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PRÁCTICA CLÍNICA III
Método clínico Es el método científico aplicado al trabajo con los pacientes, tiene como objetivo el estudio del proceso salud-enfermedad. Consiste en 5 etapas: ● Identificación del problema: El paciente sufre una alteración que le motiva a buscar al médico ● Búsqueda de información: Encontrar datos importantes para la resolución del problema. Se obtiene la información sistémica (anamnesis y examen físico). ● Formulación de la hipótesis: Diagnóstico presuntivo enmarca las acciones futuras que llevarán como paso final a la resolución del problema. ● Constatación del diagnóstico: Se programa una diversidad de pruebas diagnósticas. Excluye posibilidades diagnósticas. ● Exposición de resultados: “Diagnóstico definitivo” aprueba o rechaza la hipótesis por exámenes complementarios Pasos del método clínico: ● Interrogatorio ● Exploración Física ● Diagnóstico ● Terapéutica Expediente Clínico Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos para describir el estado de salud de un paciente. Es el único elemento o prueba válida para la evaluación objetiva de la labor médica y paramédica en relación a un sujeto determinado ● NOM- 004 : Historia clínica escrita. ● NOM- 024 : Historia clínica electrónica. ● Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados (LGPSPPSO): Protege los datos personales en posesión de cualquier responsable. Elementos y orden del expediente clínico ● Hoja frontal: Identificación del usuario, resumen de sus diagnósticos. ● Historia clínica: paciente que acude por segunda ocasión o que va a ser hospitalizado. ● Notas médicas ○ Nota inicial: Primera ocasión ○ Nota de revisión o evolución ○ Notas operatorias: preoperatoria, preanestésica, postoperatoria, postanestésica. ○ Nota de interconsulta ○ Nota de egreso por alta ○ Nota de egreso por defunción ○ Nota de egreso voluntario ● Resultado de laboratorio y gabinete ● Consentimiento informado ● Hoja de trabajo social, enfermería u otro personal. Tipos de expediente ● Manual: Es el expediente escrito a mano ● Electrónico: expediente electrónico La información deberá ser manejada con confidencialidad y discreción por todo el personal de salud. Relación médico-paciente Es la interacción del médico y el paciente con el objetivo de resolver un problema de salud ● Paternalista: El médico toma un papel casi paternal, con los valores de autoridad y protección ligados a este concepto. ● Informativo, científico o consumidor: Proporciona al px toda la información relevante y explica de forma que entienda el paciente y tome su decisión. ● Interpretativo: El objetivo es determinar los valores del paciente y lo que realmente desea en ese momento ayudándole a elegir, entre todas las intervenciones médicas disponibles, las que satisfagan sus valores ● Deliberado: El objetivo es ayudar al paciente a determinar y elegir, de entre los valores relacionados con su salud y que puedan desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son los mejores. Historia Clínica Documento privado y obligatorio. Se registran los datos biográficos y las condiciones de salud del paciente, ordenados de tal manera que tengan validez clínica, resultando ser un instrumento que utiliza el clínico en su metodología. Profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud.
Usos: ● Jurídico-legal: Es elemento de prueba en caso de elaboración de dictámenes en la legitimidad de la práctica médica. ● Asistenciales: Permite establecer el nivel de calidad asistencial presentada. ● Investigación: Ofrece elementos para los estudios documentales retrospectivos y es el registro del desarrollo metodológico que permite concretar la investigación clínica ● Administrativas: Tipo económico y gerencial respalda los procedimientos practicados, complicaciones y costos ● La atención médica : Ya que es el registro organizado del proceso salud-enfermedad del paciente que permite tomar las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación ● Enseñanza : Los datos clínicos y terapéuticos se constituyen como instrumento de apoyo para el proceso cognoscitivo del personal de salud Orden de abordaje y redacción Interrogatorio Tipos de interrogatorio ● Directo: Se le pregunta al paciente ● Indirecto: Se le pregunta al paciente y contesta un familiar a acompañante ● Mixto: Contesta el paciente y el acompañante **Orden de abordaje
- Ficha de Identificación (FI)** a. Sexo/ Genero b. Edad c. Ocupación habitual d. Lugar de residencia e. Grupo étnico **2. Padecimiento actual (PA)
- Interrogatorio por sistemas
- Síntomas Generales
- Antecedentes Heredo Familiares (AHF)** a. Padecimientos congénitos, hereditarios, predisposición familiar, infectocontagiosos, congénitos, crónico-degenerativas 6. Antecedentes Personales no Patológicos (APNoP) a. Higiene, Vivienda, alimentación, hábitos de vida, inmunizaciones, grupo sanguíneo y RH 7. Antecedentes Personales No Patológicos (APNoP) Específicos a. Pediátricos i. Prenatales ii. Perinatales. iii. Posnatales: b. Geriatricos i. Índice de Barthel ii. Escala de Kats iii. Actividades básicas diarias (ABVD) iv. Actividades instrumentales (AIVD) v. Actividades avanzadas (AAV) 8. Antecedentes Personales Patológicos (APP) a. Quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, hemotransfuciones, padecimiento crónico-degenerativos, tabaquismo, alcoholismo, drogas ilegales. **9. Antecedentes Gineco-Obstétricos o Andrológicos Orden de redacción (interrogatorio)
- Ficha de Identificación (FI)** a. Sexo/ Genero b. Edad c. Ocupación habitual d. Lugar de residencia e. Grupo étnico 2. Antecedentes Heredo Familiares (AHF) f. Padecimientos congénitos, hereditarios, predisposición familiar, infectocontagiosos, congénitos, crónico-degenerativas 3. Antecedentes Personales no Patológicos (APNoP) g. Higiene, Vivienda, alimentación, hábitos de vida, inmunizaciones, grupo sanguíneo y RH 4. Antecedentes Personales No Patológicos (APNoP) Específicos h. Pediátricos i. Prenatales ii. Perinatales. iii. Posnatales: i. Geriatricos i. Índice de Barthel ii. Escala de Kats iii. Actividades básicas diarias (ABVD) iv. Actividades instrumentales (AIVD) v. Actividades avanzadas (AAV)
estetoscopio ○ Se busca : intensidad, ritmo, frecuencia, fenómenos agregados Inspección general ➔ Sexo ➔ Edad aparente : reportar si es mayor, menor o igual a la cronológica. ➔ Integridad ➔ Conformación ➔ Constitución ◆ Sheldon ◆ Ectomorfo. Son personas delgadas y altas, que no tienden a acumular grasa ni a desarrollar músculo. Su metabolismo es muy rápido. ◆ Mesomorfo. Los más equilibrados, son musculosos y de complexión robusta. Su metabolismo es lo que consideramos de ritmo normal. ◆ Endomorfo. Son personas que tienen tendencia a acumular grasa, su cuerpo suele ser redondeado, tienen un metabolismo lento. ◆ Kretschmer ◆ Asténico : es delgado y alto. ◆ Atlético: es musculoso y bien formado ◆ Pícnico : es grueso, bajo y lleno de grasa ➔ Actitud : sinónimo de posición o postura. Relación de un segmento corporal con el resto del cuerpo ➔ Marcha ➔ Actitud psíquica ➔ Facies : característica de algunas enfermedades ➔ Movimientos anormales ➔ Cooperación ➔ Orientación: Capacidad de saber (espacio, persona, tiempo) ➔ Aliño
ANTROPOMETRÍA
Disciplina que describe, cuantitativas de las medidas del cuerpo humano y estudia las dimensiones. Parámetros globales Peso : Masa corporal total. ● Ideal : Peso al momento de la consulta ● Real : Debería pesal de acuerdo a edad y talla ● Habitual : Regularmente pesa el paciente ● Normal al nacimiento : 2. 500 a 3. 500 gr ● Primeros 4 meses: 750 gr x mes= 3 kg ● Segundos 4 meses: 500 gr x mes= 2 kg ● Terceros 4 meses: 250 gr x mes= 1 kg ● Primer año aumentan 6 kg ● 13 a los 24 meses: aumenta 250 gr x mes ● 2 a los 12 años usar la fórmula: Edad en años X 2 + 8 ● 12 años en adelante se tomar en cuenta: Talla (en cm) – 100 hombres: ± 10 % mujeres: ± 15 % Talla : Altura de un individuo en posición vertical desde su punto más alto (vertex) ● Normal al nacimiento: 50 a 52 cm ● Niños: (talla mamá+talla papá)/ 2 + 6. 5 (talla mamá+talla papá+ 13 )/ 2 ● Niñas: (talla mamá+talla papá)/ 2 - 6. 5 (talla mamá+talla papá+ 13 )/ 2 ● 1 ° mes 4 cm ● 2 ° mes 3 cm ● 3 °- 7 ° mes 2 cm X mes ● 8 ° mes al año 1 cm X mes ● 22 cm al año ● Primer año crecen aprox 18 a 20 cm ● Superficie corporal : Extensión o superficie de la piel del paciente, usado para el cálculo de la dosis de los fármacos
○ Normal: 1. 7 m^2 ○ Medida hombres: 1. 9 m^2 ○ Medida mujeres: 1. 6 m^2 ● Índice de Masa Corporal (IMC) : Método utilizado para estimar la cantidad de grasa corporal que tiene una persona ○ IMC= Peso/(Talla)^2 ○ Bajo peso: menos de 18. 5 ○ Peso normal: 18. 5 a 24. 9 ○ Sobrepeso: 25 a 29. 9 ○ Obesidad 1 : 30 a 34. 5 ○ Obesidad 2 : 35 a 39. 9 ○ Obesidad 3 : Mayor a 40 Parámetros segmentarios ● Circunferencia abdominal : Medición a nivel del ombligo ○ Acumulación de líquidos, obesidad, acumulación de grasas intestinales. ○ Hombres: > 95 ○ Mujeres: > 85 ● Circunferencia cadera : Máxima circunferencia en línea horizontal 15 por debajo de la cintura. ● Índice cintura-cadera ○ ICC= Cintura cm/ cadera cm ○ Mujeres: 0. 71 a 0. 85 ○ Hombre: 78 a 94 SIGNOS VITALES Reflejan funciones esenciales del cuerpo, ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria, temperatura y presión arterial. Factores que alteran : ● Edad, sexo, ejericio, embarazo, estado emocional, hormonal, medicamentos., Pulso arterial : Es la onda que se produce al impacto de la sangre en las paredes arteriales. Sitios ● Temporal: Sobre la sien ● Carotídea:Borte anterior esternocleidomastoideo ● Braquial: Lado medial de la cavidad del codo. ● Radial : cara anterior y lateral de la muñeca, entre el tendón del músculo extensor flexor radial del carpo y apófisis estiloides. ● Femoral: En la ingle, ligamento inguinal ● Poplíteo: parte posterior de la rodilla ● Tibial: Superficie interna del tobillo detrás maléolo interno del pie ● Pedio: Empeine del pie lateral al tendón del músculo extensor largo del dedo gordo ● Axilar: Detrás del músculo pectoral mayor Valores normales ● Fetal 150 latidos/min ● Recién nacido: 120 a 160 ● 1 ° año: 120 a 130 ● 2 ° año: 100 a 120 ● 3 ° año: 90 a 100 ● 4 ° a 8 ° año: 86 a 90 ● 8 ° a 15 ° años: 80 a 86 ● Edad adulta: 60 a 80 ● Vejez: 60 o menos Características : ● Frecuencia, Ritmo, Intensidad, Amplitud y Sincronía Terminología ● Taquisfigmia: Pulso alto ● Bradisfigmia: Pulso bajo Tensión arterial Cantidad de presión que se ejerce en las paredes arteriales al desplazarse la sangre por ellas. ● Tensión sistólica: Cuando los ventrículos se relajan (alta). ● Tensión diastólica: Resistencia de los vasos al paso de sangre (baja). Aparatos para medir ● Baumanometro, aparato eléctrico, estetoscopio Sitios ● Braquial ● Radial ● Pedia ● Poplítea Cifras normales JNC 8 Clasificación Sistólica Diastólica Normal < 120 y < 80 Prehipertensión 120 - 139 o 80 - 89
● Hipopnea : Obstrucción parcial después de hacer esfuerzo ● Batipnea : Aumento profundidad de la respiración Temperatura Es el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y su pérdida Formas de pérdida y ganancia de calor ● Convección: Pérdida de calor hacia un medio externo ● Radiación: +pérdida de calor ● Conducción: calor por contacto ● Evaporación: Pérdida por sudor Sitios ● Boca: 3 a 5 min 36. 5 a 37. 5 ● Axila/ ingle: 9 - 11 min 37. 1 a 38. 7 ● Recto: 2 a 4 min 35. 9 a 36. 9 Terminología ● Hiperpirexia: de 41 º- 41. 5 º ● Hipertermia: aumenta a 41 ° ● Eutermia: normal 36. 5 a 37. 5 ● Hipotermia: menor a 35 ° ● Fiebre: 38 a 39. 9 ° ● Febrícula: 37. 5 a 38 ° ● Apirexia: Sin aumento de la temperatura corporal. ● Distermia: Sx subjetivo de fiebre sin hipertermia. Proceso de diagnóstico Secuencia de pasos a seguir dispuesta con algún tipo de lógica para recabar datos con el fin de emitir un diagnóstico. > Tipos de diagnóstico: ● Sintomático: Basado en manifestaciones subjetivas ● Sindrológico : Basado en manifestaciones objetivas ● Sindromático : Basado en el conjunto de signos y síntomas que tienen un nexo común independientemente de la causa que los origine. ● Presuntivo : Es el que se puede establecer como probable. ● Topográfico : Es el que se basa en los segmentos corporales por donde se manifiesta la enfermedad. ● Anatómico : Es el que establece el órgano o sistema afectado ● Fisiopatológico : Basado en las alteraciones funcionales del organismo. ● Patogénico : Basado en el inicio y desarrollo de la enfermedad, indicando el
mecanismo por el cual actúa el agente o causa. ● Anatomopatológico : Indica el sitio y las alteraciones estructurales que ha provocado el agente morboso a nivel celular. ● Laboratorio y gabinete : Explica las alteraciones que se presentan en los estudios de laboratorio y de gabinete. ● Etiológico : Basado en la causa de la enfermedad. ● Nosológico : Identifica el padecimiento de acuerdo a la nomenclatura ya establecida. ● Diferencial : Señala las entidades nosológicas que tienen parecido a la propuesta diagnóstica considerada como factible. ● Integral : Es la suma de todos los diagnósticos que nos da una síntesis de alteraciones del paciente. ● Definitivo : ese mero CLÍNICA DEL SISTEMA DIGESTIVO ➔ INTERROGATORIO Ficha de Identificación ● Sexo: ○ Hombres: Úlcera péptica, pancreatitis crónica, cirrosis hepática, Enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia en esófago y estómago, gastritis, Enfermedad de Crohn ○ Mujeres: Litiasis biliar, Estreñimiento, intestino irritable, reflujo gastroesofágico, Bezoar, cirrosis autoinmune. ● Edad ○ Lactantes : Cólicos de lactantes, reflujo gastroesofágico, rotavirus. Permeables todos los orificios naturales, vómitos postprandial, ictericia del recién nacido. ○ Preescolar : Estreñimiento, Enfermedad celíaca, Dolor abdominal. Fístula traqueoesofágica. Enfermedad de Hirschsprung, Vómito postprandial ○ Adolescentes : Enfermedad inflamatoria intestinal crónica, Dolor de vientre recidivante, Síndrome de intestino irritable. Bezoares, dolores de vientre recidivantes. ○ Adultos : Intolerancia a la lactosa, Síndrome de intestino irritable, colitis ulcerosa, apendicitis, cirrosis hepática y biliar primaria, gastritis ○ Adultos mayores: Cáncer de estómago, úlcera péptica y duodenal. Cáncer de colon y de páncreas. ● Religión ● Ocupación Habitual ○ Obreros que manipulan plomo: Úlcera péptica, Gastroenteritis aguda y crónica, Dolores abdominales. ○ Obreros que manipulan mercurio: Gastro Enteritis coleriforme ○ Profesiones con gran tensión psíquica: Úlcera péptica gastroduodenal, Dolores esofágicos, Colon Irritable, Colitis Ulcerosa. ○ Levantar cosas pesadas con regularidad o estar mucho tiempo sentado (taxistas y conductores de camiones): Hemorroides ○ Los profesionales de la salud tienen riesgo de contagiarse con el virus de la hepatitis B. ○ La exposición prolongada a la luz solar (agricultores): queilitis actínica ● Lugar de residencia / Origen Salmonelosis, cólera. Las parasitosis digestivas (amibiasis) están muy extendidas en los países tropicales y países en vías de desarrollo. ● Grupo Étnico ○ Población Negra: Escasa morbilidad de úlcera gastroduodenal, Propensos al cáncer de esófago y de hígado ○ Población asiática: Litiasis biliar, Úlcera gastroduodenal. Antecedentes Heredo Familiares ● Padecimientos congénitos: Atresia de esófago y fístula traqueoesofágica, malrotación intestinal, Divertículo de Meckel, atresia de las vías biliares. ● Hereditarios: Cáncer y úlcera duodenal, Ictericia hemolítica, congénita, úlcera péptica, litiasis biliar, poliposis intestinal, intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, cáncer gástrico difuso hereditario ● Predisposición familiar: Diverticulitis, cáncer de estómago, hemorragia gástrica.Colemia familiar transmitida por un gen autosómico dominante y las enfermedades de Crigler-Najjar, Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor. Cirrosis infantil, ictericias hemolíticas o hepáticas.
falta de dentadura, edad, lamerse mucho los labios (que es muy común en los niños), infecciones por enfermedades que hacen más susceptible a los individuos, como el SIDA, y falta de algunas vitaminas por desnutrición. Queilosquisi s Labio leporino Es una malformación común. Se produce por falta de fusión de los procesos maxilar y nasomedial. El segmento premaxilar se encuentra separado de ambos maxilares, de modo que las fisuras bilaterales atraviesan el labio y el maxilar entre los incisivos laterales y el canino Palatosquisis Paladar hendido El paladar hendido es una anomalía congénita (de nacimiento) que se puede tratar. Sucede cuando el paladar en la boca del bebé no se desarrolla con normalidad durante el embarazo, dejando una abertura (hendidura) en el paladar que puede llegar hasta la cavidad nasal. Puede formarse una hendidura en cualquier parte del paladar, incluyendo la parte frontal (paladar duro) o la pequeña masa de tejido que cuelga del paladar blando ( úvula ). Puede presentarse por sí solo o junto con otras anomalías congénitas de la cara y el cráneo, como el labio leporino Rinolalia Trastorno de la pronunciación de los sonidos verbales, caracterizado por la presencia de una alteración acompañante del timbre de la voz (hipo o hipernasalidad) secuela de una perturbación del equilibrio entre la resonancia nasal y bucal Gingivitis Es la inflamación de las encías. La gingivitis se debe a los efectos a corto plazo de los depósitos de placa en los dientes. La placa es un material pegajoso compuesto de bacterias, moco y residuos de alimentos que se acumula en las partes expuestas de los dientes Rumiación Es una enfermedad en la que las personas devuelven (regurgitan) del estómago los alimentos no digeridos o parcialmente digeridos de manera repetida e involuntaria, los mastica de nuevo y luego los vuelven a deglutir o los escupen. Los alimentos no han sido digeridos, por lo que las personas con síndrome de rumiación informan que el sabor es normal, no ácido como el vómito. Habitualmente, la rumiación sucede todos los días, poco después de haber comido Parodontitis Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en los tejidos que rodean y sostienen la periodontal (diente). La enfermedad se manifiesta por cambios destructivos en el propio hueso y el aparato de ligamentos adyacente a él Anodoncia Es una enfermedad congénita rara que se caracteriza por la ausencia de un número de dientes Asialia Falta o deficiencia de saliva y consecuente sequedad en la boca Xerostomía Sensación subjetiva de disminución o ausencia de la secreción salival. También es conocida como sialorrea, hiposalivación o boca seca Halitosis El olor desagradable del aliento. Causas: sinusitis, amigdalitis séptica, vía gastrointestinal, enfermedades generales (uremia, diabetes). ● Esófago: Disfagia Odinofagia la sensación de dificultad para deglutir. Incluye tanto la incapacidad para iniciar la deglución, como la sensación de que el material deglutido queda retenido en el esófago. Dolor al tragar, puede ser fijo, retroesternal difuso, region supraesternal, cuello, mandíbula, oídos, brazo izquierdo, con posible angina de pecho. Dolor Opresivo, irradia hombro Tialismo Hipersecreción salival o hipersalivación. por una lesión esofágica (reflejo esofagosalival de Roger). Regurgitación No pasa el bolo alimenticio al estómago Es el retorno súbito de cantidades pequeñas de contenido gástrico principalmente ácido a la faringe y boca en ausencia de náuseas, arcada, síntomas autonómicos, contracción muscular torácica o abdominal. Consecuencias: Acalasia Pirosis El ardor o acidez de estómago. Se describe como una sensación de quemazón dolorosa detrás del esternón que surge del estómago y puede
irradiarse desde la zona del epigastrio hasta la garganta Tos un reflejo que despeja la garganta y las vías respiratorias. Toser ayuda a curar y proteger los pulmones. Es normal toser a veces, pero si la tos aparece junto con otros síntomas o si dura mucho tiempo, puede indicar una enfermedad que necesita tratamiento. La tos puede durar solo 2 o 3 semanas (aguda) o más de 8 semanas (crónica). Hematemesis Esofagorragia Vómito de sangre roja brillante, que indica la presencia de una hemorragia gastrointestinal rápida. Suele aparecer como consecuencia de una lesión o compresión de algún vaso en esófago o estómago. Lesión de la mucosa. ● Estómago: Dolor El dolor de tipo visceral, es por lo general difuso; las vísceras huecas y los conductos tienden a provocar dolor tipo cólico y los órganos sólidos, dolor continuo. El interrogatorio debe ser minucioso y precisar el inicio, carácter, intensidad, duración, evolución, signos y síntomas que lo acompañan, evaluar si hay o no presencia de signos de irritación peritoneal sugestivos de patología quirúrgica. Náuseas Sensación subjetiva de necesidad de vomitar Arcada Movimientos respiratorios espasmódicos y abortivos con la glotis cerrada junto con contracciones de la pared abdominal. Vómito El contenido gástrico es llevado de forma forzada hacia y fuera de la boca por contracción sostenida forzada de los músculos abdominales y diafragma. Regurgitación Expulsión de comida procedente del esófago o del estómago sin que haya náuseas ni contracciones enérgicas de los músculos abdominales. La rumiación es la regurgitación sin causa física aparente. Con síntomas de náuseas Mericismo Es una afección en la cual una persona se la pasa devolviendo el alimento del estómago hasta la boca (regurgitación) y lo vuelve a masticar Rumiación Regurgitación involuntaria de los alimentos recientemente ingeridos desde el estómago hacia la boca, donde pueden ser remasticados o expulsados. sin síntomas Hematemesis Vomitar el contenido del estómago junto con sangre o solo regurgitar sangre Pirosis Sensación de ardor, quemazón o "fuego" retroesternal, que sube desde la boca del estómago hasta el pecho e incluso la garganta Aerofagia Es^ la^ deglución^ de^ una^ pequeña^ cantidad de aire con las comidas, es un fenómeno fisiológico; cuando este aire es ingerido en exceso sale por un eructo simple Eructos Expulsión violenta y ruidosa, por la boca, de gases procedentes del estómago o contenidos en el esófago Hipo Suele ser de origen digestivo y a veces por un motivo trivial como una comida copiosa, abuso de bebidas carbónicas, etc. En ocasiones las causas desencadenan en el esófago y el estómago. Aparece a las 2 - 3 horas de la ingestión de alimentos y suele ser persistente, etc Anorexia Falta de apetito por los alimentos, se caracteriza por una imagen corporal distorsionada y el miedo injustificado a subir de peso. Es la percepción distorsionada y delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea gordo aun cuando su peso se encuentra por debajo de lo recomendado. Por ello inicia una disminución progresiva del peso mediante ayunos y la reducción de la ingesta de alimentos ● Duodeno: Dolor La úlcera de estómago o duodeno es una herida en la piel (mucosa) que recubre el estómago (úlcera gástrica) o el duodeno (úlcera duodenal). El síntoma más común es el dolor entre el esternón y el ombligo («boca del estómago»). La mayoría de las úlceras están causadas por una infección por una bacteria llamada Helicobacter pylori. Otra causa frecuente es la toma de medicamentos antiinflamatorios, entre ellos la aspirina Esteatorrea Presencia de grasa en las heces. Habitualmente suele manifestarse en forma de diarreas pastosas y espumosas, y suele deberse a
● Heces: ○ Escala de Bristol ● Hígado y Vías Biliares Dolor Hígado: con poca molestia. Vías biliares: cólico biliar dolor agudo, nocturno, dura horas, no cesa de manera espontánea, requiere de analgésicos. Epigastrio o hipocondrio derecho, se irradia no sólo de hipocondrio derecho y epigastrio y viceversa, sino también a región lumbar, escapular y hombro derecho. En 80 % de los casos se observan vómito, primero de contenido gástrico y luego bilioso; el ritmo intestinal no suele estar alterado, aunque es más frecuente el estreñimiento que la diarrea. Ictericia Acumulación de pigmento biliar en el organismo que confiere a la piel y mucosas una coloración amarilla. Su aparición es siempre consecutiva a una alteración del metabolismo de la bilirrubina y se detecta cuando su concentración plasmática es superior a 2 mg/dl Ascitis Es la acumulación de líquido en el área que rodea los órganos en el abdomen. Cuando la ascitis es provocada por cáncer, se llama ascitis maligna ● Páncreas Dolor En la pancreatitis aguda el dolor es de comienzo súbito y violento. Se localiza en el epigastrio y se irradia en cinturón, preferentemente hacia la izquierda, para generalizarse enseguida al resto del abdomen. El dolor es continuo, intenso y a menudo colapsante. El vómito es constante. ● Bazo Dolor El tipo de dolor, llamado vulgarmente dolor de “flato”, se debe a una esplenocontracción Anemia La anemia se produce por la falta de glóbulos rojos o la presencia de glóbulos rojos disfuncionales, lo que provoca una reducción del flujo de oxígeno hacia los órganos. Los síntomas pueden incluir fatiga, palidez, dificultad para respirar, aturdimiento, mareos o ritmo cardíaco acelerado ● Dolor abdominal Es el síntoma más común en la clínica de enfermedades del aparato digestivo, el dolor puede ser: ● Constante : continuo en el tiempo e intensidad constante (no varía). ● Intermitente : presenta intervalos temporales sin dolor. ● Cólico : con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal. Existen 3 tipos de dolor abdominal
- Dolor visceral: Originado en los órganos abdominales. Es de carácter sordo y mal localizado. En ocasiones aparece como una sensación de plenitud abdominal. También puede ser de tipo cólico (como un retortijón), acompañándo de náuseas, vómitos, palidez y sudoración. 2. Dolor parietal: Originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación. 3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce por que esta zona de estimulación comparte segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.
➔ EXPLORACIÓN FÍSICA
2. 2. 1. Inspección General ● Actitud: Posición o postura que adopta el paciente cuando está sentado, acostado o de piel. ○ Decúbito ventral ● Facies: ○ Facies ictérica ○ Facies ulcerosa ○ Pancreática ○ Peritoneal o hipocrática ○ Anémica ○ Cirrótica ● Constitución ● Marcha ○ Antiálgica ● Movimientos anormales ○ Precoma hepático ○ Estados febriles graves ○ Enolismo crónico ● Integridad ● Conformación ○ Armónica ○ Malconformación **● Orientación
- Orden recomendado por regiones:** ● Cabeza y cuello, tórax, abdomen, perinéal y anal. 2. 2. 3. Técnicas utilizadas: ● Inspección, palpación, percusión y auscultación: Modalidades según la región y el órgano. 2. 2. 4. Cabeza y cuello: ● - Boca: ○ Labios y comisuras Variaciones de volumen patológicos, deformaciones labiales, modificaciones de color. ○ vestíbulo ○ Encías ○ Dientes Anomalías numéricas, de erupción (precoz/ tardía) Tamaño, de implantación o sitio, de forma y de estructura. Caries, flemones, pulpitis, sospecha de periodontitis ○ Lengua En general, la lengua puede expresar una alteración local, una alteración digestiva o una enfermedad sistémica. Alteraciones de volúmen: macroglosia, microglosia. Leucoplasia: placa prominente, nacarada, de color blanquecino; Alteraciones color ○ Paladar duro y blando Se aprecian cambios de color, como en cualquier mucosa, por alteración sistémica (anemia, congestión, ictericia); deformaciones, como en lo niños adenoideos en quienes aparece el paladar abovedado; paladar ojival de la heredosífilis; tumores benignos y malignos como el fibroma y las malformaciones congénitas algunas de las cuales pueden ser de origen sifilítico (gomas). ○ Carrillos ○ Istmo de las fauces ○ Glándulas salivales Son apreciables las alteraciones de volumen (aumentó), expresión de procesos inflamatorios, como son la parotiditis epidémica de etiología viral, conocida vulgarmente por “paperas”, que se objetiviza más fácilmente en las glándulas parótidas (aunque puede extenderse a las otras glándulas, unilateral o bilateralmente). Citemos también las parotiditis de otra etiología, las submaxilitis y las sublingüitis. Además, debemos señalar los aumentos de volumen originados por la litiasis salival con obstrucción de los conductos (sialodoquitis), los tumores de la glándulas salivales (tumores mixtos de la parótida y la submaxilar), la linfogranulomatosis pan salival tumoral o enfermedad de Mikulicz, así como la exagerada salida de saliva, en surtidor, de la glándula submaxilar en la
pelvis renal, cálices mayores y menores) y glándula suprarrenal derecha. ○ Hipocondrio izquierdo: Fondo y parte del cuerpo del estómago, bazo, ángulo esplénico del colon, cola del páncreas, riñón izquierdo y glándula suprarrenal izquierda. ○ Flanco derecho: Colon ascendente y polo inferior del riñón derecho. ○ Flanco izquierdo: Colon descendente. ○ Fosa iliaca derecha: Ciego, apéndice e íleon. ○ Fosa iliaca izquierda: Colon sigmoide . ● Orden de exploración recomendado, posiciones indicadas: Inspección, auscultación, palpación superficial y profunda y percusión, puntos dolorosos abdominales. ● Signos de abdomen agudo: ○ Colecistitis aguda: Inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla en horas, en general debido a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Dolor en el CSD e hipersensibilidad a la palpación ○ Pancreatitis aguda: Inflamación aguda del páncreas. Los desencadenantes más comunes son la litiasis biliar y el consumo de alcohol. Dolor abdominal superior constante, taladrante, tan intenso como para requerir opioides por vía parenteral. Se irradia a la espalda en un 50 % de los pacientes. ○ Apendicitis: Inflamación aguda del apéndice vermiforme, suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpación. Se considera que es debido a la obstrucción de la luz apendicular. Dolor epigástrico o periumbilical, se desplaza hacia el CID (punto de McBurney), se exacerba con la tos y el movimiento. 2. 2. 6. Hígado y Vías Biliares, Páncreas y Bazo Hígado y vías Biliares ● Inspección: Ictericia Cuando las vías biliares resultan obstruidas, la bilis se acumula en el hígado y se desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) debido al aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre. Las causas posibles de obstrucción de las vías biliares incluyen: quistes de las vías biliares comunes. ● Palpación: Punto de Murphy Dolor ubicado en hipocondrio derecho Maniobra de Murphy Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula. Otros autores, como Pron, preferían utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar Signo de Murphy Dolor que se provoca al comprimir sobre el área de la vesícula biliar en el hipocondrio derecho, a la vez que el paciente realiza una inspiración profunda. Es un signo característico de la colecistitis aguda Signo de Pron Colocar ambos pulgares por debajo del arco costal derecho, en el punto cístico, al hacer la inspiración, se corta por dolor. Mathieu Se procede como si el médico fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta
alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración Chauffard Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano Glenard Región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior Gilbert En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocando ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional. Páncreas. ● Inspección: Signo de Cullen Es un signo excepcional en la pancreatitis necrohemorrágica, porque la hemorragia de la pancreatitis aguda es, preferentemente, retroperitoneal y solo si es muy extensa y está situada en la cabeza del páncreas puede llegar a extenderse hacia el hígado por el epiplón menor. Ver pancreatitis aguda necrohemorrágica. Equimosis periumbilical Fox El signo de Fox es un signo clínico en el que se observan hematomas en el ligamento inguinal. Ocurre en pacientes con hemorragia retroperitoneal, generalmente debido a pancreatitis hemorrágica aguda. Equimosis en la porción inferior del ligamento inguinal Grey Turner Es un hallazgo de un examen físico que indica la presencia de sangrado subyacente. Se identifica al encontrar hematomas ubicados en los flancos o en la parte inferior del abdomen, y se desarrolla debido a un sangrado en la región del cuerpo ubicada detrás de la cavidad abdominal. Equimosis en los flancos y región lumbar ● Palpación: Punto doloroso que corresponde a la desembocadura del conducto de wirsung. Situado sobre la línea umilicoaxial, a 5 o 7 cm del ombligo ○ Punto de Desjardins: Se describe a 6 cm del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal ○ Método de Grott: Se coloca al enfermo en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis, con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral Bazo Unión esternoclavicular con la extremidad libre de la XI costilla del mismo lado. Zona única para alcanzar la percusión ● Línea de Piorry La que une la articulación esternoclavicular izquierda con la extremidad libre de la XI costilla del mismo lado.
- Los pólipos no adenomatosos pueden desarrollarse a partir de muchos tipos de células, incluidas las células no glandulares que recubren el intestino, los adipocitos y las células musculares. Algunos pólipos no adenomatosos son causados por otros trastornos; por ejemplo los pólipos inflamatorios que se desarrollan en personas con colitis ulcerosa crónica. Auxiliares de diagnóstico básico del sistema digestivo ● PA de tórax ● Radiografía simple de abdomen: Evalúa las vísceras y asas intestinales, partes blandas, grasa, patrón aéreo, estructuras óseas y calcificaciones ● Serie esófago-gastroduodenal: Se usa para diagnosticar problemas del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago, duodeno), utiliza rayos x. Detecta: úlceras, crecimientos anormales, hernia hiatal, divertículos, várices esofágicas. ● Serie de tránsito intestinal: Fluoroscópico para evaluar el intestino delgado. Detecta: tamaños y formas anormales, movilidad de deshechos, enfermedad de crohn, obstrucción, enfermedad inflamatoria, masas anormales o pólipos, cáncer. ● Colon por Enema: Evalúa al intestino grueso (colon) por radiografías. Detecta: cáncer de colon, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn., ● Ultrasonido abdominal: No utiliza radiación ionizante. Captura en tiempo real: estructura, movimiento, flujo. Evalúa: riñones, hígado, bazo, páncreas, vesícula biliar. Detecta: quiste hidático, abscesos hepáticos, esteatosis hepática, hiperplasia nodular focal, carcinoma, metastasis. ● Ultrasonido abdominal Hígado: Detecta quiste hidatídico, abscesos hepáticos, esteatosis hepática, hiperplasia nodular focal, carcinoma, metástasis. ● Ultrasonido abdominal vesícula y vías biliares: Vesícula: Detecta colelitiasis, lodo biliar, pólipos, colecistitis aguda, carcinoma vesicular. Vías biliares : Detecta obstrucción, colédoco litiasis. ● TAC abdominal: Utiliza rayos X para crear imágenes transversales del área abdominal. Rápida. Indolora, no invasiva y precisa. Detecta enfermedades de órganos internos como abscesos, inflamatorias intestinales, cáncer. ● Resonancia abdominal: Utiliza imanes y ondas de radio, no utiliza radiación. Se utiliza para observar flujo sanguíneo, la causa de inflamación abdominal, ganglios linfáticos, masas en hígado, páncreas y/o bazo. ● Tomografía de emisión de positrones (PET) abdominal: Diferenciar entre tumores malignos y benignos. Permite la estadificación del cáncer. Permite la vigilancia de los tratamientos. También cómo las células tumorales utilizan preferentemente la glucosa como sustrato metabólico. ● Gammagrafía: La gammagrafía isotópica se utiliza para estudiar la captación de isótopos desde diferentes órganos. Gammagrafía de las vías biliares. Gamagrafía hepática, Gammagrafía esplénica, Para detectar sangrado, Vaciado gástrico, Gamagrafía de Meckel ● Endoscopia: Es la técnica de elección para aquellos casos de sospecha de lesiones gastrointestinales. ● Endoscopía digestiva alta: Esta exploración consiste en la visualización directa de: Esófago, estómago,duodeno. ● Endoscopia digestiva baja: Consiste en la visualización directa de colon y recto mediante un tubo flexible con óptica llamado colonoscopio, que se introduce a través del orificio anal. se utiliza para conocer las causas de diarrea o estreñimiento, razón de dolor abdominal, rectorragia, sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, biopsias y extirpación de pólipos. ● Proctoscopia: se realiza con un tubo translúcido de manera que puedan inspeccionarse las paredes del ano. Utilidad: examinar fisuras anales y hemorroides. ● Sigmoidoscopia: Aporta información del: canal anal, recto y colon sigmoides. Utilidad: observación de márgenes ano rectales y mucosa intestinal. Biopsia. ● Ecografía endoscópica: Aporta información del: Esófago, Estómago, Duodeno, Conducto biliar, Páncreas, Recto. Es útil para lesiones de mucosas o submucosas, estadificación de la extensión local de los tumores,diferenciación de cálculos de obstrucción, valoración de daño
anorrectal, guiado de biopsia de lesiones extraluminales. ● Laparoscopia: Es un exámen visual de la cavidad peritoneal mediante un instrumento óptico denominado laparoscopio. Detecta: peritoneo, ascitis, hígado (+ tamaño) ● Biopsia hepática: Consiste en la obtención de un fragmento de tejido hepático para examen histopatológico, cultivo bacteriológico u otro tipo de estudios. Se utiliza para evaluar la gravedad de fibrosis y para informar del pronóstico determinando la necesidad de vigilancia y optimizar el tratamiento. ● Biopsia de abdomen: Se utiliza para diagnosticar si un bulto en el abdomen es canceroso o benigno. Se remueve una muestra del bulto en forma percutánea bajo la guía por imágenes o quirúrgicamente usando un laparoscopio, o mediante cirugía abierta. ● Punciones: Consiste en introducir un elemento punzante como el caso de una aguja, en alguna cavidad corporal, órgano, tumoración o tejido, para efectuar algún diagnóstico; o tratar una enfermedad o dolencia. ○ Líquido purulento sin olor: En la peritonitis bacteriana espontánea ○ Líquido purulento con olor: Perforación intestinal. ○ Líquido con bilis: Un líquido verdoso señala el paso de bilis al peritoneo. ○ Líquido serohemático: Es rojizo y turbio. Se observa en la trombosis y oclusión de los vasos mesentéricos. ○ Sangre: Se ha de valorar si hubo traumatismo. ○ Líquido claro: Lesiones inflamatorias; tuberculosis peritoneal; rotura de quiste hidatídico. ○ Líquido quiloso: Un líquido de color lechoso es debido a la presencia de ○ grasa. ● Elastografía hepática: Constituye un método no invasivo para el diagnóstico de fibrosis. Se indica en caso de: Cirrosis hepática, hepatitis virales, hepatocarcinoma, hepatitis alcohólica, hepatitis autoinmune.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
● Biometría hemática: En un solo estudio se analizan tres líneas celulares: Eritrocitos, leucocitos y plaquetas ○ Eritrocitos con variación de tamaño y de forma en la anemia por deficiencia de hierro. ○ Eritrocitos pequeños en la talasemia b. ○ Eritrocitos grandes en la deficiencia de vitamina Bøù o folato y en enfermedad hepática alcohólica. ○ Los reticulocitos elevados después de una pérdida reciente de sangre. ○ Trombocitosis en pérdida crónica de sangre o enfermedad inflamatoria. ● Química sanguínea: ● Exámen general de orina (EGO): Apoya al diagnóstico y seguimiento terapéutico de enfermedades renales y otras como la diabetes, enfermedades hepáticas y otras autoinmunes. Glucosa. Glucosuria en enfermedades pancreáticas y diabetes Mellitus. Bilirrubina. Indica daño hepático. Color de la orina. Amarillo verdoso: en síndrome ictérico y hepatitis. Olor. Dulce en Diabetes Mellitus. ● Coproparasitos en serie: Estudio de materia fecal para la búsqueda e identificación de formas parasitarias intestinales. ● Amiba en fresco: Este es un método sencillo de realizar y que nos va a ayudar en la búsqueda de protozoarios, así como sus quistes y trofozoitos. El diagnóstico de la amebiasis se realiza demostrando la presencia de trofozoitos o quistes. permite observar la motilidad de los microorganismos: amibas y otros flagelos. ● Moco fecal: La presencia y predominio de neutrófilos, orientan al médico de que el sx diarreico puede ser de origen bacteriano. La
