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Infecciones asociadas a la piel y partes blandas
Entre los mecanismos de defensa del hospedador, la superficie cutáneo-mucosa constituye la primera línea protectora de un complejo sistema integrado con mecanismos humorales y celulares.
Líneas de defensa:
1. Piel y mucosas:
- Inespecíficas: barrera mecánica, secretora y movimiento ciliar
- Específicas: inmunoglobulinas
2. Defensas humorales:
- Inespecíficos: sistema complemento, fibronectina, interleuquinas
- Específicas: inmunoglobulinas
3. Defensas celulares:
- Inespecíficos: fagocitos (neutrófilos, monocitos)
- Específicos: inmunidad celular. La relación de la piel y los tejidos blandos con las infecciones está basada en diversos aspectos: Las infecciones en la piel son las más frecuentes, debido a su extensión y por constituir la interfase entre el organismo y su entorno. La integridad de esta barrera es la primer línea de defensa contra las infecciones, adquiriendo mayor importancia cuando existe deterioro de mecanismos de defensa celulares y humorales. Por su irrigación es ruta de acceso de microorganismos hacia otros órganos y de diseminación secundaria
Mecanismos de defensa de la piel:
Queratinocitos: impide entrada de gérmenes, a su vez son eliminados por descamación del estrato corneo Los lípidos de las glándulas sebáceas inhiben el desarrollo de estreptococos y promueven el desarrollo de la microbiota normal La sequedad de la piel retarda el crecimiento de ciertos microorganismos, como levaduras La interferencia bacteriana, constituida por efecto opresivo de la microbiota normal, reduce la colonización de bacterias patógenas.
Factores que influyen:
Defensas del huésped: Integridad de la barrera cutánea (factor más imp: dermatitis
atópica, varicela o heridas, favorecen el desarrollo de infección), microbiota saprófita, ácidos grasos, inmunidad.
Virulencia del microorganismo: Colonización cutánea por flora transitoria (piel con
solución de continuidad, contacto con personas colonizadas), toxinas, etc.
A lgunos factores que pueden alterar este equilibrio y favorecer las infecciones
cutáneas: la humedad, el aumento de temperatura, diversas enfermedades o
inmunosupresión, o el uso de antibióticos. Mecanismos de patogenicidad: A. Ruptura de la piel y factores de virulencia: la alteración de la superficie cutánea es el factor más importante en la patogénesis de las lesiones. Los gérmenes de la
microbiota como los transmitidos por individuos o entorno, una vez inoculados, producen una lesión por sus propios factores de virulencia. B. Producción de toxinas: algunos patógenos producen la lesión exclusivamente por
producción de toxinas. Por ejemplo, toxina epidermolítica exfoliativa de S. Aureus en
impétigo bulloso. C. Diseminación secundaria de enfermedades: manifestación secundaria de una enfermedad diseminada. En infecciones sistémicas, las lesiones están determinadas por diferentes microorganismos. Por ejemplo, coagulación intravascular diseminada en meningococemia. Manejo de infecciones asociadas a la piel : Determinar el sitio de origen: si es primaria o secundaria, local o sistémica Buscar puerta de entrada: para un tratamiento acorde Definir morfología y localización de la lesión: permite predecir el patógeno involucrado Determinar compromiso sistémico: para alertar sobre la posibilidad de cuadros graves Tipo de hospedador: valorar la presencia de inmunocompromiso Jerarquizar factores epidemiológicos: ANAMNESIS (edad, dónde vive/trabaja, antecedentes) Diferenciar lesión necrotizante de no necrotizante Optimizar el diagnóstico microbiológico Instaurar adecuado tratamiento
Síndromes infecciosos más frecuentes
Epidermis y dermis: erisipela, impétigo, foliculitis, ectima, forunculosis, carbunculosis. Dermis- fascia superficial: celulitis Tejido subcutáneo: fascitis necrotizante Músculo: mionecrosis Las lesiones de piel y partes blandas pueden clasificarse en función de sitio de origen, forma de presentación, características clínicas, etiología, evolución y pronostico, compromiso anatómico y fisiopatología. Las bacterias más importantes como microbiota
transitoria de la piel, y por lo tanto, implicadas en infecciones cutáneas, son S. aureus y
S. pyogenes. Menos frecuentes son S. agalactiae, bacilos gram negativos, Clostridium u
otros anaerobios, y otras bacterias oportunistas, incluyendo micobacterias atípicas. En ciertas circunstancias, como mordeduras o ciertas heridas, la infección puede ser polimicrobiana.
Algunas consideraciones a tener en cuenta:
Primarias : infecciones que tienen origen en la piel previamente sana, en donde no se
evidencia puerta de entrada o ésta es mínima; son usualmente monomicrobianas
Secundarias : se originan en otro órgano y afectan a la piel en forma secundaria.
También se utiliza el término para aquellas infecciones de piel en sitios con lesiones preexistentes que funcionan como puerta de entrada; son polimicrobianas.
Leves : lesiones que, por su extensión, localización y cuadro clínico, presentan buena
evolución y pronóstico, generalmente de manejo médico: impétigo, erisipela. Una infección leve en un paciente normal, puede ser grave en un paciente comprometido.
Graves : lesiones que, por su extensión, localización y cuadro clínico, pueden
determinar complicaciones sistémicas, compromiso de órganos, perdida de estructuras anatómicas y poner en riesgo la vida.
Superficiales : afectan la dermis y epidermis
Ectima: es una infección local similar al impétigo simple,
pero más profunda, alcanzando la dermis. La lesión es muy característica, siendo inicialmente una vesícula con base eritematosa que penetra en la dermis para formar una úlcera
costrosa con bordes elevados. S. pyogenes es la bacteria
responsable. El diagnóstico es clínico, solo a veces microbiológico. El tratamiento es con ATB tópico u oral.
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada : forma
sistémica de impétigo ampolloso producido por la diseminación sistémica de las toxinas exfoliativas. La mortalidad del cuadro en niños es baja, alcanzando en adultos hasta un 60 %. El tratamiento se debe realizar con un antibiótico anti- estafilocócico. Las principales complicaciones son deshidratación, hipotermia e infecciones cutáneas secundarias.
Celulitis: inflamación de la dermis y tejido subcutáneo que se caracteriza por edema,
eritema y dolor de la zona afectada. Los márgenes laterales tienden a ser poco diferenciados dada la profundidad de la infección. Suele cursar con linfangitis asociada y
síntomas constitucionales. Los microorganismos más frecuentemente implicados son S.
pyogenes y S. aureus. Puede producirse por contigüidad por otro tipo de infección, como
impétigo, o como consecuencia de una bacteriemia. El diagnóstico etiológico puede conseguirse en un 25% de los casos con hemocultivo o cultivo de aspirado de la zona de máxima inflamación. El tratamiento antibiótico debe administrarse siempre de forma sistémica (no sirven los tópicos).
ERISIPELA:
Es una variedad de celulitis superficial que afecta a la dermis y cuyo agente etiológico
suele ser S. pyogenes. Suele iniciarse a consecuencia de una solución de continuidad en la
piel, de forma brusca, con una pápula eritematosa que rápidamente aumenta de tamaño, formándose una placa eritematosa y dolorosa, con cambios de la piel adyacente (piel de naranja), elevada y bien delimitada, que suele cursar con linfangitis y clínica sistémica. Las extremidades inferiores son la localización más frecuente. Es una infección más predominante en adultos. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el tratamiento es generalmente sistémico.
Foliculitis: es la inflamación del ostium del folículo piloso. Son pequeñas lesiones
papulares y eritematosas, habitualmente con pústula central. Puede ser micótica o
bacteriana. El microorganismo más frecuentemente implicado es S. aureus (en las formas
crónicas: “sicosis de la barba”). También enterobacterias y P. aeruginosa. Dentro de los hongos: Candida sp; Malassezia sp; Pytirosporum sp. El diagnóstico es clínico, pocas veces microbiológico. El tratamiento es con ATB o antifúngico tópicos
Forunculosis : el forúnculo es un nódulo inflamatorio profundo, dentro o alrededor de un
folículo piloso, que puede ser originado por una foliculitis previa. Cursa con supuración y necrosis, lo que conlleva a la destrucción del folículo y cicatriz residual. Estas lesiones
pueden ser muy dolorosas, y, en raras circunstancias, producir bacteriemia ( S. aureus
suele ser la bacteria implicada). El diagnóstico es clínico, y se trata con drenaje, ATB oral, o IV a veces.
Carbúnculosis (ántrax) : Es una lesión más extensa y profunda, que puede llegar a tejido
subcutáneo; en un forúnculo de gran tamaño o la confluencia de varios de ellos, es consecuencia de la foliculitis. El tratamiento consiste en compresas húmedas y calientes
para favorecer el drenaje espontáneo, y el uso de antibióticos sistémicos. Puede ser necesario el drenaje quirúrgico.
Hidrosadenitis : inflamación crónica y purulenta de las glándulas apocrinas,
especialmente de axila y región ano-genital. Cursa con nódulos solitarios o múltiples, dolorosos y eritematosos, y abscesos profundos de las zonas afectas. Parece que existe una base dependiente de la secreción de andrógenos, lo que podría favorecer la oclusión
de la glándula apocrina, y la sobreinfección bacteriana posterior, especialmente por S.
aureus, estreptococos, E. coli o anaerobios.
Paroniquia: infección local del pliegue cutáneo ungueal secundario a una lesión por
succión, mordeduras de la uñas o pliegues cutáneos, o pobre higiene. Los pliegues laterales se tornan calientes, eritematosos, y dolorosos, apareciendo material purulento. En la mayoría de los casos existe una flora mixta orofaríngea. Si la afectación es superficial, el drenaje quirúrgico local y antisépticos o antibióticos tópicos son suficientes.
Lesiones necrotizantes
Fascitis necrotizante: infección aguda y rápidamente progresiva del tejido
subcutáneo, con un elevada morbimortalidad. Puede afectar la fascia superficial y a veces la profunda. La localización más frecuente son las extremidades y está favorecida por cualquier lesión cutánea previa, siendo de especial relevancia la infección por el virus de la varicela. Suele tener una etiología polimicrobiana mixta en
el 70-80%; el resto son monomicrobianas, siendo el S. pyogenes el agente causal más
frecuente. Diagnóstico clínico. Tratamiento ATB y quirúrgico precoces.
Pie diabético
Mionecrosis clostridial
Infecciones micóticas (hongos)
Biota normal:
Piel: Cándida, Rhodotorula, Pytirosporum, Trichosporon, Trichophyton, N.minutissima
Mucosas: GI, Cándida, Geotrichum
Vaginal: Cándida
Mecanismo de acción patógeno
- Micetismo
- Micotoxicosis
- Hipersensibilidad de tipo I
- Micosis: Patógenos primarios: hongos que en todos los individuos pueden producir enfermedad Micosis oportunistas: aquellos hongos que esperan la oportunidad para producir la enfermedad (Ej.: cuando se bajan las defensas). Suelen ser de la microbiota normal, y no les sucede a todos los individuos. Donde ven la oportunidad de producir la enfermedad, lo va a hacer.
Clasificación de Micosis:
a. Según agente etiológico: candidiasis b. Según localización: onicomicosis (relacionado a uñas) c. Según agente-hospedador involucrados: primarias u oportunistas d. Según tejido parasitado: superficiales o profundas
Micetomas eumicóticos: afección crónica de la piel y tejido subcutáneo, producida por
microorganismos, que con frecuencia invaden otras estructuras, particularmente la fascia muscular y los huesos. Se caracteriza por la formación de tractos fistulosos,
exudación de contenido purulento y salida de granos por compresión ( Madurella,
Allescheria, Phialophora)
Esporotricosis: infección crónica de piel y tejido subcutáneo ( Sporothrix schenckii) de
aspecto gomoso. Pulmón, hueso y cerebro. Inoculado por rosales.
Exantemas de origen viral
Las siguientes son enfermedades sistémicas, pero que tienen una expresión en la piel.
a. Varicela : cuadro gripal con fiebre leve o moderada, posteriormente aparece un
exantema maculopapular, con evolución a vesículas y costras. Se acompaña de adenopatía cervicales y síntomas generales. Las lesiones dérmicas pueden producir cicatrices permanentes.
b. Sarampión : se caracteriza por típicas manchas en la piel de color rojo (exantema)
así como fiebre y un estado general debilitado. Puede, en algunos casos, tener complicaciones en SNC.
c. Rubeola : erupción en la piel, inflamación de las glándulas y, especialmente en los
adultos, dolores en las articulaciones. Por lo general la erupción en la piel dura unos tres días y puede presentarse acompañada de una ligera fiebre.
