REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS (POMR)
El POMR como lo definió inicialmente Lawrence Weed, MD, es el método oficial de mantenimiento de
registros utilizado en Foster Hospital G. McGaw y sus afiliados. Muchos médicos se oponen a su uso por varias
razones: es demasiado engorroso, inhibe la síntesis de datos, da como resultado largas notas de progreso, etc.
Sin embargo, el uso adecuado del POMR hace exactamente lo contrario y da como resultado un mantenimiento
de registros conciso, completo y preciso. Será útil una breve descripción de las características más destacadas
del POMR.
Los componentes básicos del POMR son:
1. Base de datos - Historia, examen físico y datos de laboratorio
2. Lista completa de problemas
3. Planes iniciales
4. Nota de progreso diario
5. Nota final de progreso o resumen de aprobación de la gestión
NOTA: 1, 2 y 3 anteriores deben ser completados por el médico de admisión.
1. Base de datos: La importancia de la Base de Datos es obvia y debe incluir una historia
completa y un examen físico. Muchos hospitales incluyen ciertos estudios de laboratorio de
rutina (CBC, SMAC, EKG, radiografía de tórax, análisis de orina, etc.) para cada paciente
ingresado. Si estos están disponibles para el médico de admisión, deben incluirse en la Base de
Datos inicial junto con un historial y un examen físico. A medida que se recopila información
adicional, se agrega a la Base de Datos.
2. Lista completa de problemas: Después de que el médico de admisión realiza la historia y el
examen físico, revisa los datos básicos de laboratorio y registra la base de datos, se construye
y registra la lista de problemas . La construcción de una Lista de Problemas es el paso inicial
(para el siguiente paso, ver número 3 - Planes Iniciales) de lo que los médicos "realmente
hacen". Es decir, una vez que han visto al paciente, los médicos piensan y definen "qué le pasa
al paciente" o "cuáles son los problemas de este paciente".
Los problemas son activos o inactivos (los problemas inactivos suelen ser enfermedades
médicas o quirúrgicas previas y resueltas que aún son importantes para recordar). El Dr.
Weed había definido un problema activo como cualquier cosa que requiera manejo o un
diagnóstico adicional. Los médicos a menudo quedan atrapados en la definición de problemas
y listas de problemas, acusándose mutuamente de agrupar, dividir, etc. Esto es
innecesario. Los hechos importantes que deben tenerse en cuenta en la construcción de una
lista de problemas son estos:
A. Un problema debe definirse en su nivel más alto de defensa. Considere, por ejemplo,
un empleado de medicina principiante que admite a un paciente con vómitos y
confusión. En el examen físico, se encuentra que el paciente tiene espasmos
musculares y un roce de fricción pericárdica. Los datos iniciales de laboratorio
revelan un BUN de 100 y un potasio de 7.0. El estudiante enumera cada una de estas
anomalías como un problema separado. Esta lista de seis problemas nos dice que el
estudiante principiante no reconoce que todos estos son manifestaciones de un
problema, la uremia. Un residente de segundo año podría haber registrado la Lista de
problemas como teniendo un solo problema, uremia, e incluido todas las demás
anomalías bajo ese problema. Ambas listas de problemas son aceptables. El
residente de segundo año simplemente refleja un mayor grado de comprensión. Al
