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LO QUE EL RADIOLOGO DEBE SABER?
Cómo interpretar una Tomografía Computada (TC) de Cerebro
No hay ninguna duda sobre la indicación de la TC de cerebro en paciente que han sufrido un traumatismo encefalocraneano (TEC).
Es el mejor método para detectar lesiones óseas en cráneo y cara, además de diagnóstico de lesiones intracraneales. La TC es más sensible que la RM para detectar sangrados en estadío agudo.
La segunda gran indicación de la TC de cerebro es la evaluación del paciente con sospecha de enfermedad cerebrovascular (ECV) de instalación aguda. Está bien establecido que el método de elección para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con eventos isquémicos es la RM. Sin embargo, no debería faltar una TC de cerebro inicial, que te permita descartar la presencia de hemorragia intracraneal.
Cuándo NO indicar una TC de cerebro
La TC expone al paciente a rayos X.
Por lo tanto, todas las contraindicaciones para un estudio radiológico son válidas para la TC, con creces. Para que tengas una idea. La dosis de radiación que recibe el paciente en una TC de cerebro equivale aproximadamente a 20 radiografías de tórax.
Primera aproximación a la TC de Cerebro
Antes de describir el sistema de lectura para la TC de cerebro, te recuerdo que debes revisar, cómo en todo examen de imágenes: Los datos del paciente La calidad del estudio
Los datos filiatorios del paciente
Es importante verificar que las imágenes que estás por evaluar pertenecen realmente a tu paciente. Por lo tanto, busca en las placas o en la pantalla el nombre y el apellido del “dueño” de las imágenes. Este es siempre el primer paso obligado en la aproximación a las imágenes médicas. El lugar, el día y la hora en que se realizó el examen pueden darte una idea de las circunstancias en las que llegó el paciente. Por ejemplo, si el ingreso fue desde el servicio de Urgencias. Recuerda que las dos indicaciones principales de la TC de cerebro son el TEC y la ECV aguda. Si te encuentras dentro de un Centro de Salud, intenta identificar el número de la historia clínica del paciente. La lectura de los datos registrados por tus colegas te permitirá conocer el contexto clínico del paciente. Puedes usar el método de las 5 preguntas que he descrito con detalle en
Cómo interpretar una radiografía paso a paso: Who? – ¿Quién? What? – ¿Qué? Where? – ¿Dónde? When? – ¿Cuándo? Why? – ¿Por qué?
La calidad del estudio
Asegúrate de que las imágenes que vas a evaluar sean óptimas para evitar errores diagnósticos. En TC de cerebro quiero revisar los planos y ventanas que se usan habitualmente. Por otro lado, conviene recordar los artificios más frecuentes.
Planos y Ventanas en TC de Cerebro
Con los primeros tomógrafos corte a corte obtenían sólo imágenes en el plano axial. La aparición de los tomógrafos helicoidales y con multidetectores permitió obtener datos volumétricos. Se pueden reconstruir las imágenes en los planos axial, sagital y coronal. Es lo qué se denomina MPR, siglas del inglés Multiplanar Reformat.
Las imágenes también pueden (y deben) visualizarse con diferentes ventanas. El rango de ventana aplicado mejora la visualización de cada tejido. Las dos ventanas más usadas en las imágenes impresas son la cerebral y la ósea.
Si trabajas con un sistema de PACS, te recomiendo usar, además, la ventana subdural. Los parámetros del Window y el Level son intermedios entre la
TC de cerebro - Ventana ósea.
Artificios en TC de Cerebro En TC hay una variedad de artificios que se reconocen con facilidad. Específicamente en la TC de cerebro, son frecuentes: Los artificios de volumen parcial promedio en la base del cráneo. Se observan líneas hiper e hipodensas, que se originan en los hueso de la base del cráneo y se extienden sobre el parénquima encefálico. Artificios vinculados a elementos metálicos. Por ejemplo, bisutería, clips quirúrgicos intracraneales, ortodoncia. Aparece como bandas o “rayos de sol” o como líneas de transición hipo e hiperdensas centradas en las imágenes metálicas. Estos no son los únicos. En un paciente que no puede colaborar seguro habrá artificios por movimientos. Otros dependen de las características del tomógrafo o de la técnica del examen. Son ejemplos el efecto de volumen parcial, proyección incompleta y el ruido.
TC de cerebro. Artificios asociados a un elemento metálico. El artificio en “rayos de sol” es provocado por un elemento metálico en el pabellón auricular (piercing).
Sistema de Lectura para la TC de Cerebro
En los estudios de imágenes médicas, no hay un orden establecido para la descripción de los hallazgos. Es por eso que cada profesional adopta uno propio según su experiencia y las demandas de sus colegas. Sin embargo, para los médicos en entrenamiento, o los que han iniciado recientemente su actividad asistencial, un sistema de lectura es indispensable para no dejar nada “en el tintero”. Usando sólo tres cortes axiales puedes evaluar la anatomía normal del encéfalo.
Los tres niveles son:
- Nivel del tronco cerebral Cisterna supraselar (en forma de estrella) Prolongaciones temporales de los ventrículos laterales IV Ventrículo
- Nivel de los ganglios basales
- Cuernos frontales de los ventrículos laterales III Ventrículo Cisterna cuadrigémina (en forma de sonrisa) Cabeza del núcleo caudado, núcleos lenticulares, tálamos ópticos.
- Nivel de los ventrículos laterales Ventrículos laterales y la línea media, septum pellucidum. Cuerpo del núcleo caudado adyacente al margen de los ventrículos laterales.
Anatomía radiológica. Corte axial a nivel de los ganglios basales.
Anatomía radiológica. Corte axial a nivel de los ventrículos laterales.
Tener a mano un listado de las estructuras y/o órganos a evaluar te ayudará a organizar un informe. Además evitarás los errores de diagnóstico por omisión y evitarás caer en la satisfacción del hallazgo. Para no complicarte, intento que las siglas coincidan con las primeras letras del abecedario. De otra forma, terminarás con una sopa de letras en tu cabeza, sin saber cual es la que toca en cada región.
Un pequeño problema es que la mayoría se propone en su idioma original, el inglés. Y digo pequeño por qué si tienes conocimientos básicos del idioma, no tendrás ninguna dificultad para recordarlas.
Meningioma. TC de cerebro con contraste. Ventana de parénquima.
Meningioma. TC de cerebro con contraste. Ventana para hueso.
B. Blood – Sangre
Cómo ya establecimos, las principales indicaciones de la TC de cerebro se relacionan con su sensibilidad para detectar hemorragias agudas. Los coágulos sanguíneos recientes son típicamente hiperdensos en comparación con el parénquima encefálico. Esta hiperdensidad espontánea, cuando está presente, llamará inmediatamente tu atención. Si tienes la posibilidad de medir densidades, encontrarás un valor de 50 a 100 UH en un sangrado agudo. Puede ser útil para establecer diagnósticos diferenciales. No será difícil establecer la localización de la hemorragia. Una hemorragia intraparenquimatosa compromete al parénquima encefálico infra o supratentorial. Sí la colección hemática se dispone cubriendo los hemisferios cerebrales la localización puede ser epidural o subdural. La hemorragia subaracnoidea puede ocupar las cisternas y los surcos. La distribución se relaciona directamente con el origen del sangrado. Sí proviene de un aneurisma en el polígono de Willis, ocupará la cisterna supraselar.
TC de cerebro sin contraste. Hemorragia parenquimatosa. Colección hiperdensa en topografía de los gangliosbasales izquierdos.
TC de cerebro sin contraste. Hiperdensidad espontánea en la cisterna supraselar por hemorragia subaracnoide aguda.
TC de cerebro sin contraste. Hematoma subdural fronto temporo parietal derecho subagudo.
B. Brain – Cerebro
Examina el parénquima encefálico supra e infratentorial buscando distorsiones anatómicas. Más arriba describimos el método de los tres cortes en la evaluación de la simetría. Además de la morfología, la comparación lado con lado te permite identificar alteraciones en la densidad, en más (hiperdensidad) o en menos (hipodensidad). Un aumento de la densidad se observa en las hemorragias agudas, como vimos en el apartado anterior. Algunos tumores pueden mostrar mayor densidad que el parénquima normal. Las calcificaciones y osificaciones, y las lesiones que captan contraste también serán hiperdensos. Recuerda que es normal a observar calcificaciones en los plexos coroideos y en la glándula pineal. Por el contrario, la disminución de la densidad suele asociarse a edema. Sí es focal puede ser expresión de un tumor. Si coincide con un territorio vascular, piensa en isquemia.
Alteraciones en la morfología pueden ser un signo de compresiones o desplazamientos. La causa más frecuente es una lesión ocupante de espacio, tumoral o infecciosa.
S. Skull & Scalp – Cráneo y cuero cabelludo
Utiliza la ventana para hueso en la TC de cerebro para evaluar las estructuras óseas del cráneo y el macizo cráneo facial. El signo directo de fractura es una solución de continuidad en un hueso. En la bóveda craneana las suturas pueden simular soluciones de continuidad. Recuerda la anatomía normal del cráneo para no cometer errores. Revisa la bóveda del cráneo para detectar posibles fracturas o lesiones destructivas. Dedica tiempo a comprobar la base del cráneo. La mayor complejidad de esta región puede dificultar la identificación de anomalías. En una TC de cráneo el aire debe encontrarse exclusivamente en las celdillas mastoideas y los senos paranasales. El aire intracraneal es un signo indirecto de una lesión con solución de continuidad del cráneo y la duramadre. Otro signo indirecto de fracturas es la presencia de niveles hidroaéreos en los senos paranasales. Evalúa en particular el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales, en busca de material hemático. La patología infecciosa es otra causa de niveles hidroaéreos en las cavidades aéreas paranasales. Indaga antecedentes de sinusitis, otitis y mastoiditis.
Resumen
Para cerrar el tema te dejo una síntesis de los pasos para la lectura de una TC de cerebro. Paso 1: Revisa los datos del paciente. Las 5 preguntas. Paso 2: Establece la calidad del estudio. Artificios. Ventanas. Paso 3: Sistema de lectura La evaluación básica incluye tre cortes axiales: a nivel del tronco encefálico, nivel de los ganglios basale y nivel de los ventrículos laterales. Usa la mnemotecnia AABCS A Asimetry – Asimetrías Revisa la línea media. Compara lado con lado. B Blood – Sangre Localiza hiperdensidad intraparenquimatosa o en los espacios de LCR. B Brain – Cerebro Determina la diferencia de densidad entre sustancia gris y blanca. Detecta anomalías por aumento o disminución de la densidad. C Cerebro Spinal Fluid Spaces – Espacios de líquido cefalorraquídeo. Evalúa el contenido, la morfología, el tamaño y la posición de los espacios de LCR. S Skull & Scalp – Cráneo y partes blandas. Usa la ventana ósea y de partes blandas para evaluar el cráneo y el cuero cabelludo, respectivamente. No te olvides de revisar las cavidades aéreas paranasales y las celdillas mastoideas.
Cómo Interpretar una Resonancia Magnética (RM) de
Cerebro
La Resonancia Magnética (RM) de cerebro es un método de diagnóstico de alta complejidad, que se usa para evaluar una serie de afecciones neurológicas. En este artículo te presento un método para analizar las imágenes de RM de cerebro. Cuando el examen es normal, será fundamental conocer las imágenes de anatomía radiológica del cerebro en este método
Introducción
Antes de abordar el análisis de las imágenes de RM de cerebro, conviene que repasemos las indicaciones, ventajas e inconvenientes del método.
La RM de cerebro es el método principal para investigar afecciones como las cefaleas, la esclerosis múltiple, y para caracterizar accidentes cerebrovasculares y lesiones que ocupan espacio.
Indicaciones
Confirmación de accidente cerebrovascular. Evaluación del tumor intracraneal. Cefalea crónica. Síndrome convulsivo. Ventajas
Evaluación multiplanar del cerebro. Imágenes excepcionalmente detalladas del cerebro. Diferentes secuencias permiten evaluar diferentes patologías. Sin radiación ionizante (especialmente importante en niños) Limitaciones
Investigación mucho más larga (20-40 minutos). menos disponible (lista de espera más larga) los pacientes pueden ser claustrofóbicos Contraindicado en pacientes con algunos implantes metálicos. La mayoría de los marcapasos no son compatibles con MRI.Introducción Primera aproximación a la RM de cerebro
Cómo en cualquier examen médico,el primer paso obligado es revisar los datos del paciente para constatar que los resultados de las pruebas que tienes en tus manos son suyos realmente. Verifica los datos filiatorios del paciente.
