NOTA/OBSERVACIONES
X
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
SE SOLICITA EVALUACION POR ESPECIALIDAD
COORDINACIÓN DE LA
REFERENCIA
2023
Año
4
Mes NRO. HOJA REFERENCIA
NRO. HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
FECHA 3
3136-00006
HORA 11:30:00
08/12/1929 FEMENINOSEXO
2451
APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNONOMBRE(S)
ANDREA
EDAD
CABANA DE CABANA
93 año(s) 5 mes(es) 8 día(s)
(T°) (PA) (FR) (FC)
TIPO:DX 1I10X - HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) REPETIDO
TIPO:DX 2K291 - OTRAS GASTRITIS AGUDAS REPETIDO
TIPO:DX 3M139 - ARTRITIS, NO ESPECIFICADA DEFINITIVO
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMEN FÍSICO
ANAMNESIS
ESTABLE
MAL ESTADO
GRAVE
COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.
XTERRESTRE
AÉREO
FLUVIAL
X
CONDICIÓN
PACIENTE
MARÍTIMO
TIPO DE
TRANSPORTE
36.20 160/85 23 105
PACIENTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO Y CEFALEA HOLOCRANEAL ASOCIADO A INAPETENCIA ,MALESTRAR GENERAL,IRRITABILIDAD Y PIROSIS.
PIEL Y MUCOSAS SEMISECAS Y SEMIPALIDAS, SCP TAQUICARDIA ,HIPERTENCION,SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO RHA(+) NORMOAUDITIVOS.
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FIRMA Y SELLO
Día
PARATIA SANTA LUCIA
CODIGO DEL ASEGURADO
ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S
2-02157722
SERVICIO ORIGEN (UPS)
CONSULTA EXTERNA
SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA
DNI
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
PAUCAR
DIRECCION
COM. SAN ANTON
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
PUNO LAMPA PARATIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
- NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
REFERENCIA
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBERESPONSABLE DE LA REF.
MOTIVO DE REFERENCIA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA GENERAL
DETALLE DEL MOTIVO
02157722
RESPONSABLE DEL EESS
COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
PROFESIÓNPROFESIÓNPROFESIÓN
NOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
PROFESIÓN
STHEACY CAROLINA ESCRIBA CHACON STHEACY CAROLINA ESCRIBA CHACON
MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL
COD. IPRESS
3136
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
FECHA NACIMIENTO
3137
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
CELULAR