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Deberá llenar tantos como centros poblados estén abastecidos por el sistema agua. Deberá llenar tantos como prestadores de servicio exista. Deberá llenar tantos como sistemas de agua exista.
MODULO I: INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO
(De preferencia aplicar al dirigente del CCPP las preguntas que correspondan) A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA 100 EN ESTE CENTRO POBLADO… NÚMERO TOTAL
¿Cuántas viviendas en total existen?..................... …………. 1
¿Cuántas viviendas habitadas existen?.......................................................…………. …………. 2
¿Cuál es la población total?................................................ …………. 3
101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN EL CENTRO POBLADO (1°L)?
Concentrado…………………………………………………….……………………… 1 Disperso………………………….…………………………. 3 ...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)? Semidisperso…………………………………………………………………. 2 Lengua que hablan 1° L 2° L Castellano……………..………….………….………….…. ………….………….………….………….………….………….…………. 1 1 Quechua……………………………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 2 2 Shipibo conibo………………………………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 3 3 Aymara…………………………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 4 4 Awajun…………………………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 5 5
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Ashaninka ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 6 6
ZONA UTM EN WGS84 Otro (especificar) ………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 7 7
Este: Norte: 102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) C. a. Energía eléctrica…………. ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. b. Internet…………..………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. Si No Número dd mm c. Servicio de Telefonía Celular……… ………….………….………….………….………….………….………….…………. d. Servicio de telecable……… ……… ……….. …… ………….………….………….………….………….…………. e. Teléfono Fijo y/o Comunitario………… ………….………….………….………….………….………….………….
103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS
D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO Y CUENTA CON SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) Nombre y Apellidos Si No 1 2 1 2 1 2 1 2 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO a. Establecimiento de Salud (IPRESS)…… 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 b. IE Inicial/PRONOEI………. ………….…………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 c. IE Primaria…………………………….………….………….…………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
E. INFORMACIÓN DE CCPP SIN VIVIENDA A O NO UBICADOS d. IE Secundaria………. ………….………….…………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
E1.
Fin entrevista E2. Fin entrevista
E3. 104 ¿EN ESTE CENTRO POBLADO SE ENCUENTRA LA MUNICIPALIDAD
a) Total de viviendas en el Centro Poblado PROVINCIAL/DISTRITAL? b) Total de población en el Centro poblado Si ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 Pase a 105 No ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 2
E4. Fin entrevista
104a. VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO
A. ANOTE EL NOMBRE DEL CENTRO POBLADO DONDE SE ENCUENTRE LA B. Distancia MUNICIPALIDAD PROVINCIAL/DISTRITAL Hora
Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Vía fluvial/lacustre=6, Vía férrea=7, Otro= Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=
c) N° de viviendas con conexión de agua administrada por la EPS d) N° de población con abastec. del sistema de agua Centro poblado con viviendas particulares y población ubicado
(KM)
B1.
Agua?
B2. ¿Está funciona ndo?
C1.
Baños?
Solo para aquellos centros poblados que obligatoriamente usen más de un "Medio" de transporte (Ejemplo: Bote y Camión) , complete la información del segundo "Medio" en la sección "C" hasta la "F" de la segunda línea de esta pregunta.
NOMBRES Y
APELLIDOS
DNI Fecha aaaa 1 1
Tiene el servicio de:
C2. ¿Está funciona ndo?
Nota: en caso que tenga el servicio de agua y/o baños, indagar en cada EE SS/ IE, SI ESTOS se encuentra funcionando adecuadamente.
Número
DNI (^) Cargo (código) Teléfono
Establecimiento/Institución Educativa
A.
¿Tiene?
C. Vía de acceso más usado (Código)
D. Medio de transporte más usado(Código)
Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.
E. Tiempo F. Código Total Min
CARGO:Dirigente de centro poblado= 1; Presidente del Prestador del servicio de AyS=2; Otro miembro del Prestador del Servicio de AyS=3; Operador del sistema=4; Otro (especifique) …………………….= Si es administrado por una OC/JASS pasar a la pregunta 100
El CCPP no cuenta con viviendas particulares o población………………………………………… No es posible determinar la ubicación del CCPP o pertenece a otro distrito Centro poblado donde el servicio de agua es administrado por EPS…
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL
MODULO 1 MODULO 2 MODULO 3
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
NOMBRE CONOCIDO
DEL CCPP
PATRÓN CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO
DD PP dd CCPP
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
CENTRO POBLADO -
CCPP
(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre y código del centro poblado más cercano que si tenga código de centro poblado). (Nombre comúnmente conocido por la población del CCPP es opcional)
SI NO
IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR Y SUPERVISOR
CARGO
^1
Entrevistador^2
Supervisor
Si marca E1,E2 o E3 adjuntar documentos. Si marcó E3, completar información a,b,c,d
Nota: Si la población es mayor a 2,000 mil debe adjuntar un sustento. Puede ser un reporte del INEI o un diagnóstico oficial aprobado.
IMPORTANTE
Pase a 100
105 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA (AS) DE AGUA 105b. ¿EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTROS CENTROS POBLADOS? (Ver cartilla) Si…………………………….………….………….………….………….……………………………….. …………. 1 Si…………………………….…………. 1 105a. ¿CUÁNTOS TIENE? No………………………….………….………….………….………….……………………………….. …………. 2 No………………………….…………. 2 Pase a 106
Si en 105a. Respondió que tiene 2 o más sistemas de agua, por cada sistema deberá llenar columnas: (A), (B), (H) e (I) (Ver Cartilla) Si en 105b. Respondió que el sistema de agua abastece a otros centros poblados, por cada uno de ellos deberá registrar en las columnas de (A) hasta (I).
105c.
106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN EL CENTRO POBLADO? 114b Centro poblado vecino 1 Río, Acequia, Quebrada, Canal…….. 5 Manantial ………….………….…………. 2 Lago / laguna 6 Pozo ………………………… 3 Agua de lluvia 7 Camión, cisterna o similar^4 Otro (especifique) 8
107
Si…………………………….………….………….………….…………. 1 No ………….………….………….………….…………. 2 Pase 108 107a. ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple) Pozo ciego……………………………………….…………. 1 Campo abierto………………………….. 2 Baño Público…………………………..…………. 3 108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS UTILIZAN LAS FAMILIAS EN ESTE CENTRO POBLADO? Ver cartilla (Respuesta múltiple) Sistema de alcantarillado con PTAR…………………………………………… 1 1 2 3 2 1 2 3 UBS-Tanque séptico…………….…………… 3 1 2 3 UBS -Tanque septico mejorado…………… 4 1 2 3 115 ¿EL PRESTADOR DE AyS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL UBS - Compostera de doble cámara …………………………. 5 1 2 3 MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS/UBS? UBS - Compostaje continuo …………………….………….…………. 6 1 2 3 Si…………………………………………………………………………………… 1 UBS - Hoyo seco ventilado…………………………………………………….………….………….…………. 7 1 2 3 No……………...……………………………………………...…….……………………… 2 Otro (especifique) 8 1 2 3 No hay prestador de Servicios de Agua y Saneamiento ……………….….……… 3
MÓDULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
110 ¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS?
Si…………………………….………….…………. 1 No ………….………….…………. 2 Pase a 112 111 EN EL CENTRO POBLADO,
A. CUANTAS FAMILIAS PAGAN POR EL SERVICIO B. CUÁL ES EL MONTO MENSUAL POR FAMILIA? (De preferencia aplicar al Presidente del Prestador de Servicio de AyS) 201
112 ¿EN QUE AÑO SE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Municipalidad 4 Pase a Módulo IIA
AÑO No sabe/no recuerda………. 8 1 Operador especializado……………………. 2 5 112a. ¿CUÁNTO COSTÓ APROXIMADAMENTE LA OBRA? Empresa Prestadora(Municipal, privado,mixta,estatal) 3 Persona natural o autoridad 6 pal,privado, etc) Instituc/Operad.privada 7
S/ No sabe……………….…………. 8 202
113 ¿QUIÉN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…. 1 Gobierno Regional…. …………. 1 ONG……………………………….………….………….…………. 5 Asociación de Usuarios ……………. 2 Mun. Provincial………………………..…………. 2 MVCS (PNSR, PROCOES….)………….………….…………. 7 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. ………….…………. 3 Mun. Distrital ………….…………. 3 No sabe……………………… 8 Comité de agua…………..………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 4 FONCODES ………….…………. 4 Otro (Especifique)________________ 9 Otro (Especificar)…………………………………………………………………………………………….. 5
114 ¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, 203 AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? ……………………………………………………………………………………. AÑO No sabe………………. 8 Ninguna………….. 9 204 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN ORGANISMO? 114a. Si…………………………….………….…………. (^1) 205. ¿A CUÁL? (Respuestas múltiples)
En trámite…... …. 2 Municipalidad………… 1
SUNARP……………….…………. 2 No sabe……. 8 No…………….. 3 Pase a 206
Pase 1114b B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN? MES AÑO
APROXIMADAMENTE ¿CUÁNTO COSTÓ EL FINANCIAMIENTO DEL
MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE
DISPOSICIÓN DE EXCRETAS?
Número de viviendas
USO
Calificación: Deficiente = 1; En proceso = 2; Adecuada = 3 y No aplica=
Sistema de alcantarillado sin PTAR……..
Calificación: Poco/Nada(<40%) = 1;Algo(Entre 40% y 70%) = 2 y Mucho(>70%)= 3
Personal de EESS.
SI RESPUESTA DE LA
PREGUNTA 105 ES:
RESPONDA LA PREGUNTA:
329 HASTA 332
FIN DE ENTREVISTA
¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS
SERVICIOS DE AyS EN EL CENTRO POBLADO?
Organizac. Comunal prestadora de servicios de A&S….. Pase a 206A1, 214, 215 y 216
Organizac.Com.dedicada varios temas
¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AyS?
A. ¿CUÁL ES EL NOMBRE DEL
PRESTADOR DEL SERVICIO?
PERCEPCIÓN DE LAS CONDUCTAS SANITARIAS EN LAS VIVIENDAS
N° de Vivienda
Condiciones de uso de agua dentro de la vivienda
Uso de los sistemas de eliminación de excretas
Eliminación de residuos sólidos
1
N° de población con acceso al servicio (I) DD PP
¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA
DE EXCRETAS Y/O UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO /UBS?
Nombre de Fuente principal /Captación del sistema de Agua (A) (A)
Nombre del Prestador de servicio (B)
Nombre del CCPP ( C )
Código del CCPP (D)
Total de Viviendas en el CCPP ( E )
Higiene corporal en los miembros de la familia
Pase a 107
dd CCPP
Total de Viviendas habitadas en el CCPP ( F )
Total de población en el CCPP ( G )
Total de Viviendas con Conexión ( H )
NO
CONTINÚE LA ENTREVISTA
SI
PASE A MODULO II
Pase a 203
217 ¿CUÁNTOS ASOCIADOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL 229 ¿EXISTE(N) INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIÓN DEL CONSEJO
PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? DIRECTIVO? (Respuestas múltiples) EPS……………………………….………….………….………….………….…………. 5 MVCS………………………………..………….………….………….…………. 1 Municipalidad Provincial ……. 6 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS ASOCIADOS? DRVCS……………………………….………….………….………….…………. 2 Ninguna……………………….………….………….…………. 7 MINSA……………………………..………….………….………….…………. 3 Otro (Especificar)………………… 8 N° de cuotas ONG………………………………….………….………….………….…………. 4 230
219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
SI No…………………………………………………………………………………………..………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 a. Manejo Administrativo………………………… Sí, se le corta temporalmente el servicio…………………………………………….………….………….…………. 2 b. Mantenimiento del sistema de agua MVCS………………………… 1 Sí, la clausura definitiva de la conexión……………………………………………….………….………….…………. 3 c. Elaborac. del plan de trabajo para la DRVCS…………………… 2 Sí, cobros adicionales / multas………………………………………………..………….………….………….………….………….…………. 4 gestión, O&M del servicio de agua………….. Municipalidad……………… 3 Sí, otro 5 MINSA………………….. 4 cloración del SA) ONG…………………….. 5 220 ¿EXISTEN ASOCIADOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? e. Educación sanitaria……………………………… EPS………….……………. 6 Si…………………………….………….………….………….………….…………. 1 f. Gasfitería…………………………………………….. ALA/ANA………………. 7 No……………..………….………….………….………….………….…………. 2 g. Conservación de cuencas……………………. Ninguna………………….. 8 h. Gestión de Riesgos: ………………………………..… Otro _____________ 9 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑO, RESPECTO AL AÑO ANTERIOR? i. Otro:____________________________ Sí, se incrementó………………………….…………. 1 No………………….………….………….………….…………. 3 231 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE AyS. PROMUEVE ACCIONES DE PROTECCIÓN DE LA ZONA Sí, se recortó.………………………….………….…………. 2 CERCANA O SOBRE LA FUENTE Y/O CAPTACIÓN DEL SISTEMA? Pase a 223 Si…………………………….………….………….………….…………. 1 No……………..………….………….………….………….…………. 2 222 ¿EN QUE MONTO VARIÓ EN EL ÚLTIMO AÑO? Pase a la Pregunta 233 232 ¿QUÉ ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS REALIZARON EN EL ÚLTIMO AÑO PARA PROTEGER LA FUENTE DE AGUA Y SU ENTORNO? 223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR? Cercado de las estructuras ………………..………………………………….. Taller de cuota familiar/POA - Votación……………………….... ………………………… 1 Promoción del no uso de plaguicidas en la zona cercana o Propuesta de Consejo Directivo - Votación………...………….. ………………………… 2 sobre la fuente de agua ……….. ………….………….………….………….………….………….………….…………. 2 Por imposición………………..………….………….………….………….…………………………………… …………. 3 Promoción de no descargas de aguas residuales………………………..………….…………. 3 No sabe/ no precisa……………. ………….………….……………………………………. …………. 4 Reforestación……………………………..………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 4 Otro 5 233 ¿QUÉ AMENAZAS SE IDENTIFICAN EN LOS SISTEMAS DE AGUA Y SANEAMIENTO Y ¿CUÁL ES LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA? 224 ¿SEGÚN SU POA A CUÁNTO ASCIENDE EL PRESUPUESTO DE AOM DEL Geofísicos, geológicos e hidrometeo-
SISTEMA DE SERVICIO DE AGUA Y SANEAMIENTO PARA ESTE AÑO? rológicos No sabe ………...……8 a. Actividad sísmica frecuente………….….
225 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE AyS CUENTA CON INGRESOS b. Actividad volcánica y tsunami…………………. EXTRAORDINARIOS PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL c. Amenaza por inundación……………….… SISTEMA DE AGUA (NUEVAS CONEXIONES, MULTAS, MORAS, d. Deslizamientos, derrumbes CUOTAS EXTRAORDINARIAS, ETC.) o caída de bloques………………… ………………….. Si…………………………….………….…………. 1 e.Lluvias torrenciales y ventarrones …… No……………..………….………….…………. 2 f. Sequías……………………………………………..………………….. …………. g. Heladas y granizadas……………………..…………………..………………….. h. Escasez hídrica en los manantes……….. 226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DEL PRESTADOR DE i. Huaycos……………………………………………..…………………..…………………..…………………..………………….. SERVICIO DE AGUA Y SANEAMIENTO? Antrópicos Si…………………………….………….………….…………. 1 No……………..……….. 2 Pase a 229 j. Contaminación ambiental…………… 227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA? k. Contaminación por agroquímicos… Cada mes…………………………..………….…………. 1 Cada 4 meses……………………. 4 l. Incendios forestales…………… Cada 2 meses………………….………….…………. 2 Cada 6 meses……………………. 5 m. Deforestación excesiva…………… Cada 3 meses…………………..………….…………. 3 Otro _____________________ 6 n. Erosión por actividades mineras……. o. en canteras……………………… 228 EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE AyS RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD Otras amenazas. PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI p.Delincuencia y vandalismo………… a. Da asistencia técnica sobre operación, Ocurrencia; B=Baja, M= Media y A=Alta rehabilitación y mantenimiento del sistema………………………………………...… 234 ¿ALGUNA ENTIDAD CONTRIBUYE CON EL FINANCIAMIENTO DE LOS b.Capacita………………………………………………………………………..………….………….………….………….………….…………………………………….. 1 COSTOS DE O&M DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? c. Provee cloro…………………………… 1 d. Da mantenimiento al sistema……………………………………….. 1 Si e. Amplia o rehabilita el sistema……………………………………….. 1 1 f. Subsidia cuotas familiares………………………………………………………….…………………………………….. 1 1 g. Controla la calidad del agua (continuidad b. Organismo No Gubernamental 1 del servicio, cloración y cantidad adecuada)……………………………………………………….. 1 h. Otro (Especifique) 1 d. Otro (Especifique) 1
c. Gobierno Regional 2
Contribuye (^) Porcentaje de No aporte 1
N° de ASOCIADOS
(especificar) Ocurrencia
M A
B 1 1 1 1 1 1
(especificar)
NO
ENTIDAD
a. Municipalidad Distrital b. Municipalidad Provincial
NO
LOS MIEMBROS DEL PRESTADOR DE
SERVICIO DE AGUA Y SANEAMIENTO…..
d. Operación (Limpieza, desinfección y
N° de asociados morosos
A. Fueron capacitados en: B.¿Qué institución (es) los capacitó en los últimos 2 años? (Resp Múltiple)
(especifique) 1 2
NO
Amenazas
SI
S/
225a. ¿CUÁL ES EL MONTO RECAUDADO EN EL ÚLTIMO AÑO FISCAL?
S/
S/
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO 310 SOBRE EL SISTEMA DE AGUA, ¿CUÁNTA(S)?
A. SISTEMA DE AGUA Viviendas habitadas con conexión hay?.................................................................. 1 301 Viviendas no habitadas con conexión hay? ………………………………………………………………………….. 2 302 EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO: 24 HORAS DEL DIA DURANTE TODO EL AÑO? Población atendida con conexión hay?…………………….…………………………………………………………………………………… 3 Si……………………………….……………. 1 Viviendas son abastecidas por pileta pública?.......................................... 4 No……………..…………….……………. 2 311 ¿LAS VIVIENDAS CUENTAN CON MICROMEDICIÓN? 302b. ¿CUÁNTAS HORAS Y DIAS A LA SEMANA TIENE SERVICIO DE AGUA? Si…………………………….…………. 1 Cuantas viviendas cuentan con micromedición?:
No…………….. 2 Pase a 313 ¿En época de estiaje?…………… 1 312 ¿En época de lluvia?………………. 2 Si 302 es Si y 302a es 100% pasar a la pregunta 306 Si……………………………….……………. 1 312a .¿CUÁL ES EL COSTO POR m3 (soles) S/.
304a ¿PORQUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? No………………. 2
SI NO B. LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL SISTEMA Y CLORACION DEL AGUA ¿Por rendimiento de fuente? ……………………………………….…………….……………. 1 1 2 313 ¿REALIZAN LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA CON CLORO? ¿Por ampliación del sistema?…...........................................…………….……………. 2 1 2 Si………………… 1 313a. ¿QUÉ CANTIDAD DE CLORO Kilogramos^1 ¿Por accesorios malogrados?……………………………………….. 3 1 2 2 UTILIZA? ¿Por infraestructura deteriorada?………………………………..……………. 3 1 2 Litros^2 ¿Por infraestructura inconclusa?.........................................……………. 4 1 2 No……………..…………. 2 Pase a 315
¿Por tuberías deterioradas ?………………………………………..…………….……………. 5 1 2 314 ¿QUÉ COMPONENTES DEL SISTEMA DESINFECTA AL MISMO TIEMPO?
¿Por capacidad de pago ?.....…………………………………….…………….…………….…………….……………. 6 1 2 ¿Por fugas de agua?……………………… ……. ….. 7 1 2 ¿Por inadecuado uso del agua ……. … (riego, adobes, etc)? …………….…………….…………….……………. 8 Otro: Especifique………………………………………………. 10 1 No sabe / No precisa..............................................................…………….…………….…………….……………. 11 8 305
Días……………………………….………….………….…………. 1 315 ¿TIENE SISTEMA DE CLORACIÓN? Meses……………………………….………….………….…………. 2 Si…………………………………………………………………………………….. Años………………………………………….………….…………. 3 No…………………………………………………………………………………….. 306 ¿EN QUÉ AÑO SE CONSTRUYÓ EL SISTEMA DE AGUA? 315a ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA? Año Si……………………………………………………………………………………..1 Pase a 317 No…………………………………………………………………………………….. 307 ¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRA- (^316) ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas) ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE AGUA? Por el sabor desagradable…………………………..………………… ……………. 1 Mun. Distrital…………….………….…………. 1 ONG……………………………….………….………….…………. 5 El agua clorada causa enfermedad………………………………… …………….. 2 Gobierno Regional………………………..…………. 2 No sabe…………………………………….………….…………. 7 Falta dinero/no alcanza el dinero…….…………………………… ………………….. 3 FONCODES………………………………………….………….………….…………. 3 MVCS (PNSR, PROCOES….) 8 Desconoce el uso del cloro…….....… ………….…………………………………… 4 Mun. Provincial…………….………….…………. 4 Otro (Especifique)________________ 9 Provoca enfermedad a nuestros animales…………………… ………………………… 5 307a. ¿ CUÁL FUE EL MONTO DE FINANCIAMIENTO DE LA OBRA? Los cultivos se malogran………………………………………………………….………….…………………………………… 6 No tiene cloro………….………….………….………….………….…………………………………… 7 No sabe/no recuerda……………….…………. 8 Otro 8 308 (especifique) Si circuló del 1 al 8 PASE A 326 Porque el equipo está deteriorado…………………….. …………….. 9 Año No sabe……………….…………. 8 Porque el equipo está inoperativo …………………….. 10 Ninguna………………… 9 (describa porque el equipo esta inoperativo) 308a. ¿ CUAL ES EL MONTO DE FINANCIAMIENTO PARA AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN? No sabe/no recuerda………………. 8 (Si circuló el código 9 deberá continuar con la pregunta 317) 317 ¿CÚAL ES EL SISTEMA DE CLORACIÓN QUE UTILIZAN? 309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA? Hipoclorador por difusión…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1 Clorador por goteo o flujo constante……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………… 2
Clorador por embalse ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 Clorinador automático……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4 Cloro gas……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5 Bomba dosificadora/inyectora…………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………… 6 Otro 7 (especifique) Red de distribución
CRP 6 y CRP7 1 2 3 4 5 6 Reservorio 1 2 3 4 5 6
Una vez al mes (1)
Cada 3 meses (2)
cada 4 meses (3)
Otro Especificar (6)
Componente
Captación 1 2 3
Línea de conducción/ impulsión 1
2 veces al año (4)
Nunca (5)
4 5 6
¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN
Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA?
Pase a 309
Línea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5 CRP 6 y CRP7 1 2 3 4 5 Reservorio
Red de distribución 1 2 3 4 5
¿HACE CÚANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO O
FUNCIONA PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Nombre de proyecto:
Código SNIP/ Código Unificado:
A.
Época
B. Horas al día
C. Días a la semana
D. % fam. que abastece el sistema
¿Puede Resolverlo? SI NO
¿SE UTILIZA LA MICROMEDICIÓN/MEDIDORES DE AGUA PARA EL CÁLCULO DE LA CUOTA FAMILIAR?
Captación 1 2 3 4 5
Una vez al mes (1)
Entre 3 y 4 meses (3)
Entre 5 a 6 meses (4)
Entre 7 y 12 meses (5)
Otro Especificar
Entre 1 y 2 meses (2)
Componente
Nota: La fecha debe ser precisa o por lo menos referencial.
S/
302a. % DE FAMILIAS QUE ABASTECE EL SISTEMA
S/
D. INFRAESTRUCTURA Por cada componente : CAPTACIÓN, RESERVORIO, CPR6, CRP O RESERVORIO etc. Llenar el anexo correspondiente (Ver Cartilla)
NO
Componente del Sistema de Gravedad sin Tratamiento
- 2
- 2
- 2
- 2
- 2
- 2
- 2
- 2 Componente del Sistema de Gravedad con Tratamiento
Componente del Sistema de Bombeo sin Tratamiento
Componente del Sistema de Bombeo con Tratamiento
Este
Este
Línea de impulsión? 1 1 2 3 1 2 2
Pozo tubular y/o artesiano? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Reservorio? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Caseta y equipo de bombeo? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Micromedición? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Captación de agua subterránea? (galería filtrante) 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Piletas públicas? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Reservorio? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Línea de distribución y aducción? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Línea de conducción? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Cámara rompe presión? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Micromedición? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Captación Superficial? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Piletas públicas? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Reservorio? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Línea de distribución y aducción? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Otro………………………………….. 1 1 2 3 1 2 3 1
Norte
7.- Sistema de cloración para sistema de bombeo 1
336A Sistemas No Convencionales
Centro Poblado Zona UTM en WGS
Altitud (msnm)
3.- Protección de manantes 1 1 2 3 1
1.- Planta de tratamiento portátil de agua
2.- Sistema de agua de lluvia 1 2 3 1 2
6.- Cámara de reunión 1 1 2 3 1
5.- Filtro rápido 1 1 2 3 1 3 1 2
Norte
1.- Cámara de rejas 1 1 2 3 1
3.- Floculador 1 1
4.- Filtro lento 1 1 2 3 1
Planta de Tratamiento de agua
Centro Poblado Zona UTM en WGS84 Altitud (msnm)
Opera Limitado?
No opera? SI Opera normal?
Captación?
2.- Cámara de sedimentación 1 1 2 3 1
Línea de conducción? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
El entorno es: Inseguro
Requiere mejora
Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 1 2 3 1 2 3 1 2
COMPONENTES DEL SISTEMA - FUNCIONAMIENTO
EL SISTEMA DE AGUA CUENTA CON LOS SIGUIENTES COMPONENTES?
SEGÚN TIPOLOGÍA
335 A. Tiene
335 B. EL ESTADO OPERATIVO
ACTUAL ES:
SI NO
Cámara rompe presión? 2
Línea de distribución o aducción? 1 1 2 3 1 2 2
Micromedición (medidores)? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Reservorio 1 1 2 3 1 2 2
335 C. ESTADO DEL ENTORNO Y CAPACIDAD DE
MEJORA
335 D.
N° de compon entes (si marcó SI en 335.A)
El entorno es Seguro
El entorno es poco seguro
Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Caseta y equipo de bombeo? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Piletas públicas? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Línea de impulsión? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Línea de conducción? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Planta de tratamiento? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Captación de agua superficial (Caisson o balsa flotante)? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Pozo tubular y/o artesiano? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Micromedición? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Piletas públicas? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Línea de distribución y aducción? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
Pase a sgte. Item
Reservorio: Cuántos reservorios existe en el sistema de agua? 337
337A
6.- Tubería de limpia y rebose? 2
338 a. Componentes del sistema de alcantarillado
1 Red colectora de desague 2
2 Buzones 2
b. Planta de Tratamiento de aguas residual (PTAR) (si tiene se registra información en el item 338 (b 1 al 6) y si no se cierra con una línea )
Este Norte
1 Planta de tratamiento de agua residual
2 Tanque séptico (Imhof y/o reactor anaeróbico) 2
3 Pozos de percolación (infiltración) 2
5 Laguna de oxidación 2
6 Emisor (tubería final de entrega al cuerpo receptor) 2
7 Arrastre hidráulico con tanque séptico…^2
8 Arrastre hidráulico con biodigestor 2
9 Compostera de doble cámara … 2
10 Compostaje continuo … 2
11 Hoyo seco ventilado… 2
12 Otro (especifique) 2
2
7.- Tubo de ventilación con canastilla? 1
8.- Sistema de cloración? (^1 2 3 )
1 2 3 (^2 3 )
2.- Tapa de reservorio? 1 1
(^13 1 )
1 2 3 1 2
5.- Canastilla? 1 2 3 1 2
1 2
1 2 3 1 2
Techo del reservorio
Plano……....………...……… 1 a. Tipo de techo del reservorio Cúpula…………….....……… 2
b. Medida del techo del reservorio
Largo 1
Alto 3 Alto 2
4.- Tapa de caja de válvulas? 1 1 2 3 1 2 3 1 2
1.- Reservorio/tanque de almacenamiento? 1 1 2 3 1 2 3 1 2 2 3 1 2 3 1 2 3.- Caja de válvulas? 1 3 1 2
(llenar si eligió tipo de techo cúpula)
Diametro 1
d. Forma del reservorio
Rectangular………………….…………… 1 Circular…………………….……………… 2
Altitud (msnm)
Reservorio N° a) Nombre del reservorio:
Si el sistema tiene más de un reservorio, llene este formato el número de veces en función a la cantidad reservorios existentes.
c. Unidades Básicas de Saneamiento UBS
b.1 Coordenadas UTM en WGS84 de la
(PTAR)
Alcantarillado o Sistema de Eliminación de Excretas
Altitud (msnm) 3 1 2
9.- Techo del reservorio? (^2 3 1 2 31 )
b. Volumen útil del reservorio (metros cúbicos)
Polietileno……...………………… 1 Concreto..………………………… 2
(llenar si eligió forma circular)
c. Material del reservorio
(llenar si eligió forma rectangular)
Diámetro 1
Ancho 2
Alto 2
e. Medida del reservorio
Largo 1
Alto 3
Centro Poblado Zona UTM en WGS
Ancho 2
Este Norte
(llenar si eligió tipo de techo plano)
¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL
Unidad de Gestión Municipal ……………………………………… 1 PAGO DE SU CUOTA FAMILAR? Otro (especifique) 2
202 A
Si………………… 1 No………….………….…………. 2 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS USUARIOS? 204 B N° de cuotas Resolución de Alcaldía 1 Ordenanza Municipal 2 Otros 3 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? (Respuestas múltiples)
204 C No………………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 ROF 1 Sí, se le corta temporalmente el servicio… ………….………….………….…………. 2 MOF 2 Sí, la clausura definitiva de la conexión…… ………….………….………….…………. 3 Organigrama 3 Sí, cobros adicionales / multas…… ………….………….………….………….………….…………. 4 Otros 4 Sí, otro 5
MODULO II.A: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
206A. ¿CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA 220 ¿EXISTEN^ USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS Si…………………………….………….………….………….………….…………. 1 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Múltiple) (^) No……………..………….………….………….………….………….…………. 2 Administrativos ………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 Operadores / gasfiteros ………….………….………….………….………….………….………….…………. 2 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑO? 208A. ¿LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA Sí, se incrementó…………………..………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS Sí, se recortó.… ………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 2 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? No………………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 3 Si ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 Pase a 301 No ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 2 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ULTIMO AÑO_?_
213 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN
DEL CENTRO POBLADO? (Verifique el padrón de usuarios) N° de usuarios 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA No tiene padrón: …… 9 (^) OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Nuevos 214 ¿LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR soles POR EL SERVICIO DEL AGUA? 2 Si……………………………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….……………. 1 No……………..…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….……………. 2 Pase a 301 224A. ¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? 215 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Si ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 Mensual…...… ………….…………. 1 Semestral………………………….………….…………. 3 No ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 2 Trimestral………………………….…………. 2 Anual………….………….………….………….…………. 4 224B. ¿LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Otro 5 Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD? 216 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? Si ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 1 Nuevos No ………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…………. 2
OBSERVACIONES:
No……………..
(especificar)
soles
REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA
(especifique)
N° de usuarios
Monto (nuevos soles)
¿CUÁNTO FUE EL MONTO
PROMEDIO? POR
USUARIO (último año)
¿LA UNIDAD DE GESTIÓN MUNICIPAL SE ENCUENTRA INCORPORADO EN?
Si………………
Indique N° y fecha de^ ……………… emisión de documento
¿QUÉ UNIDAD Y/U OFICINA Y/O ÁREA ADMINISTRA EL SERVICIO DE
AGUA Y SANEAMIENTO?
N° de usuarios morosos ESTA UNIDAD, ¿SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE INSTITUCIONALIZADA?
¿CON QUE DOCUMENTO SE HA CREADO?
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL MOD. IIA
CÓDIGO CENTRO POBLADO
DD PP dd CCPP
