Preeclampsia y Eclampsia: Diagnóstico, Tratamiento y Control, Diapositivas de Medicina

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TRASTORNOSTRASTORNOS

HIPERTENSIVOS HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO DEL EMBARAZO

B A C H I L L E R E S :

C A S T R O D A R I E L I S

P U L I D O A D E L A I D A

D R. J H O N N Y M A R Í N

El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos o más tomas separadas por 6 horas, la paciente presenta una TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o una TA diastólica ≥ 90 mmHg. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO Para la toma correcta de la tensión arterial las condiciones son las siguientes

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES GENÉTICOS, AMBIENTALES E INMUNOLÓGICOS ISQUEMIA PLACENTARIA ESPASMO DIFUSO POR DISFUNCIÓN ENDOTELIAL PLACENTACIÓN ANOMALA SINDROME MATERNO: PREECLAMPSIA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREECLAMPSIA SEVERA

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA

CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVE CONTROLES DOMICILIARIOS TA: cada 24 horas.

• Proteinuria cualitativa: cada 24 horas (mediante tiras reactivas). CONTROLES EN CONSULTA O EN EL HOSPITAL DE DÍA (FRECUENCIA SEMANAL / 15 DÍAS) Exploración obstétrica. TA. Peso. Test basal (CTG): cada 7-15 días desde de las 28 semanas y semanal por encima de las 34 semanas (grado de recomendación B). Analítica: cada 15 días. Ecografía-Doppler: Biometría e ILA (cada 15 días). Doppler umbilical y fetal (cada 7-15 días). TRATAMIENTO INICIAL Reposo relativo. Dieta libre (normocalórica y normosódica) Si se normaliza la TA, no es preciso pautar medicación hipotensora y se efectuarán controles semanales. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Persistencia de TA diastólica ≥100 mmHg ó de TA sistólica ≥160 mmHg. Gran variabilidad circadiana de la TA. PAUTAS DE TRATAMIENTO

Labetalol: 100-200 mg/6-8 horas oral (dosis máxima: 2400 mg/día)

Hidralacina oral, a dosis iniciales de 50 mg/día repartidas en 3-4 tomas.

Alfa-metildopa: 250-500 mg/8 horas por vía oral.

Están contraindicados el Atenolol, los inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina, los bloqueantes de los receptores de

angiotensina y los diuréticos

CONDUCTA GENERAL EN LA PREECLAMPSIA GRAVE INICIALMENTE, CONTROLAR LA TA CADA 5 MINUTOS HASTA LA ESTABILIZACIÓN DEL CUADRO EXPLORACIÓN GENERAL EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA CARDIOTOCOGRAFÍA SONDA DE FOLEY PERMANENTE PARA CONTROL DE LA DIURESIS ESTUDIO ANALÍTICO ECOGRAFÍA CORTICOTERAPIA FLUIDOTERAPIA ANTEPARTO INDICACIONES DE LA MONITORIZACIÓN CENTRAL CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE El tratamiento de la preeclampsia grave es la finalización de la gestación. Sin embargo, cuando la edad gestacional es inferior a 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona un elevado riesgo de morbi-mortalidad perinatal. CONTROLES POSTERIORES: DIARIO: TA HORARIA, PESO, BALANCE DE LÍQUIDOS, PROTEINURIA CUALITATIVA, MOVIMIENTOS FETALES, TEST BASAL, HEMOGRAMA COMPLETO, FUNCIÓN RENAL, ENZIMAS HEPÁTICOS. ECOGRAFÍA / 48 HORAS (ILA Y DOPPLER UMBILICAL Y FETAL). DOS VECES POR SEMANA: SEDIMENTO, PROTEINURIA CUANTITATIVA, PRUEBAS DE COAGULACIÓN Y PROTEINOGRAMA. QUINCENAL: ECOGRAFÍA (BIOMETRÍA FETAL). AMNIOCENTESIS PARA ESTUDIO DE MADUREZ PULMONAR SI ES NECESARIO.

INDICACIONES DE FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO INDEPENDIENTES DE LAS SEMANAS DE GESTACIÓN INDICACIONES MATERNAS: INDICACIONES FETALES: Trombocitopenia progresiva. Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. Aparición de signos prodrómicos de eclampsia. Eclampsia. Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente. Deterioro progresivo de la función hepática. Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, DPPNI. Registro cardiotocográfico patológico. Perfil biofísico < 4. Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con diástole ausente o revertida. CUANDO EXISTAN SIGNOS DE RIESGO DE PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL

VÍA DEL PARTO

**- En general se acepta que la vía vaginal es preferible a la cesárea. Para la elección de la vía de parto, habrá que tener en cuenta factores tales como la presentación, las condiciones cervicales, la edad gestacional, etc.

• Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la maduración cervical.
• En las gestantes con preeclampsia severa sería conveniente (si se puede), la realización de una consulta preanestésica previa al parto.
• La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas) consigue un buen control de la hipertensión y mejora el flujo sanguíneo útero-placentario, por lo que es la técnica de elección en estas pacientes siempre que no existan contraindicaciones.**

• DOSIS DE ATAQUE: 4 G DE SO4MG POR VÍA INTRAVENOSA.

• DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2 G/HORA DE SO4MG EN PERFUSIÓN CONTINUA.

• LOS CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO SON LOS MISMOS QUE EN LA PREECLAMPSIA GRAVE

(REFLEJOS ROTULIANOS, DIURESIS HORARIA, MAGNESEMIA, FRECUENCIA RESPIRATORIA).

• SI DURANTE EL TRATAMIENTO EXISTE RECURRENCIA DE LAS CONVULSIONES SE DEBEN TRATAR BIEN CON UN

NUEVO BOLO DE 2 G DE SO4MG O BIEN AUMENTANDO EL RITMO DE LA INFUSIÓN CONTINUA.

EN CASO DE AUSENCIA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO O SI NO SE DISPONE DE ESTE FÁRMACO, SE PUEDE USAR ALGUNO DE LOS FÁRMACOS SIGUIENTES: TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE CON SULFATO DE MAGNESIO BENZODIACEPINAS (DIAZEPAN) FENITOINAS SI LAS MEDIDAS ANTERIORES FRACASAN: BARBITÚRICOS DE ACCIÓN CORTA (THIOPENTAL O AMOBARBITAL). INTUBACIÓN Y CURARIZACIÓN.

MONITORIZACIÓN ESTRICTA DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS. ADMINISTRAR 500 ML DE SUERO FISIOLÓGICO O RINGER LACTATO ANTES DE LA ANESTESIA REGIONAL O DEL INICIO DEL TRATAMIENTO HIPOTENSOR. PERFUSIÓN DE MANTENIMIENTO RECOMENDADA: 85-100 ML/HORA. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO CON LA MAYOR URGENCIA POSIBLE Y SIEMPRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 48 HORAS POSTCONVULSIÓN, AUNQUE SIEMPRE TRAS LA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA DE LA PACIENTE. LA PRESENCIA DE PATRONES PATOLÓGICOS DE LA FCF DURANTE LA CRISIS CONVULSIVA NO ES INDICACIÓN DE CESÁREA URGENTE YA QUE HABITUALMENTE SE RECUPERAN A LOS 3- MINUTOS. FLUIDOTERAPIA CONTROL DE COMPLICACIONES LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ECLAMPSIA INCLUYEN: EDEMA PULMONAR, INSUFICIENCIA CARDIACA, DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA, CID Y SÍNDROME HELLP. LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE IMAGEN (TAC, RNM) NO ESTÁ INDICADA EN TODAS LAS GESTANTES ECLÁMPTICAS. SÓLO DEBERÍAN REALIZARSE EN AQUELLAS GESTANTES QUE PRESENTEN FOCALIDAD NEUROLÓGICA O COMA PROLONGADO.

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME HELLP

INGRESO HOSPITALARIO ESTABILIZACIÓN DEL ESTADO MATERNO Profilaxis de las convulsiones con SO4Mg (misma pauta que en la preeclampsia grave). Tratamiento de la HTA severa (misma pauta que en la preeclampsia grave). Dexametasona IV: 10 mg/12 horas Fluidoterapia EVALUACIÓN DEL ESTADO FETAL Test basal. Perfil biofísico. Biometrías ecográficas fetales y doppler umbilical y fetal. INDICACIÓN DE FINALIZACIÓN INMEDIATA DE LA GESTACIÓN Recuento de plaquetas <50.000/μl. Mismas indicaciones que en la preeclampsia grave.

1 2 3 HEMOTERAPIA Transfusiones de plaquetas Si se necesita una transfusión de hematíes, es recomendable realizar una cobertura antibiótica durante 48 horas. CORTICOTERAPIA Dexametasona (10 mg /12 horas IV): reiniciar a las 12 horas postparto CESÁREA El control de la paciente con hipertensión arterial crónica se realizará de forma ambulatoria. Es conveniente la colaboración del nefrólogo o del especialista que lleve el control de la paciente para el adecuado manejo del caso. CONDUCTA DURANTE EL PARTO Y POSTPARTO EN EL SÍNDROME HELLP 4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA La laparotomía media infraumbilical se asocia a menos complicaciones que la incisión de Pfannenstiel No se recomienda la exploración del hígado durante la cesárea por el riesgo de rotura de posibles hematomas subcapsulares. TRATAMIENTO HIPOTENSOR 5 ALFA-METILDOPA ORAL: 250 MG/8-12 HORAS, AUMENTANDO HASTA 500 MG/6 HORAS SI FUERA PRECISO. ESPERAR LA RESPUESTA A PARTIR DEL SEGUNDO DÍA. LABETALOL: 50-600 MG/6 HORAS VÍA ORAL. HIDRALACINA: 10-50 MG/6 HORAS POR VÍA ORAL. PUEDE ASOCIARSE A CUALQUIERA DE LAS MEDICACIONES ANTERIORES. NIFEDIPINA: 10-20 MG/6-8 HORAS VÍA ORAL. NO SE RECOMIENDA EL USO DE ATENOLOL, IECAS O BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA. CONTROLES Vigilancia semanal de la tensión arterial. Proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN: A termino