human error: models and management, Esquemas y mapas conceptuales de Gestión de Calidad

¡Descarga human error: models and management y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Gestión de Calidad solo en Docsity!

HUMAN

ERROR:

MODELS AND

MANAGEMENT

Ileana Edith González Sánchez

Residente 1er año Psiquiatría

Matricula A

Calidad de la Atención

Human Error: models and manageme nts

System

Approac

h

Paradoj

as de

alta

fiabilida

d

Manejo

del

Error

Person

Approac

h

Se concentra en los errores individuales, culparlos por el olvido, la inatención o debilidades morales o (^) Tradición dominante o (^) Culpan a individuos en vez de a las instituciones o (^) El manejo efectivo del riesgo es reportar los incidentes  la confianza es la clave o (^) Aísla los actos inseguros del contexto sistemático o (^) Patrones recurrentes Se concentra en las condiciones en las que los individuos trabajan y tratan de construir defensas para evitar errores o mitigar sus efectos Modelo del Queso Suizo Hay capas de barreras y defensas Son tecnológicas o humanas Tienen agujeros  Se abren, cierran o cambian de lugar constantemente o (^) Si coinciden todos estos agujeros hay una trayectoria oportunista para el accidente o (^) Los agujeros surgen por:

1. Errores activos
2. Condiciones latentes “Targets” la persona, el equipo, la tarea, el lugar de trabajo y la institución 2 componentes:
3. Limitar la incidencia de errores peligrosos
4. Crear sistemas que son mejores para tolerar la ocurrencia de los errores y contener el efecto del daño Sistemas de Alta fiabilidad plantas nucleares, centros de tráfico aéreo y portaviones nucleares de la armada Se conoce más sobre los efectos adversos que de cómo evitarlos Dynamic non-event  se preserva por los ajustes humanos y raramente llama la atención si hay un buen resultado Los sistemas de alta fiabilidad reconocen la fortaleza en la variabilidad humana para prevenir errores y buscan hacer reformas en el sistema en vez de reparaciones locales