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Drogodependencia
La drogodependencia fue definida, como tal, por primera vez por la OMS en 1964 como “estado de intoxicación periódica o crónica producida por el consumo repetido de una droga natural o sintética y caracterizado por: 1) deseo dominante para continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier medio; 2) tendencia a incrementar la dosis; 3) dependencia física y, generalmente, psicológica, con síndrome de abstinencia por retirada de la droga; 4) efectos nocivos para el individuo y para la sociedad”. Más tarde, en 1969, la OMS catalogó la drogodependencia como una enfermedad maligna, progresiva y transmisible. dependencia En 1982, la OMS definió la dependencia como “síndrome caracterizado por un esquema de comportamiento en el que se establece una gran prioridad para el uso de una o varias sustancia(s) psicoactiva(s) determinada(s), frente a otros comportamientos considerados habitualmente como más importantes”. Dependencia física y psicológica La dependencia física, que recibe hoy en día la denominación de neuroadaptación, es un estado caracterizado por la necesidad de mantener unos niveles determinados de una droga en el organismo, desarrollándose un vínculo droga- organismo. Sus dos componentes principales son la tolerancia y el síndrome de abstinencia agudo. No obstante, se debe saber que algunos aspectos de la tolerancia no son de tipo neuroadaptativo. La tolerancia y el síndrome de abstinencia agudo son elementos clave que apoyan la idea de que los procesos de neuroadaptación se han iniciado; otro elemento
clave es la sensibilización; éste es un fenómeno opuesto a la tolerancia, es decir, se trata de la respuesta aumentada a una droga tras una presentación intermitentemente repetida. Los fenómenos de sensibilización persisten mucho tiempo después de que la droga ha sido eliminada del cerebro. Cuando la administración de la droga se suspende bruscamente o se administra una sustancia antagonista, es decir, se rompe el vínculo droga-organismo, se presenta un cuadro denominado síndrome de abstinencia agudo o de retirada (withdrawal syndrome), que se caracteriza por unas manifestaciones más o menos agudas de una serie de signos y síntomas físicos y psíquicos de gravedad y perfil variable, según la droga, los cuales ceden con la administración de la droga o con sustitutivos farmacológicos que amortigüen el vacío a nivel de neurorreceptores que se produce. El síndrome que resulta de la retirada de la droga se denomina abstinencia por supresión, mientras que el producido por la administración de un antagonista (p. ej., naloxona, a un adicto a heroína), se llama abstinencia precipitada. La aparición del síndrome de abstinencia agudo es lo que define la existencia de la dependencia física y no es un elemento indispensable en el diagnóstico de la drogodependencia DSM – CIE 10. La dependencia física es característica de las sustancias depresógenas (alcohol, opiáceos, hipnóticos, sedantes); menos marcada entre las drogas estimulantes (anfetaminas y derivados, cocaína y nicotina) y apenas perceptible en el caso de los alucinógenos. Ocurre, en ocasiones, que al considerar como prototipo de síndrome de abstinencia agudo el producido por la retirada de opiáceos (heroína), se difunde la idea de que algunas drogas, como la cocaína, no crean dependencia física, ya que al suspender su administración no se padecen las manifestaciones de un síndrome de abstinencia agudo como el que se produce al suspender la administración de opiáceos, deduciéndose erróneamente queel usuario de aquellas drogas puede interrumpir su consumo sin sufrir ningún tipo de trastorno. Esto no es cierto, pues la cocaína genera un síndrome de abstinencia importante cuando se deja de consumir (véase Capítulo 13).
una droga para: a) obtener la vivencia de sus efectos agradables, placenteros y/o evasivos (sedación, euforia, alucinaciones) y/o b) evitar el malestar que se siente con su ausencia. Por tanto, son las actividades de búsqueda de la droga por parte de la persona y la asociación de patrones de consumo patológico las que condicionan la dependencia. Desde la perspectiva del conductismo operante o instrumental, el consumo ocasional o recurrente de drogas puede explicarse como un comportamiento que “persiste por sus consecuencias”. El refuerzo puede ser definido como “cualquier acontecimiento que aumenta la probabilidad de una conducta” y da lugar a un condicionamiento “respondiente”. En este sentido, los efectos inmediatos de las drogas son reforzadores y lo son positivamente porque son un “premio o recompensa”; es decir, puede producirse una, varias o todas las siguientes situaciones: vivencia placentera, vivencia de evasión y vivencia de aprobación de los amigos (refuerzo positivo). Por otra parte, con la retirada de la droga, la persona sufre un cuadro clínico muy desagradable y pasa éste a ser, también, un elemento reforzador, pero, en este caso, negativo porque se busca y se consume la droga para suprimir los efectos aversivos debidos a su falta (refuerzo negativo). En ambos casos se responde ingiriendo más droga. Para la instauración de la dependencia se suman los efectos reforzadores positivos y negativos de la droga que abocan directamente a cambios comportamentales en la persona, es decir, a una acción incoercible de búsqueda, obtención y consumo de la sustancia. Estos refuerzos contribuyen, por tanto, al aprendizaje y mantenimiento de las conductas preparatorias (de acercamiento) y consumatorias. El conocimiento que ya se tiene de la acción de las drogas sobre los circuitos cerebrales de recompensa y sus mecanismos neuroquímicos (véase permiten vislumbrar la interconexión de los componentes neurobiológicos y psicobiológicos de estas sustancias. Se entra en un consumo de sustancia psicoactiva por “la recompensa” (los componentes hedónicos, el placer) y se
continúa en dicho consumo con el afán de más “recompensa”, sumándose el evitar las manifestaciones desagradables que implica su falta (proceso de adicción). En la mayoría de las situaciones clínicas es imposible distinguir entre refuerzos positivos y negativos; por ejemplo, el heroinómano, al administrarse su dosis vía endovenosa, experimentará, de forma simultánea o secuencial, atenuación de los síntomas de abstinencia, sensación de tranquilidad y una cierta euforia. De igual forma, el fumador que enciende el primer cigarrillo del día, posiblemente, sienta algo más que una compensación de la falta de nicotina. Cuando se emplean drogas de acción breve, como la heroína, la nicotina o el crack, el refuerzo ocurre varias veces al día, y se crea, por tanto, un vínculo más poderoso aún a nivel psicológico). Por otra parte, desde la perspectiva del conductismo clásico o pavloviano, todos los implementos (agujas, frascos, botellas, paquete de cigarrillos) y conductas asociadas (estímulos ambientales: amigos, hora del día, calle, etc.), así como los estímulos interoceptivos (piloerección, sudoración, taquicardia, inquietud motora, etc.), se convierten en “señales” de la posible disponibilidad de droga, y, en su presencia, el deseo de experimentar los efectos de ésta aumenta, es decir da lugar a un condicionamiento “contingente”. Este tipo de aprendizaje, al cual antes no se prestaba atención, se considera, hoy en día, muy involucrado, más que los síntomas del síndrome de abstinencia agudo propiamente dichos, en las recaídas del drogodependiente. De manera que ver a alguien consumir heroína o encender un cigarrillo o recibir una oferta de droga por parte de un amigo son circunstancias que claramente despiertan grandes deseos de consumo, probablemente, porque se induzca, también, un síndrome de abstinencia condicionado. Este aspecto del consumo se tiene muy en cuenta en los enfoques terapéuticos actuales. La dependencia psicológica está sujeta tanto a la capacidad reforzadora de la droga y a los niveles de condicionamiento clásico existentes como a la forma que
agudo en un drogodependiente que lleva meses o años sin consumir. El cuadro se puede desencadenar cuando la persona vuelve a exponerse a los estímulos ambientales donde tenía lugar su consumo o bien los estímulos del entorno en que se encuentra son similares a aquellos. Se trataría, pues, de un mecanismo psicológico de condicionamiento o aprendizaje contingente; es decir, la presencia de elementos vinculados al consumo de la droga “inician” toda una cadena de anhelos, deseos, necesidades (craving) de droga, junto con las manifestaciones psicofisiológicas de su ausencia o retirada, en cuyo origen neurobiológico, no bien determinado, parece implicada la liberación de dopamina en los circuitos cerebrales de recompensa. Este síndrome va seguido de un período de gran ansiedad y miedo, pues la persona se ve a sí misma como en el momento inicial de abandono de su dependencia, de manera que estas manifestaciones desagradables que se presentan, sin razón aparente, pueden, también, propiciar una recaída. No debe confundirse este síndrome con el trastorno conocido con el nombre de flashback. La tolerancia a las drogas es una manifestación más acentuada de la tolerancia farmacológica en general. Esta última se caracteriza por una disminución gradual del efecto de un fármaco tras la administración repetida de la misma dosis, lo que obliga a incrementar la dosis para obtener el efecto inicial. Puede llegar a considerarse un fenómeno adaptativo del organismo; la tolerancia trata de situarlo en un estado equivalente a la condición sin fármaco, sin droga. Se desarrolla en función de las propiedades farmacológicas de la droga y de los efectos que a nivel bioquímico produce en el organismo. Hay distintas variantes de tolerancia que pueden deberse al individuo consumidor o a la droga en sí. Atendiendo a la perspectiva del individuo, podemos clasificar la tolerancia en innata o adquirida.
Tolerancia innata: Tolerancia adquirida: Tolerancia farmacodinámica: Tolerancia aprendida (condicionamiento por contingencia o clásico): En los drogodependientes se observa este tipo de tolerancia cuando la administración de la sustancia se asocia a determinadas “señales” ambientales (p. ej., determinados olores durante la preparación, visión de la jeringuilla, del cuarto de baño, etc.) premonitorias de la administración de la droga. Entonces se ponen en marcha reacciones fisiológicas preadaptativas a la sustancia que se va a recibir. Si su administración va precedida siempre de las mismas “señales”, se produce un “aprendizaje de la respuesta adaptativa” y, con ello, se impide la manifestación completa de los efectos de la dosis, requiriéndose más sustancia (tolerancia). Este fenómeno de tolerencia aprendida permite explicar cuadros de intoxicación aguda con dosis “habitual” de sustancia. En estos casos, al realizar la historia clínica, se verifica que se ha producido un cambio en las condiciones ambientales en las que usualmente la persona se administraba la sustancia, de forma que el drogodependiente ha consumido en esta oportunidad la droga sin que las “señales” ambientales le hayan “preparado” para ello. Así pues, el fenómeno de tolerancia aprendida no se produce y, en consecuencia, la dosis pasa a ser “excesiva”. Atendiendo a la perspectiva de la propia sustancia, podemos clasificar la tolerancia en aguda, invertida y cruzada. Tolerancia aguda: Es una dificultad cada vez mayor en la metabolización del alcohol ingerido. En estos casos, después de haber sido capaces por una tolerancia farmacocinética de consumir importantísimas cantidades de alcohol sin traslucir sus efectos en signos y síntomas de embriaguez, el bebedor presenta “repentinamente” manifestaciones de intoxicación aguda con pequeñas dosis de bebida. Debe diferenciarse de la
estas sustancias, teniendo cada pueblo una con la que se identifica más y que está profundamente enraizada en sus costumbres. Por ello, analizar el consumo de las drogas desde una perspectiva neutral y científica resulta difícil. La OMS, desde los años cincuenta, está haciendo esfuerzos en este sentido, y otras asociaciones médicas también se han unido al mismo. A continuación, describimos estos conceptos en el consenso actual. El uso de una sustancia no tiene ninguna significación clínica ni social; es decir, el término uso indica, sencillamente, consumo, utilización, gasto de una sustancia sin que se produzcan efectos médicos, sociales, familiares, etc. En ausencia de otras especificaciones debe entenderse un consumo aislado, ocasional, episódico, sin tolerancia o dependencia. El hábito sería la costumbre de consumir una sustancia por habernos adaptado a sus efectos. Hay, por tanto, un deseo del producto, pero nunca se vivencia de manera imperiosa. No existe una tendencia a aumentar la dosis ni se padecen trastornos físicos o psicológicos importantes cuando la sustancia no se consigue. La búsqueda de la sustancia es limitada y nunca significa una alteración conductual. Durante mucho tiempo se consideraron como prototipo de sustancias productoras de hábito el tabaco (la nicotina), la cafeína, la teína, etc. Hoy en día, tanto la OMS, en su sistema de clasificación de enfermedades (CIE-10, 1992) como la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en su manual de criterios diagnósticos para las enfermedades mentales (DSM- IV-TR, 2000) califican el hábito de fumar como una auténtica dependencia de la nicotina. Sin embargo, el consumo de cafeína sigue siendo controvertido, y mientras en el DSM-IV- TR han resuelto considerarla no productora de dependencia, en la CIE-10 se sostiene lo contrario. El abuso se define por el Real Colegio de Psiquiatras Británico como “cualquier consumo de droga que dañe o amenace dañar, la salud física, mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la sociedad en general”. En definitiva, se trata de un uso inadecuado por su cuantía, frecuencia o finalidad. Para la OMS encierra cuatro criterios diferentes; en los tres primeros, la relación entre uso y abuso se establece,
principalmente, por un diferencial cuantitativo, mientras que en elcuarto, y último, el diferencial es de tipo cualitativo.
