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FARMACOS USADOS EN EL Tx DE ISQUEMIA MIOCARDICA : El síntoma primario de la cardiopatía isquémica es
la angina de pecho, causada por episodios transitorios de isquemia miocárdica, los cuales se deben al desequilibrio
entre aporte y demanda miocárdica de oxígeno y por taponamiento coronario arteriosclerótico. La demanda de O
esta determinada por la frecuencia cardíaca así como por la tensión de la pared y contractilidad ventricular.
La angina tanto típica cono variante (de Prinzmetal) suele manifestarse como molestias retrosternales de pesantez
y presión (rara vez “dolor”), las cuales a menudo se irradian hacia hombro izquierdo, cara flexora del brazo
izquierdo, maxilar o epigastrio. La angina se presenta hasta que la obstrucción coronaria abarca el 70% o más de la
luz arterial.
Los desequilibrios de pueden dar por:
• Demanda de O2: estado contráctil, frecuencia cardiaca, tensión de la pared (dada por presión del VI y Vol.
Ventricular).
• Aporte de O2: diferencia A-V de O2, distribución miocárdica regional (dada por flujo coronario, presión aórtica y
resistencia coronaria).
La angina estable típica , el sustrato anatomopatológico por lo general comprende estrechamiento fijo de origen
arteriosclerótico de una coronaria epicárdica, sobre la cual el esfuerzo, estrés emocional y otros aspectos
superponen un incremento del consumo miocárdico de O2. En la angina variante , el vasospasmo coronario focal
o difuso reduce de manera episódica el flujo coronario. En la mayoría de pacientes con angina inestable, la rotura
de una placa aterosclerótica, con adherencia y agregación plaquetarias consecuentes, disminuye el flujo sanguíneo
coronario.
Todos los medicamentos antianginosos aprobados funcionan al mejorar el equilibrio entre aporte y demanda
miocárdicos de O2: incrementan el aporte mediante dilatación vascular coronaria o disminuyen la demanda
reduciendo el trabajo cardíaco.
En la angina típica: los fármacos incrementan el flujo sanguíneo hacia el corazón; disminuyen la tensión de la
pared del VI, la frecuencia cardiaca o la contractilidad, o todas. En la angina variante o vasotónica: el objetivo
es prevenir el vasospasmo coronario. En la angina inestable, lo importante es suprimir la tendencia a la
trombosis intracoronaria.
Los antianginosos proporcionan tratamiento profiláctico o sintomático, pero los antagonistas de receptores B-
adrenergicos reducen la mortalidad al disminuir la incidencia de muerte súbita de origen cardiaco relacionada con
isquemia e infarto, además los antagonistas de receptores B- adrenergicos son más eficaces que los bloqueadores
de canales de Ca para evitar episodios agudos. El ácido acetilsalicílico (aspirina) se utiliza sistemáticamente en
toda persona con isquemia miocárdica.
FAMILIA FARMACO MECANISMO DE ACCION VIA DE ADM. REACCIONES ADVERSAS.
NITRATOS
ORGANICOS
Nitratos o nitritos (NO) Nitrito de amilo( 1) Nitroglicerina( 2 ) Dinitrato de Isosorbide ( 3 ) Isosorbide 5- mononitrato( 4 ) Tetranitrato de eritritilo( 5 )
El NO activa la ciclasa de guanililo lo que incrementa las conc. Intracelulares de GMPc produciendo vasodilatación y aumento preferencial del flujo sanguíneo subendocardico. Efectos cardiacos ; producen venodilatación sin cambio de frecuencia cardiaca. Mayor efecto en vasos de 200 mic. Que de 100 mic. Reducen demanda miocárdica de O disminuyendo precarga, por aumento de capacitancia venosa, y poscarga por disminución de resistencia arteriolar periférica. Para Tx de angina estable, inestable, variante, ICC e IM.
1. inhalado 2. Tableta sublingual, aerosol lingual, cápsula, tableta bucal, ungüento, parche transdermico, IV. 3. Tableta sublingual, cápsula. 4 y 5. Tableta sublingual, cápsula
Cefalalgia. Imposible compensar la caída de presión por venodilatación por nitratos. Tolerancia por magnitud de dosis o frecuencia. Se da por incapacidad de conversión de la nitroglicerina en NO (tolerancia verdadera). Desvanecimientos y debilidad. (El alivio del dolor se da por un decremento del trabajo cardiaco consecuente con la disminución de la PA sistémica).
ANTAGONISTAS DE
CANALES DE Ca+ FAMILIAS FENILALQUILAMINA BENZOTIACEPINA. DIHIDROPIRIDINAS.
Verapamil (fenilalquilamina) Diltiazem (benzotiacepina) Nicardipina* Nifedipina* Isradipina* Amlodipina* Felodipina* Nisldopina* Nimodipina* (*dihidropiridinas)
La despolarización del músculo vascular depende de la entrada de Ca. Los canales sensibles al voltaje se abren y el Ca entra, formación de trifosfato de inositol (2 mensajero) liberando Ca intracel. Luego los canales de Ca operados por receptor permiten la entrada de Ca extracel en respuesta a la ocupación del receptor. Estos medicamentos inhiben los canales dep. de voltaje. Relajan el músculo liso arterial pero tiene poco efecto sobre casi todos los lechos venosos, de ahí que no afecten mucho la precarga cardiaca. En los miocitos produce un efecto Inotropico negativo (Ca unido a troponina). Actúan en canales tipo L en la subunidad a1. para Tx de angina variante, de esfuerzo, inestable e IM
Vía oral e IV. Vida media de 1.3-64h. Personas con cirrosis y pacientes de mayor edad se aumenta la vida media.
La Nicardipina es más selectiva para coronarias que para arterias periféricas. Verapamil más potente que diltiazem. (Ambos con efecto crono e ino neg).
Verapamil y diltiazem reprimen la frecuencia del marcapaso del nodo sinusal y tornan lenta la conducción A- V, produciendo bradicardia, asistolia transitoria o exacerbación de la ICC. Desvanecimientos. Hipotensión. Cefalalgia. Rubor. Nauseas. Edema periférico. Reflujo Gástrico. Robo coronario por hipotensión excesiva, vasodilatación en regiones no isquémicas. (Esto solo con dihidropiridinas).
ANTAGONISTAS DE
RECEPTORES B-
ADRENERGICOS.*
Timolol Metoprolol Atenolol Propanolol *Inútiles en angina vasospástica.
Cronotrópico e Inotrópico negativo y reduce la PA. Eficaz para Tx a angina inestable, estable, IM e HTA. Su eficacia en la angina de esfuerzo es atribuible principalmente a disminución del consumo miocárdico de oxigeno en reposo y durante el ejercicio. Bloquea B1 en miocardio y B2 en riñón e inhibe liberación de renina.
******* Letargia, impotencia, bradicardia, no es seguro en pacientes con asma o diabetes. No recomendados en pacientes con IC por la reducción de contractilidad junto con el aumento de la resistencia periférica. Aumentan triglicéridos y disminuyen HDL. Efecto reducido al combinar con AINES.
Tratamiento combinado en la cardiopatía isquémica:
En la HTA muy grave (>=210/120) algunos pacientes muestran arteriolopatía caracterizada por daño endotelial y
notoria proliferación de células en la íntima, lo cual conduce a engrosamiento de la íntima, y finalmente a oclusión
arteriolar. Esta es la base anatomopatológica del síndrome de hipertensión maligna relacionada con enfermedad
oclusiva microvascular rápidamente progresiva. La hipertrofia ventricular izq. se relaciona con resultado final a
largo plazo sustancialmente peor que incluye riesgo más alto de muerte súbita de origen cardiaco. Iniciar
tratamiento antihipertensivo con presiones diastolitas de 95 mmHg o más reduce la morbilidad, minusvalidez y
mortalidad por enfermedad cardiovascular. El Tx eficaz casi siempre previene por completo apoplejías
hemorrágicas, IC, e I renal debida a HTA. Con presiones diastólicas de 85-94 mmHg. Se inicia un Tx no
farmacológico como estrategia inicial. Los medicamentos disminuyen el gasto cardiaco al inhibir la contractilidad
miocárdica o reducir la presión de llenado ventricular y reducen la resistencia periférica al actuar sobre el músculo
liso para generar relajación de los vasos de resistencia, o al interferir con la actividad de los sistemas que producen
constricción de los vasos de resistencia (Ej. SNsimpatico). Según la OMS:
CATEGORIA PAS PAD
• Optima <120 <
• Normal <130 <
• Normal Alta 130-139 85-
• Grado 1 (HTA leve) 140-159 90-
• Sub grupo limítrofe 140-149 90-
• Grado 2 (HTA moderada) 160-179 100-
• Grado 3 (HTA severa) >=180 >=
FAMILIA FARMACO MECANISMO DE ACCION VIA DE ADM. REACCIONES ADVERSAS.
Tx CON DIURETICOS FAMILIA DE LAS BENZOTIADIAZINAS (tiazidas)*
Clorotiazida. Clortalidona (No es benzo…) Hidroclorotiazida. Metolazona. (Cuando se utilizan diuréticos tiazidas como
Al principio los medicamentos disminuyen el volumen extracelular y el GC. Durante el Tx largo plazo el efecto hipotensivo se conserva debido a reducción de la resistencia vascular; el gasto vuelve a sus cifras previas al Tx y el vol. Extracelular permanece un poco reducido. Durante
Oral. Se observaran cambios de la PA en el transcurso de 2- semanas por lo que las dosis no deberán aumentarse antes de este tiempo.
Gota por hiperuricemia inducida. Calambres musculares por hipocalemia. Arritmias cardiacas. (TVP). La mayor preocupación por la hipocalemia (Ka) es la influencia sobre la fibrilación ventricular isquémica.
mono terapia, deben administrarse junto con un ahorrador de K+ [amilorida y triamtereno]).
terapéutica eficaz el vol. Plasmático permanece 5% debajo de las cifras previas al Tx y la renina permanece alta por reducción del Na+. Su principal sitio de acción es el cotrasportador de Na-Cl en tubulos distales.
Llegan a leche materna.
Hiperlipidemia (LDL). Hiperglicemia (NO usar como monoterapia en diabéticos). No usar en lactancia.
**SIMPATOLÍTICOS**** Metildopa
(ejerce función mediante metabolito a- metilnoradrenalina actuando en receptores a2 del tallo encefálico).
La a- metilnoradrenalina actúa en cerebro inhibiendo estímulos eferentes neuronales adrenergicos desde tallo encefálico (atenúa señal vasoconstrictora), este es su principal efecto, reduciendo resistencia vascular sin alterar GC, FC o función renal en pacientes con HTA esencial. Revierte hipertrofia del VI
PO, e IV. Efecto máximo de 6-8h. Después de una dosis. Vida media de 2h. Se prolonga en insuficiencia renal.
Seudo tolerancia = la Adm. Prolongada a menudo retiene sal y H2O disminuyendo así su efecto, pero es superable con Adm. De un diurético. Sedación transitoria. Depresión. Sequedad bucal, reducción de libido, ginecomastia y galactorrea. Hepatotoxicidad y anemia hemolítica.
B- BLOQUEADORES Ver cuadro anterior Ver cuadro anterior Ver anterior Ver cuadro anterior. ANTAGONISTAS DE RECEPTORES a- ADRENERGICOS
Prazosina Terazosina Doxazosina (Bloquean a1 sin afectar a2).
Disminuyen resistencia arteriolar y capacitancia venosa. Esto da un incremento reflejo de FC y renina en plasma pero luego de Tx a largo plazo la vasodilatacion persiste y FC, GC y renina vuelven a normal.
Oral. Utilizar junto con diuréticos y B- bloqueadores.
Agravan el peligro que surja ICC. Tener precaución por fenómeno de primera dosis: hipotensión ortostática, pero mejora luego de primeras dosis. Usar en diabéticos e hiperlipidemia. **VASODILATADORES
Hidralazina Relajación directa del músculo liso arteriolar. No dilata vasos de capacitancia ni músculo venoso. Estimula el SN simpático incrementando FC y contractilidad
Oral e IV. Su excreción depende de vel. De acetilación.
Ocurre extensión de efectos incluyendo cefalea, náusea, rubor, hipotensión, palpitaciones. Uso IV puede provocar isquemia en pacientes con coronariopatía. Se tolera mejor combinando con B- bloqu. Y diurético. Puede inducir Lupus por fármacos.
ANTAGONISTAS DE
**CNALES DE Ca+
Ver cuadro anterior. Inhiben movimiento transmembrana de Ca. Con lo q disminuyen PA al relajar músculo liso arteriolar y aminorar resistencia perif.
Ver cuadro anterior. Dihidropiridinas, dan taquicardia. Con Verapamil y diltiazem la taquicardia es mínima por cronotropismo neg. De estos medicamentos.
FAMILIA FARMACO MECANISMO DE ACCION VIA DE ADM. REACCIONES ADVERSAS.
INHIBIDORES DE LA
ENZIMA
CONVERTIDOARA
DE ANGIOTENSINA
(IECA)++
Captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, moexipril, fosinopril, trandolapril y perindopril.
Inhibición de la formación de angiotensina II. Disminuyen resistencia vascular sistemica, disminuyen PA media, reducen secreción de aldosterona,
Oral. Angioedema. Tos seca. No usar durante el embarazo.
ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES
DE ANGIOTENSINA
Losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán y
Evitan los efectos de la angiotensina II relajando el músculo liso y favoreciendo la vasodilatacion, incrementan la excreción
Oral Hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal. No utilizar en embarazadas ni mujeres en
Todo individuo con disfunción ventricular importante debe limitar su ingesta de NaCl en la dieta a un total de 2-3g/
día, no menos de eso ya que una ingesta menor también seria contra productiva.
La clasificación de la IC según la NYHA es la siguiente:
Grado 1 Sin limitación de la actividad física.
Grado 2 Ligera limitación de la actividad física.
Grado 3 Marcada limitación de la actividad cotidiana.
Grado 4 Incapacidad para llevar a cabo la actividad física, con síntomas incluso en reposo.
La nueva clasificación es:
Fase A Asintomático sin daño al corazón pero con factores de riesgo para ICC
Fase B Asintomático pero con señales de daño estructural del corazón.
Fase C Tiene síntomas y daño al corazón.
Fase D Enfermedad terminal sin mejoría aún con Tx médico.
Tratamiento según estadío cardíaco:
Asintomático Leve Moderado a severo
IECA, B- bloqueador Digoxina, diuréticos tiazida, IECA, B- bloqueador. Digoxina, diuréticos, IECA, B- bloqueador (sipronolactona).
El Tx se ve encaminado a reestablecer el GC y contra arrestar los efectos de la ICC, como precarga, FC,
contractilidad y poscarga.
• Precarga: volumen que distiende al VI antes de la sístole, determinada por Vol. Al final de la diástole,
corresponde a la presión de oclusión de la A. pulmonar. Se aumenta en ICC,
• Postcarga: resistencia a la eyección ventricular (pulmonar o periférica). A mayor postcarga, mayor déficit
cardíaco,
FAMILIA FARMACO MECANISMO DE ACCION VIA DE ADM. REACCIONES
ADVERSAS.
DIURETICOS DE
ASA
Furosemida, bumetanida y torsemida
Inhiben la proteína de transporte de ión específica, el simportador de Na-K-2Cl en la membrana apical de células del epitelio renal, en porción ascendente del asa de Henle.
Oral Compensación de absorción de Na en tubulo distal. La Furosemida da ototoxicidad.
VASODILATADORES Hidralazina En la IC, la Hidralazina reduce la poscarga de ambos ventrículos al disminuir la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Lo que provoca un aumento del volumen sistólico anterógrado y reducción de la tensión sistólica de la pared ventricular.
Oral, IV Ver en cuadro anterior.
ANTAGONISTAS DE
RECEPTORES B-
Metoprolol (B selectivo)
Ver cuadros anteriores. Mejora síntomas, la tolerancia al ejercicio y algunos índices de función ventricular.
Oral. Ver cuadro anterior.
ADRENERGICOS
GLUCOSIDOS
CARDIACOS
Digoxina. Digitoxina.
Actualmente solo se utiliza la Digoxina ya que la Digitoxina es menos hidrófila. Inhiben la ATPasa de Na-K de las membranas de miocítos cardíacos. Los glucósidos también se unen a la ATPasa de Ca-K sacolemica y con la inhibición de la bomba de Na celular hacen q aumente el Na intracelular lo que hace que el Ca intracelular salga de la célula durante la repolarización. Por lo q el retículo sarcoplásmico usa el Na que esta en mayor cantidad dentro de la cel. Con lo q activa los elementos contráctiles y así se intensifica la contractilidad del miocardio (inotropismo positivo).
Oral. Vida media de 36-48h.
Arritmias, síntomas del SN y tubo digestivo. Producción de latidos ectópicos en unión A-V.
AGONISTAS DE
RECEPTORES B-
ADRENERGICOS
Dopamina y dobutamina
Inotrópicos positivos. La dobutamina estimula los receptores B1y2. su efecto farmacológico neto es incrementar el volumen sistólico por su inotropismo.
Goteo IV. Los principales son taquicardia y las arritmias excesivas.
IECA Captopril, enalapril, etc.…
En la IC, reduce poscarga y tensión sistólica de la pared, aumentan GC, disminuyen FC y resistencia renovascular, mejoran calidad de vida.
Hipotensión, tos, hiper K, potencial teratógeno, hepatotoxicidad
El Tx con vasodilatadores en la IC , se combinan el dinitrato de Isosorbide con Hidralazina y otros compuestos q
también ejercen efecto terapéutico son los IECA.
B- bloqueadores: al inicio se advierte una disminución de la función sistólica, pero luego de continuar con el Tx en
los 2-4 meses siguientes, se recupera la función sistólica y mejora más allá del nivel previo original. En IC deben
administrarse primero a dosis muy pequeñas e ir aumentando paulatinamente
