que, desde nuestro punto de vista, y siguiendo un criterio estrictamente médico legal, podemos señalar deformación y no desfiguración, y que la deformidad puede ser: leve, moderada o grave. 6,7.
6.4.1 Deformación del Rostro: Leve
o Cicatriz visible a la distancia social, de hasta 1cm. de longitud y/o espesor, que produce alteración de la simetría y armonía, excluyéndose las cicatrices ubicadas en los orificios naturales peri orbitales, nasal y peri bucal, pabellones auriculares y las transversales al arco supraciliar. o Parálisis facial leve unilateral total o parcial.
6.4.2 Deformación de Rostro: Moderado
o Cicatriz visible a la distancia social, que produce alteración de la simetría y armonía, de 1 a 4cm. de longitud y/o espesor. o Cicatriz de hasta 1cm de longitud que se sitúe transversalmente a los orificios naturales peri orbitales, nasal y peri bucal, o prominencias naturales visibles como mentón, surco nasogeniano, surco nasolabial, arcos supraciliares. o Cicatrices típicamente viciosas, de hasta 4cm. de longitud y/o espesor (queloides, hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas) o Parálisis facial moderada unilateral total o parcial.
6.4.3 Deformación de Rostro: Grave
o Toda cicatriz visible a distancia social, mayor de 4 cm. de longitud y/o espesor, que produce alteración de la simetría, armonía y/o función. o Cicatriz mayor de 1cm de longitud que se sitúe transversalmente a los orificios naturales peri orbitales, nasal y peri bucal, o prominencias naturales visibles como mentón, surco nasogeniano, surco nasolabial, arcos supraciliares.
(^6) Cocchiarella L. Anderson GBJ. Guides to the evaluation of permanent impairment. 5th edition. Chicago: American Medical Association. 2001. 7 Development of Korean Academy of Medical Sciences Guideline on the Skin and Related System: Impairment Evaluation of Disfigurement in Skin and Appearance. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 2): S314- 22
F. Presenta pérdida de sustancia o amputación reciente o antigua, lo cual constituye deformación de rostro. G. Presenta lesiones dentarias que constituyen deformación de rostro.
8. PERENNIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS: El registro fotográfico debe realizarse realizando mínimamente las siguientes tomas: De frente, Perfil Derecho e Izquierdo, superior e inferior, en reposo y en gesticulación, con cámara analógica y/o digital, en la medida de lo posible bajo luz natural, a una distancia de 60cm, con escala numérica y leyenda donde se consigne la fecha de evaluación, y el número del informe pericial. 9. SOLICITUD DE EXÁMENES AUXILIARES: Luego de realizado el examen, y si el médico considera necesario contar con alguna evaluación complementaria para tener mejor evidencia científica médica que sustente el diagnóstico final, se podrá solicitar exámenes auxiliares y/o interconsultas a otras Especialidades médicas tales como: Odontología Forense, Cirugía de Cabeza y Cuello, Medicina Física y rehabilitación, Otorrinolaringología, Radiología, Neurología, u Otros. 10. OBSERVACIONES: Es importante describir también la existencia de otras lesiones anteriores o secuelas de interés médico legal, que no estén relacionados con el hecho motivo de denuncia, así como las concausas relacionadas a la lesión o secuela evaluada. 11. EL INFORME PERICIAL: Es el documento donde se registra todos los pasos de la evaluación médico legal realizada, y las conclusiones a las que se ha llegado. Las partes de dicho documento se encuentran establecidas en el Manual de valoración integral de lesiones. 12. ESTRUCTURA DE LOS MAPAS DE PROCESOS
Se establece el flujo del proceso, especificando en parte superior los actores dentro del proceso: (Pendiente a cargo de la OGC del IML)
14. ANEXOS
13.- CONTROL DE CAMBIOS
ITEM /
PÁRRAFO
DICE DEBE DECIR
Asistente Jefe Analista Asistente
- 1 Formatos Informatizados del Certificado Médico Legal
- 2 Modelos de Certificados Médico Legales
- 3 Jurisprudencia Nacional
- 4 Líneas de tensión apreciadas en la cara
- 5 Características de cicatrices excesivas
ANEXO 14.1 FORMATO INFORMATIZADO
I.- Generalidades:
Instituto de Medicina Legal Fecha y Hora División Médico Legal (De la atención)
Certificado Médico Legal Nº DR (Deformación de Rostro)
Dependencia solicitante: Oficio Nº
II.- Filiación:
Practicado a: Sexo: Documento de identidad: Edad:
III.- Anamnesis:
Información/antecedentes: Guarda relación con CML Nº ……….. (Relacionados al hecho lesivo, Data, Relato)
IV.- Examen para establecer deformación de rostro:
V.- Exámenes auxiliares: VI.- Apreciación médico legal VII.- Conclusiones:
A. No presenta lesión (antigua o reciente) que constituya Señal permanente ni deformación de rostro. B. La(s) lesión(es) descrita(s) en el Certificado Médico Legal anterior N° ……., de fecha….., no constituye(n) Señal permanente ni deformación de rostro. C. Presenta Señal permanente que no es visible a la distancia social, y que no constituye deformación de rostro. D. Presenta Señal permanente que es visible a la distancia social, y que no constituye deformación de rostro. E. La(s) lesión(es) descrita(s) constituye(n) deformación de rostro. F. Presenta pérdida de sustancia o amputación reciente o antigua, lo cual constituye deformación de rostro. G. Presenta lesiones dentarias que constituyen deformación de rostro. VIII.- Observaciones: IX.- Firmas: (Dos peritos y VºBº de la Dirección o Jefatura)
Nº 4 Se aprecia asimetría, pérdida de la armonía y alteración de la mímica facial permanente, visible a la distancia social, secuela de parálisis facial total unilateral severa, lo cual constituye deformación de rostro (grave) ver el nexo causal real.
Nº 5 Pérdida de fragmento de pabellón auricular izquierdo, lo cual
constituye deformación de rostro (grave)
Nº 6 Pérdida de gran parte del pabellón auricular izquierdo, lo cual
constituye deformación de rostro (grave)
Nº 7 Pérdida de segmento de hemilabio inferior derecho, lo cual
constituye deformación de rostro (grave)
Nº 8 Pérdida de sustancia extensa. , lo cual constituye deformación de
rostro (grave)
Nº 9 Fractura de Huesos Propios de la nariz con alteración de la
simetría, armonía y/o función; lo que constituye deformación de rostro (grave)
ANEXOS 14.
Líneas de tensión apreciadas en la cara, y que deben ser tomadas en cuenta al momento de realizar el examen de lesiones en rostro:
Tomado de: Kraisal C.J. The selection of aprópiate lines for elective surgical incisions. Plast. Reconstr. Surg. 8:1,
Wilhelmi. B.J. Blackwell. S.J. Phillips L.G. Langer’s lines to use or not use. Plast. Reconstr. Surg. 104(1), 208-214, 1999.
