Inmersión incompleta, Diapositivas de Pediatría

¡Descarga Inmersión incompleta y más Diapositivas en PDF de Pediatría solo en Docsity!

Ahogamiento

(lesiones por

inmersión)

Eddy Tubón

INTRODUCCIÓN

Cada año, 500,000 muertes en todo el mundo,

Las estadísticas de ahogamiento no fatal son más difíciles

de obtener (cientos de veces más frecuente)

Bimodal: menores 5 años (7 % abuso o negligencia

infantil) y 15 y 25 años.

FACTORES DE RIESGO

• (^) Inadecuada supervisión de un adulto.
• (^) Incapacidad para nadar.
• (^) Comportamiento de riesgos (uso de alcohol y drogas ilícitas )
• (^) Hipotermia, que puede provocar agotamiento rápido o arritmias cardíacas.
• (^) Trauma concomitante, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.
• (^) Trastorno convulsivo o trastornos del desarrollo / del comportamiento en niños.
• (^) Arritmia cardíaca primaria no detectada; la inmersión en agua fría y el ejercicio pueden causar arritmias fatales en pacientes con síndrome de QT largo congénito tipo 1.
• (^) Hiperventilación antes de una inmersión superficial.

FISIO-PATOLOGÍA

1. Período de pánico.

2. Pérdida del patrón de

respiración normal.

3. Contención de la respiración,

hambre de aire y una lucha de

la víctima para mantenerse por

encima del agua.

4. Esfuerzos inspiratorios reflejos,

que conducen a hipoxemia por

aspiración o laringoespasmo

reflejo.

5. La hipoxemia a su vez afecta a

todos los sistemas de órganos,

y el componente principal de la

morbilidad y la mortalidad está

relacionado con la hipoxia

cerebral.

• (^) Pulmonar : la aspiración de líquido; diversos grados de hipoxemia. Tanto el agua salada como el agua dulce lavan el surfactante, produciendo edema pulmonar no cardiogénico y (SDRA)
• (^) La insuficiencia pulmonar : insidiosa o rápida.
• (^) Los signos y síntomas : falta de aliento, crepitación y sibilancias.
• (^) Rx Tx: edema pulmonar normal localizado, perihiliar o difuso.
• (^) Neurológico : la hipoxemia-isquemia: daño neuronal (edema cerebral y elevación PIC) Algunos consideran que aumento progresivo PIC (24 h después de la lesión) para reflejar la gravedad del daño neurológico.
• (^) Aproximadamente el 20 % sufren daño neurológico, lo que limita la recuperación funcional a pesar de la RCP exitosa

Cardiovascular : arritmias secundarias a la hipotermia e hipoxemia (TS, BS, y FA).

• (^) Los cambios EKG de un pequeño número (espasmo de la a. coronaria o hipotermia, además de la isquemia miocárdica propiamente dicha)
• (^) Electrolitos y Ácido-base : acidosis metabólica y / o respiratoria.
• (^) Los desequilibrios significativos no ocurren en sobrevivientes.
• Renal : rara vez IRA después de la inmersión, y generalmente se debe a NTA (hipoxemia, shock, hemoglobinuria o mioglobinuria).
• Coagulación : la hemólisis y la coagulopatía son complicaciones potenciales poco frecuentes.

• (^) La lesión cervical es poco común, A MENOS que haya signos clínicos de lesión o un mecanismo preocupante (por ejemplo, zambullirse en aguas poco profundas). La inmovilización de la columna cervical de rutina no se recomienda.
• (^) Arritmias potencialmente mortales se tratan de acuerdo con los protocolos de ACLS. Los pulsos pueden ser muy débiles y difíciles de palpar en el paciente hipotérmico con BS o FA. Búsqueda cuidadosa de pulsos durante al menos 1 min. antes de iniciar las compresiones torácicas en el paciente hipotérmico porque estas arritmias no requieren tratamiento inmediato.
• (^) Si el paciente no responde al suministro de 2 respiraciones de rescate que hacen que el pecho se eleve, comenzar inmediatamente a realizar compresiones torácicas de alta calidad una vez que se establece la ausencia de pulso en el paciente hipotérmico. La RCP se realiza de acuerdo con las pautas estándar de BLS.
• (^) La maniobra de Heimlich u otras técnicas de drenaje postural para eliminar el agua de los pulmones no tienen valor comprobado , y la respiración de rescate no debe retrasarse.
• (^) O2 de alto flujo se debe administrar a los pacientes con respiración espontánea mediante una máscara facial; Los pacientes apneicos deben ser intubados.
• (^) Los intentos de recalentar a los pacientes hipotérmicos con una temperatura central

• (^) Gestión del departamento de emergencias : se deben continuar los esfuerzos de reanimación
• (^) prehospitalaria y asegurar las vías respiratorias como se indica
• (^) En el paciente sintomático, las indicaciones para la intubación incluyen lo siguiente:.
• (^) Signos de deterioro neurológico o incapacidad para proteger las vías respiratorias.
• (^) Incapacidad para mantener una PaO2 superior a 60 mmHg o una saturación de oxígeno (SpO2)
• (^) superior al 90 por ciento a pesar del oxígeno suplementario de alto flujo
• (^) ●
• (^) ● PaCO2 por encima de 50 mmHg
• (^) Si se realiza la intubación traqueal, se debe colocar un tubo orogástrico para aliviar la distensión
• (^) gástrica, que ocurre por el paso pasivo de líquido y es común en pacientes con ahogamiento no fatal
• (^) En pacientes sintomáticos que no requieren intubación inmediata, se debe proporcionar oxígeno
• (^) suplementario para mantener la SpO2 por encima del 94 por ciento. Además, la ventilación de
• (^) presión positiva no invasiva a través de CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) o BLPAP
• (^) (presión positiva de dos niveles de la vía aérea) puede mejorar la oxigenación y disminuir el
• (^) desajuste ventilación-perfusión [ 52 ]. Tenga en cuenta que la presión positiva en las vías
• (^) respiratorias aumenta la presión intratorácica y los pacientes deben ser monitoreados
• (^) cuidadosamente para detectar hipotensión
• (^) Además de las mediciones frecuentes de los signos vitales y la reevaluación clínica, el monitoreo del
• (^) paciente sintomático debe incluir saturación continua de oxígeno, CO2 al final de la marea y
• (^) telemetría cardíaca. Se debe obtener una medición de glucosa al lado de la llegada. La
• (^) administración empírica de naloxona es razonable en algunos casos cuando la intoxicación por
• (^) opioides puede ser un factor.

• (^) Disposición del paciente : la mayoría de las víctimas de ahogamiento no fatales son
• (^) hospitalizadas debido a la gravedad de la enfermedad o la preocupación por el deterioro clínico. Sin
• (^) embargo, una revisión de 75 pacientes pediátricos encontró que todos los que finalmente
• (^) desarrollaron síntomas lo hicieron dentro de las siete horas posteriores a la inmersión [ 62 ]. Con
• (^) base en ese estudio y análisis similares en adultos y niños, las siguientes pautas pueden usarse para
• (^) clasificar a las víctimas de ahogamiento no fatales en la unidad de emergencia
• (^) pacientes sintomáticos deben ser admitidos en un entorno monitorizado hasta que se resuelvan
• (^) los síntomas y las alteraciones fisiológicas.
• (^) ● Los
• (^) electrocardiografía, la medición de electrolitos séricos y creatinina, y los análisis de suero y orina
• (^) para alcohol y drogas ilícitas se recomiendan generalmente en pacientes asintomáticos, así
• (^) como sintomáticos, adolescentes y adultos. La medición de los recuentos sanguíneos y el
• (^) tiempo de protrombina son razonables en el paciente sintomático. Las pruebas adicionales
• (^) pueden ser útiles en circunstancias específicas (por ejemplo, troponina para evaluar la lesión
• (^) miocárdica).
• (^) Los pacientes asintomáticos deben ser observados de cerca durante aproximadamente ocho
• (^) horas y admitidos si ocurre algún deterioro. Si los signos vitales, la oximetría de pulso y todos
• (^) los estudios, incluida una radiografía de tórax obtenida cerca del final del período de
• (^) observación, son normales y no se produce deterioro clínico durante este período, el paciente
• (^) puede ser dado de alta con el seguimiento adecuado. Se deben dar instrucciones verbales y
• (^) escritas claras para regresar al departamento de emergencias de inmediato por cualquier
• (^) problema respiratorio u otro, y el paciente debe estar acompañado por un adulto responsable

• (^) El manejo hospitalario - Los pacientes sintomáticos requiere hospitalización para el cuidado y
• (^) tratamiento de las complicaciones específicas de órgano de apoyo.
• (^) Lesiones neurológicas : los principales determinantes del resultado neurológico son la duración
• (^) de la pérdida de conciencia y el estado neurológico del paciente en el momento de la presentación.
• (^) El objetivo del tratamiento hospitalario es prevenir lesiones neurológicas secundarias debido a
• (^) isquemia continua, edema cerebral, hipoxemia, desequilibrios de líquidos y electrolitos, acidosis y
• (^) actividad convulsiva. Los tratamientos útiles pueden incluir los siguientes:
• (^) La cabecera de la cama debe elevarse a 30 grados si se han excluido posibles lesiones de la
• (^) columna cervical. No se han documentado medidas más agresivas para reducir la presión intracraneal elevada, así como el monitoreo de la presión intracraneal, para mejorar los
• (^) resultados y rara vez se llevan a cabo [ 45 ].
• (^) diuréticos se pueden usar para evitar la hipervolemia, pero se debe tener cuidado para evitar el
• (^) agotamiento del volumen, que puede reducir el gasto cardíaco y la perfusión cerebral.
• (^) ● Los
• (^) Para pacientes en peligro inminente de hernia cerebral, la hiperventilación se puede utilizar de
• (^) forma aguda como una medida temporal para reducir la presión intracraneal al disminuir el
• (^) volumen sanguíneo intracraneal. Se debe evitar la hiperventilación prolongada porque puede
• (^) causar vasoconstricción, disminuir el flujo sanguíneo cerebral y empeorar la isquemia cerebral.
• (^) La actividad convulsiva, que aumenta el consumo de oxígeno cerebral y el flujo sanguíneo, debe
• (^) controlarse agresivamente. Se prefieren los anticonvulsivos no sedantes (p. Ej., Fenitoína )
• (^) porque no deprimen la conciencia y, por lo tanto, complican la evaluación neurológica.

• (^) Insuficiencia respiratoria o infección : la repetición de las radiografías de tórax puede no
• (^) reflejar la gravedad de la afectación pulmonar y debe realizarse en pacientes hospitalizados solo
• (^) cuando esté indicado por signos y síntomas de aumento de la dificultad respiratoria, disminución de
• (^) la oximetría de pulso o hipercarbia. El broncoespasmo a menudo se observa en víctimas de
• (^) ahogamiento no fatales, y el tratamiento se trata de manera similar al asma aguda; La mayoría de los
• (^) casos mejoran rápidamente con los agonistas beta-adrenérgicos inhalados
• (^) No hay pruebas sólidas para apoyar el uso rutinario de glucocorticoides o antibióticos profilácticos en
• (^) víctimas de ahogamiento no fatales [ 33,41,52 ]. Los antibióticos deben usarse solo en casos de
• (^) infección pulmonar clínica o si la víctima se sumergió en agua muy contaminada. Si la neumonía
• (^) sigue a un ahogamiento no fatal, se debe mantener una alta sospecha de patógenos transmitidos por
• (^) el agua, como Aeromonas, Pseudomonas y Proteus
• (^) Las estrategias de ventilación mecánica son similares a las empleadas en otros tipos de lesión
• (^) pulmonar aguda. Las series de casos y los informes de casos describen el uso exitoso de la
• (^) oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para tratar a las víctimas de ahogamiento, pero
• (^) faltan pruebas de alta calidad que respalden este enfoque
• (^) Los investigadores han investigado el uso de surfactante exógeno para tratar la lesión por inmersión
• (^) con insuficiencia respiratoria, con la justificación de reemplazar el surfactante que se ha lavado [
• (^) 77,78 ]. Aunque hay informes de casos de tratamiento con surfactante [ 79 ], no se han realizado
• (^) ensayos en víctimas de ahogamiento no fatales, y no hay evidencia de alta calidad de que la función
• (^) pulmonar mejore con la terapia con surfactante en este contexto

Hipotensión : las personas con hipotermia pueden tener hipovolemia e hipotensión significativas

• (^) debido a una "diuresis fría". Esto ocurre porque durante la fase temprana de la vasoconstricción, la
• (^) sangre se mueve hacia el núcleo, lo que hace que los receptores del volumen central detecten la
• (^) sobrecarga de líquidos y disminuya la producción de hormona antidiurética. (Ver "Tratamiento de
• (^) hipovolemia severa o shock hipovolémico en adultos" y "Manejo inicial del shock en niños" ).
• La miocardiopatía hipóxica puede desarrollarse en víctimas de ahogamiento no fatales [ 80 ]. El
• cateterismo de la arteria pulmonar puede ser útil en casos en los que la etiología de la hipotensión no
• (^) está clara, ya que los datos que se obtienen pueden ayudar en la sustitución óptima de líquidos y el
• (^) soporte inotrópico.

• (^) recopilaron estos datos, que es una de las razones por las cuales es difícil sacar conclusiones firmes
• (^) de este estudio retrospectivo, pero representa la mejor evidencia disponible sobre el pronóstico.
• (^) Las tasas de supervivencia reportadas para las víctimas de ahogamiento varían ampliamente [
• (^) 60,91,92 ]. Estudios anteriores informaron tasas de supervivencia de hasta el 75 por ciento, con
• (^) aproximadamente el 6 por ciento sufriendo un déficit neurológico residual, aunque el número de
• (^) sobrevivientes con discapacidad neurológica parece estar aumentando a medida que mejora la
• (^) atención de las complicaciones no neurológicas. El estudio de casos y controles descrito
• (^) anteriormente informó una tasa de mortalidad del 74 por ciento, con un 4 por ciento de las víctimas
• (^) que sobrevivieron con discapacidad neurológica severa. De aquellos pacientes que sobreviven al
• (^) alta hospitalaria neurológicamente intactos, la supervivencia a largo plazo parece ser similar a la
• (^) población general [ 93,94 ].
• (^) No hay evidencia de alta calidad para identificar predictores tempranos de malos resultados
• (^) neurológicos que puedan ayudar en la decisión de suspender los esfuerzos de reanimación, y se ha
• (^) informado una recuperación neurológica sustancial después de una inmersión prolongada y anoxia [
• (^) 36,95-97 ]. Sin embargo, la ausencia de movimientos espontáneos y decididos a las 24 horas es un
• (^) signo ominoso; Un estudio de 44 niños con ahogamiento encontró que todos los pacientes en los
• (^) que no se produjo dicha recuperación de la función, murieron o sufrieron secuelas neurológicas
• (^) graves [ 98 ].

• (^) PREVENCIÓN El
• (^) ahogamiento se puede prevenir en la mayoría de los casos [ 2,11 ]. Como ejemplo, el cercado
• (^) seguro (de cuatro lados) y las puertas de las piscinas pueden excluir a prácticamente todos los niños
• (^) menores de cuatro años y potencialmente disminuir el ahogamiento de las piscinas en un 80 por
• (^) ciento [ 11,99,100 ]. Los médicos y las autoridades de salud pública también deben hacer hincapié
• (^) en la importancia de una supervisión adecuada de los adultos, la natación con un compañero, el uso
• (^) apropiado de dispositivos personales de flotación y la evitación de alcohol y drogas ilícitas mientras
• (^) nadan o navegan [ 11,36,100 ]. También se debe advertir a los padres que los niños pequeños
• (^) pueden ahogarse en áreas poco profundas, incluidos inodoros y cubos de agua, si no se supervisa
• (^) adecuadamente [ 101,102 ].