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Manejo clínico de los Antibióticos (INF 2)
El tema se estructura en lo que se dijo en clase y a parte, a modo de desglose para repaso de micro y farma de 3º, quien quiera, lo que viene en el CD. También pongo a parte unos casos clínicos que sirven de autoevaluación. Así el tema a estudiar no se abulta tanto.
Introducción:
• La presencia de fiebre NO siempre indica infección: sds paraneoplásicos, …
• Debemos comprobar que exista infección bacteriana, de qué germen se trata
(GP o GN) y tener en cuenta el tipo de paciente (cirrótico, VIH +, …)
• Cuando es urgente, hacer antibioticoterapia empírica.
• Elección correcta del AB
Clasificación Farmacológica Ver al final del tema. En clase sólo nombró cada grupo resaltando un representante de cada subgrupo. Recomendó el repaso por nuestra cuenta de la farma de 3º.
Elección correcta del AB
1. Realizar Aislamiento del germen y antibiograma si:
• Fiebre sin foco
• Endocarditis
• ITU no complicada
• Infección postQx
• Osteomielitis y
abscesos
(Aquí comentó el 1er caso clínico)
2. Elección del AB sólo por la clínica:
• Si el Aspecto es inconfundible:
• Tétanos (se hace una breve cobertura AB)
• Fiebre reumática
• Forúnculo, erisipela
• Si hay dificultad para la toma de la muestra bacteriológica:
• Otitis, sinusitis
• Absceso dentario
• Faringo-amigdalitis
3. Dgco. sindrómico + etiológico: (por la observación directa del germen en
esputo, LCR, orina, sangre, exudado)
• Neumonía
• Uretritis
• ITU
• Paludismo
• Meningitis
• Artritis
• Celulitis
• Leishmania
Por ejemplo, en un caso de sd articular con cocos GP no hará falta ahcer un cultivo. (Aquí puso caso 2)
4. Sd clínico + serología positiva:
• Sífilis
• Brucelosis
• Borreliosis
• Ricketsiosis
• Neumonía atípica
Urgencia de Tratamiento:
• Sepsis grave (con inestabilidad
hemodinámica)
• Neumonía con IResp.
• Meningitis bacteriana
• Infección necrosante de partes
blandas
• Ancianos, neutropénicos,
Inmunodepresión (pacs vulnerables)
• ITU complicada
ClCr (Aclaramiento de creatinina). Ej: ClCr de 50ml; dosis de 1g/8h. Se administrará 0,5g /8h ó 1g/ 16h
Si el pac tiene I Hepática, tener en cuenta que tienen eliminación biliar predominantemente: clinda, doxi, eritro, RF, metronidazol, cloranfenicol y Cotrimoxazol. Tipos de Alergias a AB:
• Inmediata: anafilaxia, angioedema, sibilancias. (Mediada por IgE)
• Acelerada (1-72h): urticaria, angioedema, sibilancias
• Tardía (>72h): rash, nefritis, alt. Hematológicas (trombopenia, púrpura…),
dermatitis, Stevens-Johnson (mediada por citotoxicidad Linfos T)
Elección en caso de Bacts GP (gram +):
Elección en caso de Bacts GN:
(Aquí puso caso 5) Elección cuando son Bacts Anaerobias:
Clinda para infecciones supradiafragmáticas porque difunde mejor a pulmón; metronidazol para el resto.
Asociaciones Antimicrobianas:
a. Prevención de resistencias: RF+ doxiciclina, RIP+ INH
b. Infecciones polimicrobianas
c. Tto empírico de cobertura: NAC
d. Menor toxicidad: AMG
e. Sinergismo: penicilinas + AMG
Piperacilina + AMG Glicopéptidos + AMG Trimetropin/sulfametoxazol Penicilina/Inhibidores B-lactamasas + AMG
Casos:
(Detectar el número de errores que hay en la prescripción del tto ABtico y razonarlos) Caso 1: Mujer embarazada de 38 semanas que presenta polaquiuria, dolor en FID y fiebre desde hace 2 días. Se inicia AB empírica con ciprofloxacino 500mg /12h, 10 días.
Errores: 3 1.- No se hizo urocultivo (100.000 UFC/ ml E.Coli) 2.- Las quinolonas y macrólidos están contraindicados (entre otros). 3.- Duración de tto excesiva. Prescribir pauta corta de 3 días.
Caso 2: Varón de 46a, fumador, TBC hace >20a; presenta fiebre de 5 días, sin expectoración, consolidación en LSD y BK negativo. Se inicia AB antiTBC (RF+INH+Etambutol) durante 14 días; al no ceder la fiebre se sustituye por vancomicina y tobramicina.
Errores: 1.- No se hizo Broncoscopio ni BAL (BK y micro) 2.- El germen más probable no es el Staph, sino el neumococo, H. influenzae y anaerobios. Basta con cefas de 3ª o quinolonas. 3.- Se usaron 2 ABs nefrotóxicos.
Caso 3: Mujer de 38a, maestra, divorciada, fumadora, que presenta fiebre irregular desde hace 1mes, infiltrados intersticiales bilaterales pulmonares, tos seca y desnutrición marcada. Se inicia AB con quinolonas y macrólidos durante 10 días y desaparece la fiebre. Ingresa 16 días después.
Errores: 3 1.- No hacer broncosocpia y BAL (BK y micro) 2.- El sd NO parece una neumonía atípica. (Tiene patrón RX de atípica pero el tto es de típica). 3.- Ante la caquexia asociada, solicitar Ac-VIH (tb podría ser Ca o DM)
Caso 4: Varón de 32 a, ADVP en tto con metadona; AP de lúes hace 1a. Consulta por artritis de rodilla derecha. Líquido sinovial no disponible. Se incia AB con quinolonas y cloxacilina durante 10 días.
Errores: 4 1.- No insistir en hacer la artrocentesis (microbiología) 2.- No explorar uretra y preguntar por disuria (Sd Reiter) 3.- No administrar cefas de 3ª. Si duda: cloxa + cefas 3ª. 4.- duración del tto debe ser 14 días.
Caso 5:
Repaso por grupos (esto es lo que viene en el CD)
1. Beta-Lactámicos
• PENICILINAS
- Mecanismo de acción:
- Bactericida: bloquean la síntesis de la pared bacteriana a través de la unión a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que sintetizan la proteína mureína de la pared bacteriana.
- Farmacocinética:
- Absorción: oral o parenteral, esta última da lugar a niveles plasmáticos elevados de manera rápida excepto en la penicilina-procaína (12h) y la penicilina benzatina (2-3 semanas)
- Distribución: no pasa la barrera hematoencefálica en condiciones normales si las meninges están inflamadas pasa la BHE un poco más.
- Eliminación: renal fundamentalmente.
- Tipos y espectro:
Penicilinas B-Lactamasa sensible: Pen-G, Amoxicilina
Penicilinas B-Lactamasa resistente: Cloxacilina, amoxi-clavulánico, piperacilina- tazobactán
- Usos principales:
- Se usan en todo tipo de infecciones causadas por gérmenes que sean cubiertos por ellas.
- Han aumentado mucho las resistencias sobre todo de neumococos y de S.aureus lo cual ha hecho que su uso haya disminuido.
- Profilaxis: infecciones estreptocócicas Fiebre reumática Sífilis, gonococia Cirugía cardiaca
- Efectos adversos principales:
- Fenómenos de hipersensibilidad: reacciones inmediatas (1-30 min – shock anafiláctico) reacciones aceleradas (1h-72h) reacciones tardías (+72h – cutáneas fundamentalmente)
- Exantema: cuando se usa ampicilina o amoxicilina en la mononucleosis infecciosa (VEB)
- CEFALOSPORINAS
- Mecanismo de acción:
- Son β-lactámicos y tienen el mismo mecanismo que las penicilinas
- Farmacocinética:
- Parecida a las penicilinas, a partir de la 2ª generación pasan bien la BHE por lo que son muy útiles en meningitis.
- Tipos y espectro:
- Usos principales:
- Infecciones por gérmenes sensibles.
- Meningitis.
- (^) Neumonía.
- Enterobacterias.
- Pseudomonas.
- Leucopénicos (ceftazidima)
- Efectos adversos principales:
Parenteral: se administra tanto por vía intravenosa como intramuscular.
- Distribución: No pasa la BHE por lo que no puede usarse en meningitis.
- Eliminación: Es fundamentalmente renal. Es nefrotóxica y siempre debe vigilarse la función renal de los pacientes en los que se va a utilizar.
- Tipos y espectro:
- Usos principales:
- Itus complicadas (asociada a penicilina)
- Neumonías nosocomiales (asociada a penicilina)
- Peritonitis por diálisis peritoneal (asociada a penicilina)
- Endocarditis por enterococo (asociada a penicilina)
- Sepsis por pseudomonas (asociada a penicilina)
- En neonatos (Ampicilina+Gentamicina)
- (^) No en anaerobios ni grampositiva.
- Efectos adversos principales: Siempre debemos controlar los niveles plasmáticos
- Nefrotoxicidad: el deterioro renal suele ser leve y reversible por afectación tubular pero dificulta la eliminación del fármaco por lo que aumenta la ototoxicidad.
- Ototoxicidad: Producen disfunción vestibular (predominan en la genta y estreptomicina) y auditiva (predominan en el resto) irreversible
- Bloqueo de la placa neuromuscular: Da parestesias orales y no debe usarse en Miastenia gravis.
3. CLORANFENICOL
- Mecanismo de acción:
- Bacteriostático: impide la síntesis de proteínas a través de la unión a la subunidad 50s del ribosoma.
- Farmacocinética:
- Absorción: oral
- Distribución: pasa la BHE.
- Tipos y espectro:
- Usos principales (siempre que no exista otra opción)
- Fiebre tifoidea por S.Tiphy
- Meningitis por H.influenzae si no existe otra opción.
- Infecciones por B.Fragilis
- Efectos adversos principales:Se usa muy poco debido a la gravedad de los efectos adversos. - Hematológicos: pancitopenia sobre todo de la serie roja y anemia aplásica (meses después del tratamiento, suele ser fatal) - Síndrome gris del recién nacido: por déficit de conjugación hepática.
4. TETRACICLINAS
- Mecanismo de acción:
- Bacteriostáticos: inhiben la síntesis proteíca bacteriana interfiriendo en la acción del ribosoma.
- Activas frente a microorganismos intracelulares.
- Farmacocinética:
- Absorción: oral variable. Forma complejos con calcio (leche), magnesio, hierro y aluminio (antiácidos)
- Distribución : pasa la barrera placentaria y hematoencefálica
- Tipos y espectro:
Usos principales:
- Brucelosis
- Ricketsiosis
- (^) Cólera
- ETS
- De 2ª elección: acné, actinomicosis, antrax, gastroenteristis
- Infecciones por clamidia: tracoma, psitacosis, uretritis, linfogranuloma venéreo.
- Efectos adversos principales:
- Alteraciones óseas, dentales y de las uñas (no usar en niños, ni en embarazadas)
- Hepatotóxico, nefrotóxico,
- Alteraciones digestivas
5. MACRÓLIDOS
- Mecanismo de acción:
- Bacteriostático , inhibe la síntesis proteíca de la bacteria por unión a la subunidad 50S.
- Activo frente a gérmenes intracelulares.
- Farmacocinética:
- Absorción : son ácido-lábil por lo que se preparan en sales de estolato y succinato (oral) y lactobionato (im) o con cubierta entérica.
- Tipos y espectro:
- En infecciones por Staphylococcus resistentes a meticilina
- En endocarditis por S.viridans
- Colitis pseudomembranosa
- Efectos adversos principales:
- Nefrotóxico y ototóxico como los aminoglucósidos
- Síndrome del cuello rojo
8. SULFAMIDAS
- Mecanismo de acción:
- Bacteriostáticos: son quimioterápicos porque no son de origen natural sino sintético (derivados de sulfanilamida) intervienen en el metabolismo intermediario (antifólicos)
- Farmacocinética:
- Absorción : vía oral
- Distribución: Se unen mucho a proteínas (interacciones), metabolismo hepático, pasan todas las barreras.
- Tipos y espectro:
- Usos principales: se usan muy poco solo se usa el cotrimoxazol
- Sulfasalacina en enfermedad de Crohn
- Sulfadicina argéntica en quemaduras graves.
- Septrim (cotrimoxazol): ITU, neumonía por P.carinii, gastroenteritis
- Efectos adversos principales:
- Hepatotoxicidad (hepatitis)
- Nefrotoxicidad (cristaluria)
- Mielotoxicidad
9. QUINOLONAS
- Mecanismo de acción:
- Bactericida: son quimioterápicos, inhibe el metabolismo de los ácidos nucleicos al inhibir la DNA girasa V y topoisomerasa IV.
- Farmacocinética:
- Se absorben bien por vía oral, se eliminan por vía renal.
- Tipos y espectro:
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- Usos principales:
- Infecciones urinarias
- Infecciones respiratorias
- Infecciones gastrointestinales
- Efectos adversos principales:
- Neurotoxicidad
- Osteoarticulares
- METRONIDAZOL
- Es un antiparasitario ( Trichomonas, Giardia, E.histolytica) que actualmente se utiliza también contra bacterias anaerobias tanto Grampositivas como Gramnegativos. Se utiliza con la espiramicina para infecciones de la cavidad oral (Rodogil)
- Como efecto secundarios: gastrointestinales, neurotoxicidad y efecto antabús si se toma con alcohol.
11. RIFAMPICINA y RIFABUTINA
- Activa frente a:
- Gramnegativos: Neissseria, Haemophilus, Brucella, Legionella
- Grampositivos: Staphylococcus, Streptococcus, Listeria y Clostridium.
- Micobacterias: M.tuberculosis, M.leprae, y atípicas.
- Como efectos secundarios: colorea de amarillo todas las secreciones y aumentan las transaminasas.
- Se utiliza en el tratamiento:
- Tuberculosis, lepra
- Profilaxis de meningitis
- Brucelosis
- Estafilococos resistentes
- Rifabutina para M.avium intracelulare
12. ÁCIDO FUSÍDICO
- Se asocia a las cefalosporinas estructuralmente.
- Activa frente a: fundamentalmente Grampositivos y en particular Staphylococcus resistentes.
- Aparecen resistencias rápidamente sobre todo en monoterapia.
- Se puede administrar por vía oral, intravenoso y fundamentalmente tópico para infecciones cutáneas por S.aureus.
13. FOSFOMICINA
- Descubierta en España.
- Activa frente a:
- Gramnegativos: Enterobacterias y P.aeruginosa.
- Grampositivos: Staphylococcus (resistentes a meticilina)
- Aparecen resistencias rápidamente.
- Se utiliza en infecciones urinarias.
14. POLIPÉPTIDOS (polimixina B y E)
- Activa frente a:
- Gramnegativas: Enterobacterias, P.aeruginosa, Acinetobacter
- Neurotóxico y nefrotóxico. Son de segunda elección por su toxicidad.
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