Historia clinica 2, Diapositivas de Semiótica

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HISTORIA CLINICA

 (^) OBJETIVOS  (^) 1.Reconocer la importancia de la historia clínica como documento: científico, docente, administrativo y humano.  (^) 2.Enumerar las partes de la historia clínica en general.  (^) 3.Describir las cualidades del interrogatorio  (^) 4.Enumerar los capítulos en que se divide el interrogatorio.  (^) 5.Describir la importancia de cada uno de ellos  (^) 6.Identificar los datos importantes que se refieran al principio y evolución del padecimiento  (^) 7.Distinguir los antecedentes de importancia con relación al padecimiento actual de un enfermo.  (^) 8.Enumerar el orden del interrogatorio por aparatos y sistemas

 (^) Una historia clínica es para siempre, es un documento científico, es un documento legal, es un documento docente, es un documento humano.  (^) En la historia clínica no hay atajos

Ficha clínica o ficha de

identificación del paciente

 (^) 1. Nombre del paciente  (^) 2.Edad  (^) 3.Sexo  (^) 4.Estado civil  (^) 5.Lugar de origen  (^) 6.Lugar de residencia  (^) 7.Ocupación  (^) 8.Religión

Antecedentes Personales No

Patológicos

Higiene general. Habitación. Alimentación: desayuno comida y cena. Lugar de nacimiento, lugar de residencia. Escolaridad. Ocupaciones: anterior y actual. Deportes. Inmunizaciones: BCG, antivariolosa, DPT, antipoliomielítica. Otras pruebas inmunológicas, tuberculina, micotica, VIH.

Alimentación: ¿Qué desayuna?, ¿qué come?, ¿cuántas veces a la semana acostumbra comer carne, huevos, leche, verduras y fruta? En este punto deben enumerarse los alimentos y a la vez puede valorarse el aporte alimentario en proteínas, grasas e hidratos de carbono. Habitación: ¿Cómo está construida su casa?, ¿de qué material?, ¿cuántas ventanas tiene?, ¿tiene luz?, ¿tiene comedor y cocina independiente o todo está en el mismo cuarto Animales domésticos: ¿Acostumbra tener perros, gatos, pájaros, gallinas o puercos?, ¿están en lugar aparte? Drenaje o lugar de excretas: ¿Tiene baño?, ¿tiene excusado?, ¿dónde hace sus necesidades?, ¿a qué distancia de donde vive )si lo hace en el campo)? Agua de ingesta: ¿Dé dónde toma el agua?, ¿es agua potable, de tubería, de ojo de agua, de manantial o pozo?, ¿está cubierto el lugar?, ¿es agua de río?, ¿la hierve?.

ANTECEDENTES PERSONALES NO

PATOLOGICOS

 (^) Antecedentes ginecoobstétricos.  (^) En las mujeres se debe precisar:  (^) M:menarquia T:Telarquia C:ciclos IVSA: Inicio de Visa Sexual Activa  (^) G:Gestas P:Paras A:Abortos C:Cesareas  (^) Respecto a sus menstruaciones:  (^) • Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.  (^) • Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.

 (^) Características de las menstruaciones:  (^) - Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.  (^) - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.  (^) - Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales.

 (^) Información sobre los embarazos :  (^) • Cuántos embarazos ocurrieron.  (^) • Si fueron de término o prematuros.  (^) • Si los partos fueron vaginales o por cesárea.  (^) • Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).  (^) • Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).  (^) • Número de hijos vivos

Antecedentes Personales

patologicos

 (^) -enfermedades de la infancia  (^) Enfermedades médicas  (^) Enfermedades alérgicas  (^) Enfermedades traumáticas y quirúrgicas

Padecimiento Actual

Sintomas Generales

 (^) -Astenia  (^) -Adinamia  (^) -Anorexia  (^) -Fiebre  (^) -Perdida de Peso