REF.: ANEXO1 - CIRCULAR SBS N° B - 2184 - 2010
Para mayor información, por favor indicar la información de la person a de contacto en representación de la empresa:
Nombre:
Cargo: Correo: Teléfono/celular:
(*) En caso sea una empresa sucursal, adicionalmente indicar país de la empresa matriz
Si No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
En caso los accionistas indicados en la sección (A) correspondan a Personas Jurídicas, despliegue el (+) para indicar detalle de accionistas (considere accionistas como Persona Natural final)
1.
2.
3.
4.
5.
FATCA: Foreign Account Tax Compliance Act (Ley de cumplimiento tributario de las cuentas extranjeras)
Cuentas por cobrar comerciales terceros
En caso alguna de las Personas Naturales indicadas en los cuadros (A) o (B) con más del 10 % de participación sea considerado 'US Person' (FATCA) despliegue el (+) para indicar sus datos:
Apellidos y Nombre
1.
2.
3.
4.
5.
Número
Dirección
Área actividad
m2
Área total
m2
Área
D.O.I.
% en otras
monedas
extranjeras
Costo de ventas
E) PARTICIPACIÓN PATRIMONIAL Y/O CARGO DE (A) SOCIOS O ACCIONISTAS, DIRECTORIO, GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES EN OTRAS ENTIDADES
Apellidos y nombre / Razón Social
Acciones
S/.
%
Hipotecado
Gastos operativos
% en dólares
% en otras
monedas
extranjeras
Asegurado
Valor comercial
referencial
(Miles USD)
Tipo de Predio
Actividad principal
Situación del
predio
% en
dólares
% en otras
monedas
extranjeras
I. GENERALIDADES
II. ASPECTOS DE PROPIEDAD Y ADMINISTRACIÓN
III. RIESGO CREDITICIO CAMBIARIO
IV. INFRAESTRUCTURA
% en
dólares
Sobregiros y préstamos bancarios
Deuda a largo plazo bancaria
Gastos financieros
Ventas
Accionistas
Ciudadanía
D) DECLARACIÓN JURADA FATCA- Identificación de Personas estadounidenses en la relación de accionistas y Beneficiarios Finales (Marcar en un X)
% de participación
Otras entidades en las que tiene participación patrimonial
S/.
B) ACCIONISTAS
Persona Natural con un porcentaje mayor o igual a 25% (o Principales 3 accionistas)
Nacionalidad
Tipo de cambio referencial (S/. / USD)
Actividad o giro principal del socilitante
Gerencia / Ejecutivos Principales
Cargo
Directorio
Fecha de inicio de actividad
Código CIIU
Tipo de cadena productiva/Sector económico
Otras actividades complementarias
Teléfono
Datos del cónyuge
(sólo per. Natural)
A) SOCIOS O ACCIONISTAS, DIRECTORIO, GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES
Listar a los accionistas que cue nten con una participación mayor a 3 % y los ejecutivos indica dos
%
Apellidos y Nombres / Razón Social
D.O.I.
Numero
Nacionalidad
Residencia
Capital social
Patrimonio
Patrimonio personal a la fecha
(sólo per. Natural)
La información contenida en el presente anexo tiene carácter de Declaración Jurada, y está sujeta a lo dispuesto en el artículo 247° del Código Penal y el artículo 179° de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de
Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley N° 26702 y sus normas modificatorias.
INFORME COMERCIAL
Domicilio fiscal y/o comercial (*)
Razón Social
R.U.C.
Nombre o razón social
R.U.C./ C.I. / D.N.I.
Grupo económico
Código SBS
Cargo
Código
SBS
Auditor Interno
0
0%
Caja bancos
Cuentas por pagar comerciales terceros
Residente EEUU
Nacido en EEUU
Ser ciudadano EEUU
Apellidos y Nombre
