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Historia clínica
Evaluador: Alejandro Rodas Salinas Evaluado: Marcio Reyna Viera
INFORMANTE: Paciente – directo y confiable
PACIENTE Nombre y apellido: Marcio Hidelfonso Reyna Viera Sexo: Masculino Edad: 24 años Estado civil: Soltero Grado de instrucción: Superior Incompleta Ocupación: Estudiante Domicilio: Urb. La Rinconada Etapa 3 Mz 71 Lt 2 Procedencia: Trujillo Lugar y fecha de nacimiento:Tayabamba - 08/06/
PERFIL DEL PACIENTE
- Hogar y familia: Paciente soltero, vive con su madre de 54 años de edad; 2 hermanos (27, 17) años de edad) y una hermana de 21 años de edad. Vive también con su tía materna de 65 años de edad. Tiene una buena relación con su madre, su tía y sus dos hermanos menores. Señala que debido al horario de trabajo de su hermano mayor, no mantienen una comunicación fluida.
- Vivienda: Vivienda Propia de material noble de 160 m 2 de superficie aprox. Los pisos son mayormente recubiertos de cerámica. Cuenta con 15 habitaciones (6 dormitorios, 4 baños, 1 sala- comedor, 1 cochera, 1 lavadero, 1 estudio) distribuidos en 2 pisos. Una persona por dormitorio. Buena ventilación e iluminación de las habitaciones con dos tragaluces. Cortinas en sala y dormitorios. Cuenta con los servicios de luz, agua potable y desagüe. Posee cisterna. Los desechos son acumulados en bolsas de basura, colocados en sacos y recogido por el camión recolector todos los días entre las 9:00 – 11:00 am. Mascotas: 2 gatos (macho y hembra) vacunados, desparacitados y esterilizados; consulta con el veterinario cada 3 meses, no tienen contacto con gatos externos. Indica que las mascotas transitan en todas las habitaciones del hogar. Cocina a gas, niega fuentes de contaminación cercana.
- Situación económica : Dependiente
- Ocupación: Estudiante
- Actividades de recreación y sociales : Videojuegos, salir a comer con familiares y amigos, ver TV.
- Actividades religiosas : Católico. Indica que no asiste con frecuencia a misa.
- HÁBITOS
- Alimentación
Nombre del Alimento Energía x 100g Porción diaria Energía total Desayuno Avena 54 150g (taza) 81 Pan francés 277 35g 97 Huevo duro 139 100g 139 Subtotal 317 Almuerzo Arroz 358 60g 215 Pollo 119 150g 179 Menestra 300 aprox.
(lenteja o frijol)
70g 210
Papa 100 100 100
Jugo, Maracuyá 48 kcal x 100ml 400ml 192 Subtotal 896 Cena Almuerzo Calentado 896 TOTAL 2019
■ Consumo de Sal: Predilección por alimentos salados. Indica que agrega aproximadamente ¼ de cucharadita más de sal (alrededor de 1g) a almuerzo y cena. ■ Bajo consumo de azúcar
- Sueño: Mediana dificultad para conciliar el sueño; duerme 6 horas diarias (00:00 – 06:00). Indica además tomar siestas de 30 min diariamente después de almuerzo.
- Higiene: baño 1 vez al día
- Niega consumo de café, tabaco, sedantes. Alcohol: Social. Cada 3 meses - Actividad física: Durante sus vacaciones: caminatas de aprox. 40 min .No realiza ejercicio de forma regular actualmente.
- Hábitos sexuales: Niega relaciones sexuales
Descripción de un día rutinario: Se despierta a las 06:30, se asea, toma desayuno a las 07:00, se dirige a la universidad a las 07:30. Permanece en clases hasta las 12:00. Regresa a casa y almuerza a las 12:40. Luego toma una siesta entre las 13:00 – 13:30. Regresa a clases a las 14:30 hasta las 19:00. Cena en su hogar a las 20:00 y a partir de las 21:30 ingresa a la PC, y realiza sus tareas universitarias. Se acuesta a las 00:00.
DATOS BIOGRAFICOS: Paciente nacido de parto eutócico a término el 08 de junio de 1993 en Tayabamba. A los dos años sufrió una quemadura parcial de segundo grado en su pierna izquierda. Realizo sus estudios primarios en la escuela N° 8461 y sus estudios secundarios en la Escuela Parroquial “Ángelo Pagani”, ambos centros educativos de la ciudad de Tayabamba. A los 11 años sufrió un accidente menor en bicicleta. A los 17 años vino a Trujillo a estudiar Medicina en la Universidad Nacional de Trujillo. Desde hace 5 años reside en el domicilio indicado. El resto de su familia convive con él desde hace 3 años. A los 21 años fallece su padre, el cual considera un episodio emocional importante. Realizo un viaje a Tayabamba el día 04-01-18 regresando el 20-01-18.
MOTIVO DE CONSULTA
- Hematemesis ENFERMEDAD ACTUAL T.E: 1 dia Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo
Amigdalitis: diagnosticada durante la infancia (3 – 7) años de edad. Tratada ineficazmente con
amoxicilina en jarabe. Posteriormente, tratamiento con amoxicilina en pastillas y resolución de la enfermedad.
Hepatitis tipo A: diagnosticada a la edad de 10 años. Resolución de la enfermedad a las 2 semanas.
3.- Hospitalizaciones:
Hepatitis tipo A: por 2 semanas en el Hospital de Belén de Trujillo.
4.- Alergias: Humedad
5.- Intervenciones quirúrgicas:
Cirugía ambulatoria : extirpación quirúrgica de Hidrocistoma en ojo izquierdo – canto lateral (20 años de edad) Cirugía ambulatoria: Corte superficial en frente. (3 años de edad).
6 .- Transfusiones sanguíneas : Niega / Grupo Sanguíneo: A+
7.- Traumatismos y fracturas:
Accidente doméstico (3 años). Corte en la frente.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ambos padres vivos. Padre aparentemente sano. Madre diagnosticada con hipercolesterolemia tratada
con atorvastatina. Abuela materna diagnosticada con artritis, tratada con AINES.
Examen físico
- Signos vitales Temperatura:……….. Pulso:………. Frecuencia respiratoria:…………. presión arterial:………..
- Somatometría: Talla:………. Peso: ………. IMC: ………. Perímetro de cintura: ……..
- Examen general:
a. Apreciación general:
b. PIEL Y ANEXOS Piel ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Pelo ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
2. CUELLO
3. TORAX
PARED TORAXICA:
MAMAS
RESPIRATORIO
Inspección: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Palpación: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
Percusión ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Auscultación: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
CARDIOVASCULAR
Inspección: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Palpación: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Percusión: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Auscultación: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
4. ABDOMEN
Inspección: ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………
7. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
8. NERVIOSO
