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Revisión de las causa, clínica, diagnostico, recomendaciones y tratamiento de la hemorragia digestiva lata no varicial.
Tipo: Monografías, Ensayos
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Universidad Nacional de Cajamarca
CAJAMARCA-PERU
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
a HDA es una entidad cuyo conocimiento y manejo resulta esencial para los médicos en general así como para cirujanos, intensivistas y gastroenterólogos en particular, sin olvidar tampoco al personal de enfermería que también debe conocer los aspectos fundamentales de la conducta a seguir con estos pacientes, teniendo en cuenta que dicha patología resulta una de las emergencias médicas más comunes, cuyos casos requieren de atención médica urgente.
Se considera Hemorragia Digestiva alta (HDA), al sangrado que se origina en los primeros segmentos del tubo digestivo, desde la boca hasta el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz).
Frecuencia: Entre 50 y 150 episodios por cada 100,000 habitantes por año. La mortalidad asociada a la hemorragia digestiva alta se ha mantenido estable en los últimos años, con valores que oscilan alrededor del 10%. Esta mortalidad se concentra en pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas y sobre todo, en aquellos que presentan la recidiva de la hemorragia durante el mismo ingreso hospitalario. No obstante, se ha observado una tendencia a que disminuya la mortalidad (inferior al 5%) probablemente debido, por una parte, al desarrollo de la endoscopia terapéutica que disminuye la recidiva hemorrágica en lesiones de alto riesgo y por otra, a la mejora en el tratamiento de estos pacientes en centros especializados con personal entrenado. La forma de presentación dependerá básicamente del segmento donde se produzca, de la afección causal, así como, de la cuantía y actividad del sangrado.
a) Según la cuantía del sangrado, pueden ser: Hemodinámica
b) Según la evolución, pueden ser:
Esto explica el gran interés en identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de recidiva, porque si reducimos la incidencia de recidiva, podríamos disminuir la mortalidad. Se ha
A. Enfermedad Úlcero Péptica Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia de la pared gástrica, cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago o duodeno. Enfermedad de la Ulcera Gastroduodenal es una causa común de la HDA. Hay cuatro principales factores de riesgo para úlceras pépticas sangrantes: infección por Helicobacter pilory , los antiinflamatorios no esteroideo medicamentos (AINES), estrés, ácido gástrico La reducción o eliminación de estos factores de riesgo reduce la recurrencia de la úlcera y las tasas de resangrado.
Helicobacter pilory: es una bacteria espiral que infecta la mucosa gástrica y parece ser transmitida por la vía fecal- oral. La bacteria generalmente no invade el tejido gastroduodenal. En su lugar, hace que la mucosa subyacente sea más vulnerable a los daños del ácido gástrico, mediante la interrupción de la capa mucosa, liberando enzimas y toxinas, y adherirse al epitelio gástrico. Además, la respuesta inmune del huésped a H. pylori incita una reacción inflamatoria que perpetúa aún más la lesión tisular. La inflamación crónica inducida por H. pylori altera la fisiología de secreción gástrica en diversos grados y conduce a la gastritis crónica que, en la mayoría de los individuos, es asintomática y no progresa. En algunos casos, sin embargo, la secreción gástrica alterada junto con lesión de los tejidos conduce a la enfermedad de úlcera péptica, mientras que en otros casos, gastritis progresa a atrofia, metaplasia intestinal, y eventualmente a carcinoma gástrico o rara vez, debido a la estimulación inmune persistente de tejido linfoide gástrico, al linfoma gástrico. La erradicación de H. pylori se debe intentar en todos los pacientes que son diagnosticados con la infección y que tienen la enfermedad ulcero péptica para prevenir la recurrencia de la úlcera y resangrado. En un informe de 19 estudios publicados, por ejemplo, las tasas de recurrencia en curados frente no curados de infección por H. pylori fue del 6% frente a 67%, para la úlcera duodenal y 4% frente a 59% para la úlcera gástrica. Varios regímenes de múltiples fármacos, que generalmente se combinan uno o dos antibióticos más un agente anti secretor, tienen tasas de erradicación en el intervalo de 80% a 90%.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos – AINE: incluyendo dosis bajas de aspirina, son una causa común de úlcera gastrointestinal. La lesión inducidas por AINE resulta de efectos locales y la inhibición de prostaglandinas sistémica. La mayoría de estas úlceras son asintomáticos y sin complicaciones. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada con una historia previa de sangrado enfermedad ulcerosa tienen un
mayor riesgo de úlcera recurrente y complicaciones. Los AINE también han sido implicados como un factor importante para las úlceras que no cicatrizan.
Estrés: Las úlceras de estrés relacionados, son una causa común de sangrado gastrointestinal superior aguda en pacientes que están hospitalizados por enfermedades sin sangrado, potencialmente mortales. Los pacientes con estos episodios secundarios de sangrado tienen una mayor mortalidad que los ingresados en el hospital con una HDA primaria. El riesgo de sangrado relacionado con el estrés aumenta en pacientes con insuficiencia respiratoria y los que tienen una coagulopatía. La profilaxis de la úlcera primaria con agentes antisecretores tales como antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones disminuye el riesgo de daño de la mucosa estrés y UGI sangrado en pacientes de alto riesgo.
El ácido gástrico: El ácido gástrico y la pepsina son cofactores esenciales en la patogénesis de las úlceras pépticas. Deterioro de la integridad de la mucosa por factores tales como H. pylori, los AINE, o estrés fisiológico conduce a aumento de la permeabilidad de la membrana celular a la parte posterior difusión de los iones de hidrógeno, dando como resultado acidosis intramural, la muerte celular, y ulceración. En raras ocasiones, hiperacidez es la única causa de la úlcera péptica, como en pacientes con el síndrome de Zollinger -Ellison. El control de la acidez gástrica se considera una maniobra terapéutica esencial en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior activa.
B. Gastropatía Erosiva Las erosiones gástricas provocan hemorragias y una de las causas más frecuente es la ingesta de AINE, le sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pacientes graves. La denominación de gastritis hemorrágica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor parte de los casos, porque no hay un verdadero proceso inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente no están afectados
C. Lesión de Dieulafoy Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una úlcera previa. Su causa no es clara. Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial. El diagnóstico endoscópico es difícil, lo que explica las múltiples endoscopías aparentemente normales a las que habitualmente se les ha sometido. La lesión se ubica con frecuencia a nivel subcardial y puede parecer un simple mamelón puntiforme. Durante el sangramiento activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica úlcera. Se tratan mediante calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas.
La evaluación inicial de un paciente con hemorragia digestiva alta, incluye la historia, examen físico, pruebas de laboratorio y en algunos casos uso de sonda nasogástrica.
El objetivo de la evaluación:
La evaluación inicial del paciente incluye una anamnesis detallada del episodio hemorrágico y antecedentes previos del paciente, aunque es un error asumir que si el paciente tiene una enfermedad conocida, el sangrado sea resultado directo de esta enfermedad. Así, pacientes diagnosticados de cirrosis sangran desde varices sólo en el 50-70% de las veces, el resto, tienen úlceras pépticas, las cuales tienen implicaciones y tratamientos totalmente diferentes. En ocasiones, los pacientes pueden presentarse sin ningún signo objetivo de HD, pero si con datos que sugieren pérdida sanguínea como presíncope, disnea, angor o shock.
Hay que investigar la posible ingesta de fármacos ulcerogénicos como corticoides, aspirina y otros AINES. Estos pacientes tienen una prevalencia de un 5 a un 25% de úlceras gástricas y más de dos veces riesgo de sangrado comparado con pacientes que no toman AINES. Una historia de abuso de alcohol o transfusiones previas incrementan la probabilidad de enfermedad hepática con varices o gastropatía hipertensiva. Los pacientes fumadores tienen una mayor incidencia (72%) de úlcera duodenal que los no fumadores (22%).
En relación a otras posibles enfermedades hay que averiguar la posible presencia de hipertensión arterial y control de esta por antagonistas de calcio (Nifedipina) que se asocian a mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes ancianos. Enfermedades cardiovasculares como aneurismas de aorta intervenido que haga sospechar la presencia de fístula aortoentérica. Los enfermos renales crónicos tienen como principal fuente de hemorragia digestiva alta las gastritis erosivas, y en estos pacientes hay que sospechar la angiodisplasia de colon, como causa común de HD baja. Si existe antecedente de pancreatitis se debe sospechar que la HD es secundaria a la erosión de un vaso por un pseudoquiste pancreático.
La hemorragia manifestada por rectorragias o hematoquecia deberá dirigirse la anamnesis hacia la búsqueda de enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, enfermedad diverticular, poliposis colónica o hemorroides.
Algunos datos de la exploración pueden orientar hacia patologías concretas, así las telangiectasias cutáneas o en la mucosa labial o nasal sugieren la existencia de Enfermedad de Rendu-Osler-Weber. La pigmentación en la mucosa labial puede ser un dato de Síndrome Peutz-Jeghers con poliposis intestinal difusa y a menudo neoplasia asociada.
El examen anal y el tacto rectal detectan con facilidad hemorroides o masas rectales responsables de la hemorragia.
Desde el punto de vista práctico, resulta de utilidad clasificar las HDA según criterios de gravedad, porque ello orienta sobre la actuación más adecuada en cada caso. Deben tenerse en cuenta tres parámetros:
Criterios clínicos de gravedad. Según los hallazgos clínicos, puede estimarse la pérdida de volumen debido a la hemorragia, lo que la define como leve, moderada, grave o masiva. Estos criterios se recogen en la tabla I.
Origen del sangrado. Según el punto sangrante, la HDA puede catalogarse como de alto, medio o bajo riesgo, según se recoge en la tabla II.
Signos endoscópicos de riesgo. La endoscopia digestiva es la exploración de elección para todos los casos de HDA. Debe realizarse dentro de las primeras 12 horas ya que, aparte de su valor diagnóstico y pronóstico, tiene también utilidad terapéutica, de forma que pueden ser tratadas localmente las lesiones detectadas. Según los hallazgos en la endoscopia, las HDA pueden clasificarse como de alto o bajo riesgo, atendiendo
La endoscopia digestiva se ha convertido en una prueba diagnóstica de primera línea y se ha consolidado como un tratamiento eficaz en numerosas enfermedades digestivas: hemorragia digestiva alta por lesiones pépticas, estenosis del tubo digestivo, extracción de cálculos en colédoco, tratamiento paliativo de tumores digestivos, etc. Sin embargo, no está exenta de complicaciones. Para minimizarlas es necesario realizar los procedimientos con una buena preparación del paciente y con indicaciones correctas.
o Concepto: Se entiende por endoscopía digestiva alta (EDA) la exploración que permite la visualización de la superficie mucosa del esófago, estómago y primeras porciones del duodeno. Por ello se conoce también como esofagogastroduodenoscopía, panendoscopía oral o, más popularmente, gastroscopía.
En su función diagnóstica incluye la inspección, toma de biopsias y de imágenes. Describe lesiones focales benignas y malignas, cambios difusos de la mucosa, de la motilidad, del calibre de la luz (estenosis u obstrucción) y la presencia de cuerpos extraños y de compresiones extrínsecas. Entre los procedimientos terapéuticos más comunes cabe destacar la polipectomía, dilatación de estenosis, extracción de cuerpos extraños, colocación de prótesis a través de tumores, implantación de sondas de nutrición y el tratamiento hemostático de lesiones sangrantes mediante esclerosis, colocación de bandas o coagulación.
La endoscopia digestiva alta es la modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia digestiva alta. La endoscopia tiene una alta sensibilidad y especificidad para la localización e identificación de lesiones sangrantes en el tracto gastrointestinal superior. Además, una vez que se ha identificado una lesión sangrante, la endoscopia terapéutica puede conseguir la hemostasia aguda y prevenir el sangrado recurrente en la mayoría de los pacientes. La endoscopia temprana (dentro de 24 horas) se recomienda para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta.
o Indicaciones para solicitar Endoscopía Digestiva Alta
Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
o Indicaciones de EDA de Urgencia:
Hemorragia digestiva alta (diagnóstica y terapeútica) Evaluación de cuerpos extraños esófago-gástricos (diagnóstica y terapeútica) Evaluación diagnóstica en ingesta de caústicos Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.
o Endoscopia de seguimiento Esofagitis Esófago de Barret Enfermedad celiaca Enfermedad úlcero péptica Várices esófago – gástricas Gastropatía hipertensiva Posterior a esclerosis y/o ligaduras de várices Síndromes polipoideos
o Endoscopía terapeútica Polipectomía Escleropatía y/o ligadura de várices esofágicas Coagulación láser de lesiones sangrantes Coagulación con argón plasma Láser en Barret, diafragmas prepilóricos o duodenales. Dilataciones esofágicas Gastrostomía endoscópicas percutánea Extracción de cuerpo extraño
o Medicamentos
IBP: en un análisis costo beneficio se evidenció que administrar un IBP a un paciente antes de la endoscopía fue un poco más efectivo que adminstrarlo después.
Procinéticos: tanto eritromicina como metoclopramida tienen por objetivo mejorar la visualización gástrica por limpiar el estómago de sangre, coágulos y residuos de comida. Se recomienda usar eritromicina en una dosis de 3mg/kg por vía intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 90 minutos antes de la endoscoía en pacientes propensos a tener grandes cantidades de sangre en el estómago y reducir la necesidad de una segunda mirada.
Antibióticos para los pacientes con cirrosis: Las infecciones bacterianas están presentes en hasta un 20% de los pacientes con cirrosis que son hospitalizados con hemorragia digestiva, hasta un 50% desarrollan una infección mientras que hospitalizado. Tales pacientes han aumentado la mortalidad.
Los pacientes con cirrosis que presentan hemorragia digestiva alta (de varices u otras causas) debe administrarse antibióticos profilácticos, preferiblemente antes de la endoscopia (aunque también ha demostrado eficacia cuando se administra después de la endoscopia).
Sedantes utilizados en endoscopia digestiva: Son usados para: a) mejorar la tolerancia y la calidad de la endoscopia, consiguiendo un adecuado nivel de sedación con el mínimo riesgo posible. Este riesgo depende del paciente, del tipo de exploración y de las dosis y la forma de administración de los fármacos utilizados, y b) conseguir un grado de sedación que sea confortable para el paciente (cuando el paciente está sedado pero conserva los reflejos de la tos y el vómito).
Las características de los procedimientos de la endoscopía digestiva requieren una sedación que consiga buena capacidad hipnótica y ansiolítica y analgesia moderada. Los sedantes para la endoscopia digestiva deben ser: seguros, de acción y eliminación rápida, potentes y de uso fácil. Los fármacos empleados más comúnmente son: benzodiacepinas, mórficos y propofol.
Benzodiacepinas Diazepam; Midazolam: de acción corta, metabolización hepática y vida media de 1-12 h. Tiene un efecto amnésico potente y corto. El tiempo de recuperación en pacientes jóvenes es de unas 2 h.
Mórficos: Petidina , Fentanilo propofol (2-6 diisopropilfenol): Es un anestésico intravenoso de acción ultrarrápida. Su inicio de acción es a los 20-30 s de su administración y su efecto tiene una duración máxima de unos 4-6 min. Se redistribuye rápidamente por su liposolubilidad, atravesando la barrera hematoencefálica con gran rapidez. Su metabolismo es fundamentalmente hepático por glucuro y sulfoconjugacion.
o Clasificación de Forrest Hallazgos endoscópicos en pacientes con úlceras pépticas pueden describirse utilizando la clasificación de Forrest.
Los resultados incluyen:
Hemorragia Activa: clasificación Ia (hemorragia en chorro o a borbotones) y Ib (hemorragia en babeo)
Hemorragia Reciente: Clasificación IIa (un vaso visible), IIb (un coágulo adherido); IIc (hematina)
Hemorragia sin signos de sangrado: Clasificación III (base limpia de fibrina). La apariencia endoscópica ayuda a determinar que las lesiones requieren tratamiento endoscópico.
o Otras pruebas diagnósticas Otras pruebas diagnósticas para la hemorragia digestiva alta incluyen angiografía y un análisis de glóbulos rojos marcados, que puede detectar el sangrado activo. Estudios con bario son contraindicados porque interfieren con la posterior endoscopía, angiografía o cirugía.
o Estratificación del riesgo Numerosos autores han abogado por la idea de realizar sistemas de puntuación para evaluar el riesgo de resangrado de los pacientes con HDA no varicosa utilizando criterios clínicos, analíticos y endoscópicos, clasificando a los pacientes en bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo de recidiva hemorrágica de cara a establecer una duración adecuada de la estancia hospitalaria. Estas herramientas sirven de ayuda para la intervención clínica y endoscópica adecuados. Para estratificar este riesgo se han presentado en los últimos años varias escalas de puntuación pronóstica, entre ellas la más utilizada es el score Rockall. No obstante, para el cálculo del score Rockall debe realizarse la endoscopia digestiva, procedimiento que en pacientes jóvenes, estables hemodinámicamente y con datos de sangrado menor se ha planteado poder evitarse. Para ello, se ha desarrollado el score Glasgow- Blatchford (GBS) útil para valorar el riesgo de resangrado sin necesidad de realizar endoscopia.
o Recomendaciones:
Utilizar la Escala de Blatchford como primera valoración de riesgo (preendoscopia), ya que tiene una alta sensibilidad para predecir la necesidad de tratamiento. Considerar SALIDA con puntaje de Blatchford de cero. Puntaje de Rockall completo después de realizar la endoscopía, lo que permite determinar el riesgo de mortalidad de los pacientes.
o Puntuaciones de riesgo
Tenemos a la puntuación de Rockall y la puntuación Blatchford:
La Escala de Rockall: se basa en la edad, la presencia de shock, comorbilidad, diagnóstico y estigmas endoscópicos de hemorragia reciente.
Tres grupos de riesgo:
La Escala de Blatchford : a diferencia de la puntuación de Rockall, no consideran datos endoscópicos y así se puede utilizar cuando el paciente presenta primero. La puntuación se basa en el nitrógeno ureico en sangre, hemoglobina, presión arterial sistólica, pulso y la presencia de melena, síncope, enfermedad hepática o insuficiencia cardíaca. Los rangos de puntuación de 0 a 23 y el riesgo de requerir intervención endoscópica aumenta con el aumento de puntuación. En el grupo de validación, las puntuaciones de 6 o más se asociaron con un riesgo mayor que el 50 % de la necesidad de una intervención.
