CASO CLINICO
JHAEL MILENA ROMERO PAEZ
1. FILIACION.
-NOMBRE: N.N
-SEXO: MASCULINO
- EDAD: 30 AÑOS
-FECHA DE NACIMIENTO:28/07/1995
- E. CIVIL: SOLTERO
- OCUPACION: CONTADOR
-PROCEDENCIA:LA PAZ
-RECIDENCIA:CIUDAD DE LA PAZ
-FUENTE DE LA HISTORIA:PACIENTE/CONFIABLE
2. MOTIVO DE CONSULTA
- DOLOR RETROESTERNAL
- VOMITOS CON SANGRE
- HECES CON SANGRE
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino ,refiere cuadro clínico de 3 días de evolución,
caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo progresivo en región de
epigastrio,con una intensidad moderada de 6/10 en EVA de carácter urente que se
irradia a región esternal, sin atenuantes ni agravantes, al cuadro se añade
hematemesis de características rojo rutilante ,con presencia de coágulos, en dos
oportunidades,en una cantidad de 500cc aproximadamente,hace una día
presento melenas abundantes,en una oportunidad, por lo que acude al servicio de
emergencia del Hospital Metodista para valoración y posterior conducta.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
- DIETA: A predominio de carbohidratos.
- DIURESIS: 3-4 veces al dia
- CATARSIS:2 veces al dia
- ALCOHOL: ocasionalmente
- TABACO: 1 Cajetilla al dia
4.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
- ENFERMEDADES: migraña diagnosticada hace un 1 año,gastritis cronica
diagnosticada hace 2 años,no refiere tratamiento.
- MEDICAMENTOS:Ibuprofeno de 600 mg 1 a 2 veces al día desde hace 1 año
- ALERGIAS: niega
- TRANSFUSIONES: niega
- QUIRURGICO: niega
4.3 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
-Madre,aparentemente sana
-Padre, aparentemente sano
-Esposa, aparentemente sana
5. EXAMEN FISICO.
5.1GENERAL: Paciente en regular estado general con piel y mucosas levemente
secas,levemente pálidas,sin presenica de alzas termicas
- PA: 110/70mmHg
- FC: 98 lpm
- FR: 22 rpm
- T: 36.8 °C
