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Es un documento que va enfocado a la definición tratamiento y manejo de las hernias así como la clasificación de cada una de ellas. Es un documento muy completo ya que vemos el estudio de las hernias que son de origen directo, así como las que son de origen indirecto también se habla en resumen de las hernias de tipo femoral que es lo que abarca, cual es la más común cuales son de origen iatrogenito y cual es de origen mecánico, el tratamiento que se le asigna a cada una de ellas así como su manejo de tipo quirurgico y ambulatorio, su definición de cada una de ellas como es que van evolucionando poco a poco su sintomatologia que el paciente va a presentar durante la etapa de crecimiento o formación de la hernia, se menciona también las hernias que son por encarcelamiento que nos puede provocar en nuestro paciente como es que se va a ver o a denotar este tipo de hernia y asu manejo adecuado quirurgico , así como su tratamiento post operatorio que se le dará a a nuestro paciente.........
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Actualización Agosto de
*Todos los derechos reservados. Esta obra solo puede reproducirse con la autorización de la Asociación Mexicana de Hernia A.C.
1.1- Generalidades 1.2- Introducción 1.3- Justificación 1.4- Objetivos 1.5- Personal a quien va dirigida 1.6- Metodología 1.7- Niveles de evidencia y grados de recomendación 1.8- Definición 1.9- Etiología 1.10- Epidemiología 1.11- Clasificación
2- ASPECTOS TÉCNICOS
2.1- Auxiliares diagnósticos 2.2- Técnicas de reparación con o sin malla 2.3- Abordaje abierto o laparoscópico
3- MATERIALES PROTÉSICOS
4- MATERIALES DE FIJACIÓN
4.1- Suturas 4.2- Grapas 4.3- Adhesivos biológicos y sintéticos
5- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
5.1- Hernia inguinal 5.2- Hernia incisional 5.3- Pacientes con factores de riesgo
6- HERNIA INGUINAL
6.1- Clasificación 6.2- Clasificación de Nyhus 6.3- Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins
7- EPIDEMIOLOGÍA
8- ETIOLOGÍA
7.1- Factores biológicos (metabólicos y bioquímicos) 7.2- Factores anatómicos
23.2- Hematoma 23.3- Hemoperitoneo 23.4- Dolor post-operatorio prolongado 23.5- Oclusión intestinal 23.6- Fístula enterocutánea 23.7- Desplazamiento de la malla 23.8- Hernia por puerto de trocar laparoscópico
24- CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN DE HERIDA Y DE PRÓTESIS
24.1- Presentaciones clínicas 24.2- Factores predisponentes 24.3- Profilaxis 24.4- Tratamiento 24.4.1- Manejo general de la herida 24.4.2- Criterios para conservar o retirar la prótesis 24.4.3- Criterios para el manejo de la recidiva post-infección
25- CERTIFICACIÓN DE CAPACITACIÓN EN CIRUGIA HERNIARIA
26 – BIBLIOGRAFÍA
27- PARTICIPANTES
Esta guía de Práctica Clínica se ha diseñado para proveer información que apoye en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en patología herniaria. Está sustentada con base en la mejor evidencia disponible al momento de su publicación. Es de carácter general, por lo que no establece un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, considerarán el juicio clínico de quien la emplea como referencia, así como las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención, y la normatividad definida por cada institución o área de práctica.
La patología herniaria en los últimos años ha sido foco de atención en los ámbitos académicos y científico-tecnológicos, tanto por su impacto en frecuencia como en incapacidad laboral, social y complicaciones relacionadas con esta entidad. Esto ha llevado al desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico y abordaje quirúrgico tanto abierto como laparoscópico, así como la creación de un gran número de materiales protésicos de contención y aditamentos o accesorios para la fijación de los mismos.
La propia comunidad quirúrgica en los últimos años ha desarrollado instituciones especializadas para su manejo y hoy contamos con cirujanos cuya práctica se limita exclusivamente a la atención de esta patología.
Pocas aéreas de la cirugía han presentado este dinamismo, lo que ha redituado en la necesidad de que cada día las hernias sean atendidas por personal quirúrgico y auxiliar involucrado en los avances y actualizaciones en este campo.
Las hernias de pared abdominal representan un serio problema de salud pública en el mundo. Según el reporte del SINAIS (Sistema Nacional de Información en Salud), en el 2008 se reportaron 150,000 egresos hospitalarios en instituciones públicas relacionados con esta patología. La cual afecta al 10 al 15% la población general, con importante repercusión en el desempeño social y laboral de hasta el 25% de la población económicamente activa (30 a 59 años).
La hernioplastia es una de las 2 principales intervenciones quirúrgicas electivas en los servicios de cirugía general y cirugía pediátrica y la segunda causa más común de consulta en cirugía general.
Ser un instrumento de consulta útil para el personal médico y auxiliar de las unidades de primer, segundo y tercer nivel de atención médica, proponiendo criterios orientados a la detección, el diagnóstico y el manejo óptimo de los pacientes con hernias de la pared abdominal, con el principal
Hernia de pared abdominal (HPA) se define como un defecto en la continuidad de las estructuras fasciales y/o músculo-aponeuróticas de la pared abdominal que permiten la salida o protrusión de estructuras que normalmente no pasan a través de ellas.
Su localización topográfica o anatómica en orden de frecuencia es: inguinal, umbilical, en sitios de cicatrices quirúrgicas (incisional), femoral, epigástrica, así como otras menos comunes como la para-media, lumbar, subcostal, Spiegel y del piso pélvico.
La génesis de las HPA es multifactorial y bajo esta premisa debemos tomar en cuenta todos los aspectos que influyen en la aparición y desarrollo de esta entidad.
Anteriormente se consideraba que las hernias eran simplemente un orificio corporal patológico que requería ser “ocluido”. En la actualidad sabemos que la hernia de pared es la manifestación local de una enfermedad sistémica y debe de tratarse en forma integral.
Actualmente la etiología herniaria comprende conceptos de biología molecular relacionados con el metabolismo de la colágena conocidos como herniosis, y toda una gama de factores que intervienen en este proceso, los cuales entre otros, involucran factores hereditarios, nutricionales, de edad, hábitos como tabaquismo y sedentarismo (estilo de vida). Los trastornos congénitos juegan un papel relevante en los infantes.
Las técnicas incorrectas en el cierre de pared abdominal o la inadecuada reparación de las HPA incrementan la posibilidad de desarrollar hernias incisionales o recidivantes respectivamente. Los mismos avances tecnológicos en cirugía, como es el caso de la cirugía laparoscópica, han dado origen a una nueva entidad herniaria, como es el caso de la hernias a través de los orificios de los puertos de trabajo laparoscópico.
Es así como una patología al parecer de comprensión y tratamiento sencillo, se ha convertido en el centro de controversia en los foros nacionales e internacionales.
El Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) reporta en los últimos 8 años (2000 al
Más del 10% de la población en México presenta algún tipo de hernia de la pared abdominal. De éstas, el 58.5% son inguinales, 24.3% umbilicales, 10.2% incisionales y el resto (7%), de otros tipos de hernias.
La aparición de hernias incisionales ocurre entre el 10 al 13% de las laparotomías y entre un 3 a 8% de las laparoscopias.
En cuanto a género, la hernia inguinal predomina en hombres con relación de 2-3:1, la umbilical y la incisional predominan en mujeres con relación de 2:1 y la hernia femoral tiene predisposición a aparecer en mujeres con relación de 3:1. La aparición de las hernias es más frecuente durante la vida productiva de los individuos, siendo los rangos de edad de los 30 a 59 años quienes presentan entre el 40 al 51% de todas las hernias.
La incarceración es la principal complicación de las hernias con una frecuencia que varía entre el 7 al 30% (promedio de 9.7%) y de estas se estrangulan un 10% aproximadamente, lo que correspondería a una frecuencia del 0.97% con rangos entre el 0.034% al 3% dependiendo de la edad del grupo estudiado.
La recidiva de hernias inguinales en México es del 11 al 20% usando técnicas con tensión en las líneas de sutura y del 0.5 al 5% con técnicas sin tensión abiertas o laparoscópicas, En cuanto a hernias incisionales su recurrencia es del 40 al 55% con técnicas tensionantes y entre el 3 al 10% con plastias sin tensión abiertas o laparoscópicas.
La mortalidad ha disminuido en los últimos 30 años decreciendo de 1.5 en mujeres y 1.2 en hombres por 100 mil habitantes en 1979 a un 1.0 y 0.7 respectivamente en el 2006 con una media nacional de mortalidad por hernias de pared abdominal de 1.0 por 100 mil habitantes.
Las hernias de la pared abdominal se clasifican en dos grandes grupos; Hernias Inguinales, que se sub-clasifican en directas, indirectas y femorales y Hernias Ventrales primarias e Incisionales, donde se agrupa al resto de hernias de la pared abdominal.
1- La exploración física es suficiente en más del 95% de los casos para diagnosticar una hernia de la pared abdominal. Se dificulta en pacientes con obesidad mórbida, ancianos y niños pequeños que no cooperan con las maniobras de Valsalva para una adecuada exploración. 2- Existen auxiliares para el diagnóstico de las hernias como el ultrasonido, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear. Estas tres deben realizarse en reposo y con esfuerzo para que sean de utilidad. Adicionalmente puede agregarse el estudio dinámico (video- ultrasonido, video-TAC o video-RMN) 3- La herniografía prácticamente está en desuso y tiene poca aplicación por su riesgo elevado, en comparación con los anteriores 4- Además de servir como herramienta de diagnóstico estos estudios primordialmente sirven en pacientes con hernias evidentes, para valorar la integridad de los planos aponeuróticos y grupos musculares de la pared abdominal, medir tamaño real del defecto, volumen del saco herniario y cavidad abdominal, así como posición de la o las mallas colocadas anteriormente. Su indicación en hernias complejas, gigantes y con pérdida de domicilio las hace una herramienta preoperatoria imprescindible
La exploración física diagnostica más del 95% de las hernias de pared abdominal (Evidencia 3. Recomendación A) La Tomografía, Resonancia Magnética y el Ultrasonido además de diagnosticar, proveen información preoperatoria útil de la pared abdominal en hernias gigantes, complejas y con pérdida de dominio. La electromiografía y medición de potenciales evocados nos da idea de la integridad de la inervación muscular y de los plexos torácico y lumbar para definir nuestra conducta quirúrgica (Evidencia 3. Recomendación B) El uso de prótesis o mallas para reparar el defecto herniario es lo adecuado, siendo más efectivo que la reparación con tensión en la línea de sutura. (Evidencia 1. Recomendación A) En hernia inguinal de cualquier tipo siempre deberá colocarse material protésico independientemente del tamaño del defecto. (Evidencia 1. Recomendación A) En hernias ventrales, a todo defecto herniario mayor de 2-3 cm se le debe colocar malla. Deberá considerarse también como buena práctica, la aplicación de mallas en defectos menores. (Evidencia
1- Existe suficiente evidencia para confirmar que en la actualidad la prótesis de malla que más se acerca a la ideal de acuerdo a los criterios de Cumberland y Scales es la malla monofilamento de polipropileno ligera o reducida pues contiene hasta 70% menos material que sus antecesores de polipropilenos pesados. Su fuerza tensil es más parecida a la abdominal (20 N/cm contra 16 N/cm de la pared abdominal), produce menor restricción al movimiento (compliance) en el post-operatorio al colocar grandes segmentos en la pared del abdomen, su tejido más amplio mayor permite transparencia de los tejidos evitando lesiones vasculares o nerviosas al momento de su fijación y permitiendo una migración y proliferación de fibroblastos y células endoteliales (angiogénesis) adecuada, lo que se traduce en mejor integración de la misma a los tejidos propios. Minimiza la reacción granulomatosa o de cuerpo extraño en comparación con el polipropileno pesado y aumenta la fibroplasia o cicatrización adecuada. 2- La combinación de material de polipropileno ligero o reducido con cualquier otro material para aumentar la firmeza de la malla y mejorar su manejo con Poliglactina 910, Poliglecaprone, Polidioxanona, etc., (mallas parcialmente absorbibles) le confiere propiedades de disminución del proceso inflamatorio celular a nivel local, por medio del proceso de degradación por hidrólisis de dichos materiales. 3- Sus inconvenientes son la imposibilidad de ser colocado en contacto directo con las vísceras por la posibilidad de causar adherencias erosiones y fistulizaciones. Se les han agregado en una de sus caras materiales antiadherentes o separadores de tejido de tipo laminar como la Hidrogel de Ácido Hialurónico, la Colágena hidrofílica, la Celulosa oxigenada regenerada, o los ácidos grasos omega 3 con el fin de evitar dichas adherencias por el lado en que se encuentran colocados en contacto con las vísceras, permitiendo la proliferación de células mesoteliales entre ellas y las vísceras, para la formación de una capa peritoneal (neo peritoneo) que cubra la
malla y posterior a la reabsorción de estos materiales no exista el riesgo de contacto directo de vísceras con el polipropileno ligero. 4- Otro inconvenientes de las mallas ligeras es que en defectos herniarios grandes, su distensibilidad o gran compliance, produce, cuando no logra cerrarse el defecto herniario, un efecto de abombamiento en la pared abdominal que da la impresión de tener aún un saco herniario aunque no se compruebe la presencia de un nuevo defecto herniario. 5- Las mallas de Poliéster monofilamento, solas o en combinación con algún material antiadherente o separador de tejidos puede aplicarse como segunda opción teniendo en cuenta que se ha reportado fragmentación total de sus fibras por degradación por hidrólisis en las mallas de poliéster de tipo multifilamentoso, ignorando si este efecto se presentará en las monofilamentosas. 6- Las mallas de Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) se encuentran prácticamente en desuso por su falta de integración a los tejidos por ser microporo y su permanencia constante cuando son utilizadas como material antiadherente. Las mallas de PTFEc (condensado) tienen el inconveniente de ser reticuladas (con intersticios) produciendo una neoperitonización irregular que en teoría pudiera favorecer el aumento de adherencias. 7- Las mallas o prótesis biológicas de matriz acelular provenientes de submucosa intestinal, dermis porcina o donador humano cadavérico, y las sintéticas absorbibles de nueva generación fueron diseñadas para aplicarse en áreas contaminadas con la idea de que toleran mejor hasta cierto grado de contaminación. La evidencia actual indica que estas mallas se infectan con una frecuencia casi igual que las mallas sintéticas de polipropileno, pero la frecuencia de recidivas es 4 veces mayor cuando se usó cualquier tipo de malla biológica o sintética reabsorbible incluyendo a las tratadas con proceso de enlaces cruzados (crosslinking) que le confieren mayor resistencia a la degradación hasta por períodos de 24 a 36 meses. Lo anterior más su costo 20 a 30 veces mayor, desalienta el uso de este tipo de material.
La malla que en la actualidad se acerca más a la ideal parece ser aquella que se integre mejor a los tejidos con un proceso cicatricial parecido a lo normal, que contenga la menor cantidad de material protésico (ligera), asociada a un material absorbible para que de firmeza a la malla y menor respuesta inflamatoria (parcialmente absorbible) y que cuando tenga que ser colocada en contacto con las vísceras se le pueda agregar un material antiadherente laminar absorbible. (Evidencia 2. Recomendación B) Las mallas biológicas y sintéticas reabsorbibles, hasta el momento no tienen un papel definido a largo plazo por lo que su uso deberá hacerse con reservas. No hay evidencia del porcentaje o grado de contaminación que toleren dichos materiales. (Evidencia 3. Recomendación B)
1- Los materiales de sutura para fijación de prótesis deberán ser elegidos de acuerdo al tipo de malla utilizado más que de la técnica, teniendo predilección por los de tipo monofilamento sobre los multifilamento por ser estos últimos trenzados con intersticios de tipo microporo con sus inconvenientes de mayor tendencia a la infección. 2- Los materiales monofilamento no absorbibles como el polipropileno y nylon tienen permanencia constante y generan reacción a cuerpo extraño al igual que la malla de polipropileno. Los materiales monofilamento de reabsorción lenta disminuyen el proceso de
Las grapas como material de fijación son de utilidad en cirugía laparoscópica, valorando de acuerdo a la región operada y a la malla utilizada, el agregar suturas o adhesivos adicionales. (Evidencia 5. Recomendación D). Los sellantes de fibrina producen un proceso de cicatrización más parecido a lo fisiológico o normal que los sintéticos aunque no es un adhesivo. En cirugías inguinales por cualquier vía y en ventrales con mallas preperitoneales y/o retro musculares podrá utilizarse como única fuente de fijación. En cirugías ventrales intraperitoneales (abiertas o laparoscópicas) su uso siempre deberá adicionarse de grapas o suturas para un posicionamiento seguro de la malla. (Evidencia 5. Recomendación D).
1- La cirugía de hernia debe considerarse como herida limpia. Se ha considerado en la literatura mundial como un índice adecuado de infección de herida quirúrgica cuando no estamos por arriba del 3-4% en hernioplastias inguinales y del 8 al 14% en hernioplastias ventrales e incisionales. Los reportes de la literatura en cirujanos dedicados a cirugía de hernia ofrecen menor porcentaje de infecciones. Estos porcentajes son diferentes y particulares de cada centro hospitalario. 2- No hay evidencia de que el uso de una prótesis de malla bien manejada, aumente el riesgo de infección de herida en una reparación herniaria. 3- Las mallas tienen predisposición a la infección de acuerdo a la estructura de sus poros, siendo muy susceptibles de hacerlo las laminares microporo (PTFEe), en menor proporción las micro/macroporo (poliéster) y finalmente las más resistentes a la infección y colonización son las macroporo (poros mayores de 75 micras) como el polipropileno monofilamento. 4- En hernias inguinales existe evidencia clara en meta-análisis de que la profilaxis antibiótica sistémica, local o mixta no modifica los índices de infección post-operatoria con significancia estadística en plastias, con o sin uso de prótesis de malla. 5- En hernioplastias incisionales, los estudios comparativos aleatorizados demuestran menor incidencia de infección cuando se hace dicha profilaxis. Cuando existe antecedente de infección previa en la misma incisión que abordaremos, baja la incidencia de infección postoperatoria de 40% a 14%. 6- A pesar de las evidencias anteriores, es práctica de uso común, el ofrecer profilaxis antibiótica en forma rutinaria a todos los pacientes que se someterán a una hernioplastia bajo los siguientes argumentos: a. Aspectos legales : En muchos países la presencia de una infección post-operatoria se considera una negligencia legal si no se utilizó profilaxis antibiótica. b. Recomendación de expertos : Diferentes artículos de la literatura (con nivel de Evidencia 5) reportan mejores resultados en los índices de infección post-operatoria con el uso de profilaxis aunque sin significancia estadística. c. Condiciones hospitalarias sub-optima s: Cuando los indicadores de un hospital demuestren un porcentaje de infecciones post-operatorias superiores a los índices mundiales por cualquier motivo. 7- La recomendación prudente para hacer “profilaxis” antibiótica será: a. Cuando las leyes locales o el Hospital lo tengan como una norma b. Cuando se opere en un centro hospitalario con altos índices de infección post-operatoria o en condiciones sub-optimas c. Pacientes con factores reconocidos de riesgo como: Obesidad, desnutrición, edad avanzada, diabetes o cualquier otra enfermedad inmunosupresora, cuando hay el antecedente de infección post-operatoria previa en el sitio de una hernia (incisionales),
cuando el procedimiento quirúrgico será prolongado y con disección amplia de tejidos, en hernias complejas o con escenarios catastróficos y por último cuando se utilicen por el motivo que fuere, mallas de tipo microporo. 8- Las formas recomendadas para hacer “profilaxis” antibiótica son: a. Por vía sistémica ; aplicación IV de una cefalosporina o quinolona de 2da o 3ra generación, de 30 a 60 minutos previos al inicio de la cirugía, continuándolo en el post- operatorio si las condiciones de la cirugía así lo requieren (contaminación, factores de riesgo etc.). b. En forma local ; aunque sin bases completamente científicas la irrigación del campo quirúrgico en forma frecuente e inmersión de la malla en una solución con antibiótico (250 ml de sol. fisiológica + 500 mg de gentamicina) parece dar protección adecuada y conseguir índices bajos de infecciones post-operatorias. c. En forma mixta ; se administra simultáneamente profilaxis sistémica y local del área quirúrgica 9- Cuando existió contaminación del campo quirúrgico o ante la presencia de infección franca deberá continuarse con el uso de antibióticos locales y/o sistémicos de acuerdo a la víscera lesionada, cultivos de exudado y criterios clínicos generales para infecciones.
El uso de prótesis no aumenta la frecuencia de infecciones de herida en las hernioplastias (Evidencia 1. Recomendación A) No hay evidencia de que la profilaxis antibiótica en hernioplastias inguinales disminuya la frecuencia de infecciones de herida (Evidencia 1. Recomendación A) Estudios de series aleatorizadas en hernias ventrales muestran disminución de la frecuencia de infecciones de herida cuando se hace la profilaxis, en especial ante el antecedente de infección en el mismo sitio en una plastia previa, por lo que se recomienda su práctica rutinaria en este tipo de hernias. (Evidencia 3-4. Recomendación C,D)
1- Se considera hernia inguinal a cualquier estructura que protruya a través del orificio miopectíneo o de Fruchaud y se proyecte por los triángulos de la ingle (medial, lateral o femoral). 2- Pueden ser congénitas de aparición en la niñez o desarrollarse en cualquier etapa de la vida.
1- La clasificación de Caspar Stromayr (1559) se encuentra aún vigente como referencia para las nuevas clasificaciones de hernias inguinales; Directa, Indirecta, Femoral y Mixta. 2- Existen 7 clasificaciones de las llamadas de la era moderna de la hernioplastia (Gilbert, Gilbert modificada por Rutkow y Robbins, Nyhus, Bendavid, Chevrel y Stoppa, Schumpelick, Unificada de la AHS y la de la EHS). Las más usadas y prácticas son la de Nyhus (1991) y la de Gilbert modificada por Rutkow (1993).
Defecto diverticular del piso de no más de 1-2 cm de diámetro
Tipo VI
Hernia mixta, directa e indirecta (en pantalón)
Tipo VII
Hernias femorales
Se considera hernia inguinal a cualquier estructura o saco que protruya a través del orificio miopectíneo o de Fruchaud y se proyecte por los triángulos de la ingle (medial, lateral o femoral). (Evidencia 5, Recomendación A) Las dos clasificaciones de hernia inguinal más utilizadas a nivel mundial son la de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins y la de Nyhus. (Evidencia 5, Recomendación A) La clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins es más objetiva y no tiene criterios subjetivos como la de Nyhus (pequeña, grande, deformada, dilatada, diámetro normal, porción media, etc.). (Evidencia 5. Recomendación D)
1- Las hernias inguinales son las más frecuentes, ocupando entre el 50 al 60% de todas las hernias de la pared abdominal. 2- Su presentación puede ser de tipo congénito desde el nacimiento o desarrollarse en el transcurso de cualquier época de la vida. Las indirectas son las más frecuentes ocupando aproximadamente un 79% de todas las inguinales, le siguen las directas con un 18% y posteriormente las femorales con un 3%. 3- En pacientes pediátricos la hernia indirecta ocupa el 95% de las mismas en forma aislada o simultáneamente con un hidrocele o criptorquidia. Las femorales y las directas son de presentación poco común. 4- En pacientes adultos mayores la frecuencia de hernias directas tiende a ser más elevada que en el resto de la población. 5- En cuanto a sexos, la hernia inguinal predomina en hombres con relación de 2-3:1. La hernia femoral tiene predisposición a aparecer en mujeres con relación de 3:1. 6- La aparición de las hernias es más frecuente durante la vida productiva de los individuos, siendo los rangos de edad de los 30 a 59 años quienes presentan entre el 40 al 51% de todas las hernias. 7- La incarceración es la principal complicación de las hernias inguinales, con una frecuencia que varía entre el 7 al 30% (promedio de 9.7%) y de estas se estrangulan un 10% aproximadamente, lo que correspondería a una frecuencia del 0.97% con rangos entre el 0.034% al 3% dependiendo de la edad del grupo estudiado. 8- La recidiva de hernias inguinales en México es del 11 al 20% usando técnicas con tensión y del 0.5 al 5% con técnicas sin tensión abiertas o laparoscópicas. 9- La mortalidad ha mejorado en los últimos 30 años decreciendo de 1.5 en mujeres y 1.2 en hombres por 100 mil habitantes en 1979 a un 1.0 y 0.7 respectivamente en el 2006 con una media nacional de mortalidad por hernias de pared abdominal de 1.0 por 100 mil habitantes.
Las hernias inguinales ocupan el 75% de las hernias de la pared abdominal, siendo más frecuente en los hombres a excepción de la hernia femoral, presentándose en especial en las etapas más productivas de la vida. (Evidencia 1. Recomendación A) Su complicación más grave es la estrangulación con una frecuencia menor al 1% pero con alta incidencia de complicaciones y mortalidad. (Evidencia 1. Recomendación A) La recurrencia con técnicas sin tensión es menor al 1% en hernias primarias y hasta el 5% en hernias recidivantes, independientemente de la vía de acceso. (Evidencia 1. Recomendación A)
1- Los mecanismos etiopatogénicos de las hernias inguinales primarias, congénitas o adquiridas son multifactoriales. Se reconocen alteraciones estructurales sistémicas en el metabolismo de la colágena en la matriz extracelular, de origen bioquímico, metabólico, anatómico, hereditario y ambiental (estilo de vida) que se reflejan como cambios patológicos del tejido conectivo y alteraciones anatomofisiológicas de la región inguinal predisponiendo a la aparición de esta patología. Todo lo anterior se denomina en la actualidad como Herniosis.
1- Disminución en la síntesis de colágena (cantidad) o síntesis de una colágena anormal, (calidad) que obedece a regulación genética. Pueden ser trastornos genéticos (hereditarios), congénitos poco severos e inespecíficos o constituir todo un síndrome como en la osteogénesis imperfecta, los síndromes de Hürler, Hunter, Marfán, Ehlers-Danlos o cutis laxa, aneurisma disecante de aorta y enfermedad poliquística renal. Los trastornos adquiridos más representativos son por desnutrición, escorbuto, latirismo, obesidad y senilidad 2- Aumento en la degradación de colágena: El tabaquismo es el mejor ejemplo de la degradación aumentada de colágena por desequilibrio en el sistema proteasa/anti proteasa e hipoxia tisular crónica.
1- La persistencia del conducto peritoneo-vaginal en el hombre o el conducto de Nuck en la mujer predisponen a la aparición de hernia inguinal. 2- Aumento en las dimensiones del triángulo de Hessert y Hesselbach. 3- Según Askar, la ausencia de las fibras aponeuróticas del músculo transverso abdominal en su porción lateral o en todo el piso inguinal, pueden predisponer a la formación de hernias. 4- La inserción alta del oblicuo interno y transverso abdominal, tanto en su unión con el borde lateral del recto como en el ligamento inguinal agrandando las dimensiones del piso inguinal son causa predisponerte importante en la formación de hernias inguinales 5- El tipo morfológico, la antropometría y el dismorfismo pélvico no han sido considerados como factores determinantes en la génesis de hernias inguinales.
1- Deficiente acción del diafragma muscular: La deficiente oclusión del orificio inguinal interno y piso inguinal (acción de diafragma o persiana) en el descenso del oblicuo menor y el transverso sobre el ligamento inguinal, desprotegen la pared posterior del piso inguinal. La asincronía entre el aumento de la presión intra-abdominal y la contracción simultánea de la
5- La Anestesia general solo debe efectuarse en pacientes en los cuales este contraindicada cualquier otro tipo de anestesia o a petición expresa del paciente con la información de que esto aumenta el riesgo anestésico. También en esta modalidad anestésica debe emplearse la anestesia local pre-incisional. 6- La técnica ideal para el acceso laparoscópico es la anestesia general. El bloqueo peridural con adecuada sedación puede funcionar en casos bien seleccionados. La anestesia local de momento solo es anecdótica, más que práctica.
1- El manejo del dolor en cirugía debe hacerse bajo el concepto de analgesia multimodal, que incluye preparación psicológica mediante información adecuada (relación médico-paciente), analgésicos parenterales en preoperatorio inmediato, técnica anestésica de elección y control adecuado del dolor postoperatorio. (Evidencia 4. Recomendación A) 2- La técnica anestésica que ofrece más ventajas y menor molestia post-operatoria al paciente es la local en su variedad de loco/regional más sedación. (Evidencia 3. Recomendación B) 3- Al efectuar el procedimiento con bloqueo peridural, la adición de una infiltración loco/regional mejorará el período de anestesia local y disminuirá el dolor post-operatorio. (Evidencia 4. Recomendación C) 4- La técnica de elección para procedimientos por vía laparoscópica sigue siendo la anestesia general (Evidencia 4. Recomendación B)
10.1- Por tipo de técnica:
1- Existen en la actualidad más 26 tipos distintos de plastias inguinales sin tensión entre vías de acceso abierto y laparoscópico. Algunas no tienen utilidad práctica. 2- Las técnicas libres de tensión más utilizadas en forma universal son: Abiertas por vía anterior; Lichtenstein, Mesh-Plug, Gilbert, Cisneros y Celdrán/HERD. Por vía abierta posterior: Stoppa, Wantz y Kugel. Por vía laparoscópica; Trans abdominal pre peritoneal (TAPP), Total extraperitoneal (TEP), su variedad extendida TEPe y en casos específicos la Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM inguinal).
10.2- Por edad:
1- En niños hasta cualquier edad en que aún no han alcanzado el desarrollo antropométrico y complexión de adulto, deberá utilizarse una técnica sin prótesis. En niños se sugiere solo ligadura alta de saco herniario y valorar la amplitud del anillo profundo para cerrarlo con uno o varios puntos (Anulorrafia, técnica de Marcy). 2- Las mallas en niños se contraindican por tres motivos, 1- Las mallas se encogen con el tiempo, 2- El niño crece y finalmente 3- Es incierta la evolución a muy largo plazo del comportamiento de la malla en cuanto a (riesgo de carcinogénesis y de engrosamiento de la pared en los deferentes). 3- Existen casos bien documentados donde se tiene que emplear en estas etapas como en alteraciones anatómicas de la región inguinal o en defectos herniarios gigantes por recidivas.
4- Desde que se alcanza el desarrollo físico parecido al de un adulto en adelante (16 a 17 años en México), se indica una plastia libre de tensión.
10.3- Por tipo de hernia:
1- Primarias o recidivantes : En hernias primarias, cualquier técnica bien aplicada tiene excelentes resultados con índices de recurrencia menores al 1%. En hernias recidivantes la técnica se individualiza de acuerdo a la vía utilizada inicialmente tratando de hacer solo uno o dos intentos más por la misma vía de acceso y posteriormente utilizar una vía diferente. Se valora también en las recidivantes la que ofrezca el menor riesgo/beneficio en relación al tipo de plastia previa. 2- Directas, indirectas y mixtas o en pantalón: No hay diferencia en el manejo de estos dos tipos de hernia ya que su manejo es indistinto obteniendo iguales resultados con cualquier técnica. Solo se debe recordar que en las directas reparadas por vía abierta con algún dispositivo de colocación pre peritoneal (Mesh-Plug, Gilbert, Cisneros) se debe abrir la fascia transversalis (circuncisión del saco) para que el dispositivo se coloque en el espacio adecuado. Las técnicas laparoscópicas también son igual de efectivas en ambos tipos de hernia. 3- Hernias femorales: Este tipo especial de hernias las técnicas por vías abiertas anteriores recomendadas son la de Gilbert, Mesh-plug y la HERD/Celdran. La vía abierta posterior (Stoppa, Wantz, Kugel) así como la vía laparoscópica tanto TEP o TAPP tiene la ventaja de proteger todos los sitios potenciales de hernia si se realizan con una malla de tamaño adecuado.
10.4- Por tamaño del defecto herniario:
1- Las hernias inguinales por lo general no presentan defectos más allá de 7 cm que es la dimensión del piso inguinal. En defectos menores de 4.5 cm cualquier técnica sin tensión da excelentes resultados. En los mayores de 4.5 se recomienda la Lichtenstein por vía anterior o laparoscópica, ya que todas las técnicas que utilizan dispositivos preperitoneales tienden a quedar inestables y a salirse del defecto herniario conforme es mayor el tamaño del defecto herniario. 2- En presencia de anillos muy pequeños (< 1 cm) como en las hernias femorales, la técnica más sencilla es la del Mesh-Plug o de Gilbert con UHS pues puede confeccionarse justo al tamaño del defecto. Las técnicas abiertas preperitoneales y las laparoscópicas dan una protección adecuada de la región femoral.
1- En los niños, hasta no alcanzar una complexión corporal semejante a la de un adulto, deberá evitarse el uso de mallas, realizando la reparación con técnicas tensionantes. Solo en casos excepcionales de grandes defectos pudieran ser utilizadas con las precauciones pertinentes. (Evidencia 3. Recomendación C) 2- En hernias primarias, cualquier técnica correctamente aplicada dará buenos resultados. En hernias recidivantes se tendrá que valorar la vía de acceso previa, la técnica utilizada y si hubo invasión del espacio pre peritoneal, para decidir la forma y vía de acceso de la nueva reparación. (Evidencia 4,5. Recomendación C) 3- En defectos pequeños como en las hernias femorales, las técnicas abiertas con dispositivos preperitoneales (plug, UHS) o las laparoscópicas tienen buenos resultados. En defectos muy grandes por lo contrario estos dispositivos se tornan inestables y se prefiere una técnica con malla plana (Lichtenstein) o una laparoscópica. (Evidencia 5. Recomendación C).
