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INTERVENCION EN GRUPOS SOCIALES
Rev. Psicoterapia.
José Navarro Góngora Facultad de Psicología Universidad de Salamanca [email protected]
This paper outlines some of the uses of the Social Network in mental health. The point of departure is the concept of Social Support and its relationship with the Mental Health, the study of both topics constitutes the empirical foundation of the Network Interventions. Following, it is analyzed the concept of network and its characteristics and, finally, both different types of network interventions and different taxonomies of classification of these interventions are presented.
Key words: social support, social network and social network interventions.
INTERVENCION EN GRUPOS SOCIALES
- Concepto de Apoyo Social: A pesar de la ingente cantidad de literatura
sobre el apoyo social (AS) y de los esfuerzos para alcanzar una clara delimitación conceptual, su definición sigue siendo poco precisa lo que introduce cierta confusión sobre la forma de medirlo y sobre la trascendencia de los resultados. Por ejemplo, Veil (1.985), ha señalado que resulta difícil establecer si el AS se refiere a una transacción entre personas, a un estado mental, a una propiedad o a un tipo de relaciones sociales. Propone que éste concepto debería responder a tres preguntas básicas: qué es lo que se otorga, quién lo otorga y cómo se mide lo que se otorga. Su respuesta distingue entre las siguientes acepciones de AS:
- Tipo de apoyo: con cuatro dimensiones que esquematiza de acuerdo con la figura 1.
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AQUI FIGURA 1
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- Fuente de apoyo: resulta útil distinguir entre fuentes naturales de apoyo (aquellas personas cuya función inmediata no es la de ofrecer apoyo), y fuentes institucionales, cuya función es precisamente la de ofrecer algún tipo de servicio.
- Evaluación del apoyo: cuando el investigador se enfrenta al tema de la medición puede optar por dos criterios: objetivos (frecuencia de contactos, número de amigos, ausencia/presencia de un tipo de transacción, etc.) o subjetivos (estimaciones tanto de la cantidad del apoyo recibido o esperado, como de su adecuación). La opción por uno u otro criterio afecta profundamente los resultados de las investigaciones.
- Las relaciones entre Apoyo Social y Salud Mental: La literatura al
respecto comienza a ser ingente. Resumirla es arriesgado, no obstante son estos resultados los que a la postre justifican la utilización terapéutica de las redes sociales.
Barrera (1.986), en un artículo que ya se ha hecho clásico, ha resumido en una serie de esquemas las relaciones entre una medida de AS, acontecimientos estresantes y malestar psicológico (se remite al lector interesado al apartado sobre Bibliografía para una relación más amplia sobre la materia). Los esquemas, que a continuación vamos a reseñar, recogen gran parte de la evidencia empírica acumulada hasta el año de la publicación de su trabajo:
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AQUI FIGURA 4
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La figura puede interpretarse como que la percepción del estrés lleva a percibir menos AS del grupo. Al contrario de como sucedía en el modelo de prevención del estrés, no se encontró que el AS previniera los acontecimientos estresantes. Es de destacar que cuando se utiliza como medida del AS la interrelación social (ver fig. 2), los datos no apoyan el modelo de deterioro. Se ha hecho la observación de que la relación negativa entre estrés y apoyo lo que significa es que ambos conceptos se solapan.
- Modelo de búsqueda del apoyo (ver figura 5): estos estudios muestran una relación positiva entre AS y malestar psicológico. Todos ellos emplearon una medida objetiva (apoyo ofrecido), excepto dos que además utilizaron medidas heterogéneas.
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AQUI FIGURA 5
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La explicación es que los sujetos con una alta sintomatología buscan o reciben más ofertas de apoyo. Una variante del modelo postula que la relación positiva entre la medida de AS y el malestar psicológico es espúrea (que en la figura 5 se simbolizó mediante una línea de trazos discontínuos), derivada de la relación positiva de ambas variables con el estrés. Sin embargo, y a la vista de los datos, no puede excluirse la posibilidad de que bajo ciertas condiciones la oferta de AS exacerbe síntomas (por ejemplo, cuando los consejos se ofrecen de forma humillante u ofensiva).
- Modelo aditivo (ver figura 6): estrés y AS (interrelación social) no se relacionan entre sí y ambos, por separado, contribuyen al bienestar psicológico.
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AQUI FIGURA 6
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Según el modelo, cambios en el AS y en la vida pueden llegar a predecir cambios en el bienestar psicológico, más aún, la ausencia de vínculos afecta a dicho
bienestar. Es probable que otro tipo de medida, como apoyo percibido, sea más sensible al tipo de vínculo que más se relaciona con bienestar psicológico.
- Modelo de reciprocidad entre estrés y AS (apoyo percibido): la figura 7 refleja esa reciprocidad.
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AQUI FIGURA 7
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Son varios los mecanismos que explicarían cómo el malestar psicológico causa distorsiones en la percepción del AS:
- estados, como la depresión, pueden ocasionar errores en la percepción de la disponibilidad y adecuación del AS
- sujetos con claros síntomas de problemas psicológicos pueden llegar a ser rechazados
- características personales de quienes padecen trastornos psicológicos, como la carencia de habilidades de relación, o la gravedad del trastorno, pueden derivar en redes sociales muy pequeñas.
Resumiendo, si bien la gran mayoría de los estudios avalan que el AS y la Salud Mental (y física) mantienen una relación, no todos afirman que dicha relación sea consistentemente positiva. Como hemos tenido ocasión de ver, bajo ciertas condiciones la influencia es negativa.
- El concepto de red social: la red social es el conjunto de individuos que prestan AS. Se ha definido como:
"un grupo de personas, miembros de la familia, amigos y otras personas, capaces de aportar una ayuda y un apoyo tan reales como duraderos a un individuo o a una familia" (Speck en M. Elkaïm, 1989, pag. 24).
Otras definiciones especifican quiénes pertenecen o no a la red social: grupo de personas compuesto por el paciente identificado, su familia inmediata, su familia extensa y todas aquellas relaciones sociales que brindan algún apoyo, tales como vecinos, compañeros de trabajo y amigos. Los profesionales que ofrecen servicios también se incluyen en la red (Halevy-Martin et al., 1984).
No tiene mucho sentido multiplicar las definiciones. El denominador común parece claro: se trata de un conjunto de personas, cuyos límites aparecen difusos, que
Erickson define la red de una forma muy amplia: posibilita la culturización, no alude a la capacidad de apoyar afectivamente, que como vimos era un factor tenido en cuenta por las otras alternativas, e introduce dos nuevas variables: ser matriz de comunicación y la de ofrecer modelos de afrontamiento de problemas. La utilización de la red social la basará, justamente, en estas dos variables. En concreto, propone que se distingan tres niveles y tres subclases (terminología del autor):
Niveles: Red personal extensa, se trata de una estimación del tamaño de la red. Incluye todas aquellas personas que el sujeto puede nombrar como familiares, amigos, vecinos, profesionales y conocidos. Red personal disponible, mide el número de personas que, de hecho, interactúan con el sujeto. Red personal efectiva, es una medida del número de personas y de su grado de implicación cuando responden o afrontan el problema de un sujeto.
Subclases: Red de acción temprana, la componen personas (de 0 a 9, pero normalmente 3-4) que interactúan con un sujeto ya sintomático, pero antes de que se declare la crisis. Son las que le remiten al sistema asistencial. Si están disponibles componen la red personal efectiva y su función (además de la de remitir) es la de tomar parte en la definición del problema, sugerir medidas que alivien la situación, ofrecer un apoyo moral, informativo e instrumental.
Red de acción en crisis, son aquellas personas que están instrumentalmente implicadas en la entrada de un paciente en el tratamiento, se incluyen trabajadores sociales, policías, etc. Operan en momentos de transición (en el momento de pasar a ser paciente), siendo, por lo tanto, su existencia efímera. Suelen tener una función de control social.
Red de tratamiento, pertenecen a ella quienes interactúan con el sujeto una vez está en tratamiento. El clínico puede utilizarla como fuente de recursos para la terapia.
Las distintas alternativas analizadas dibujan dos grandes categorías de redes sociales cuyo uso diferencial está hoy sujeto a discusión: el sistema de apoyo natural (personas con las que uno mantiene algún tipo de relación) y los sistemas artificiales (grupos sociales que están a disposición del sujeto ofertando algún tipo de prestación, siempre que el sujeto lo requiera).
Además de atender a cómo se estructura la red social se ha escrito bastante sobre sus características. Dos tipos de clasificaciones han hecho fortuna. La primera distingue entre características estructurales: tamaño (número de personas), conectividad (ratio número de relaciones observadas/número de relaciones posibles), flujo (series de patrones de relaciones o/y paralelismo de series de patrones dentro de la red), composición (número y naturaleza de las relaciones contenidas en la red, pueden ser singulares -el vínculo se define por un sólo tipo de relación- o múltiples - el vínculo se define por diferentes tipos de relaciones). Y características funcionales: funciones instrumentales: frecuencia, cantidad y calidad de la asistencia ofrecida, requerida o retirada; funciones emocionales: frecuencia, cantidad y calidad del
intercambio emocional (positivo o negativo); reciprocidad: cualidad e intensidad de la obligación incurrida o adquirida de dar o recibir intercambios instrumentales o afectivos; y establecimiento de normas o reglas mediante las cuales se validan (o se imponen) conductas o creencias (Hurd et al., 1981).
La segunda distingue entre: características estructurales de la red: aluden a las relaciones (o patrones de relaciones) que vinculan a unas personas con otras. Incluyen variables como: tipo de anclaje en la red, tamaño o amplitud, densidad, grado de conexión, estructura central versus estructura en racimos. Este tipo de características definen las posibilidades teóricas que tiene una persona de relacionarse dentro de una red. Y características interaccionales: definen la naturaleza del vínculo con la red. Se trata de variables como multiplicidad y contenido transaccional del vínculo, reciprocidad, intensidad, duración, frecuencia de contactos, etc. Todas ellas se toman como indicadores de la posible importancia de las relaciones (Llamas et al., 1981).
Como se comprueba ambas taxonomías guardan puntos de relación, aunque la de Hurd et al. (1981), parece la más completa.
- Modalidades de intervención terapéutica con redes sociales: la intervención en redes supone una primera respuesta a una de las ideas más antiguas de la Psicoterapia: la sociedad juega, probablemente, un papel destacado en la génesis y desarrollo del trastorno mental. Si esto es así, resulta importante poder intervenir en esa sociedad para que cese su influencia negativa. Aunque resulte dudoso afirmar que la intervención en redes tenga éste único origen, lo cierto es que ofrece una serie de soluciones (por supuesto, no las únicas posibles) al problema de cómo intervenir en el grupo social: aporta una conceptualización sobre qué es la sociedad para el sujeto, delimitando de forma precisa el área social sobre la que intervenir (o utilizar). La discusión sobre los límites de la red social del epígrafe anterior constituye un buen ejemplo (ver además la fig. 8). Aporta instrumentos que sirven para medir ciertas variables importantes de la red y que ayudan a la toma de decisiones sobre cómo y para qué utilizarla. Igualmente la discusión del epígrafe 3 sobre las características estructurales y funcionales, puede suministrar la base conceptual de lo que constituyen los elementos de evaluación (diagnóstico) de la red. Hemos utilizado el condicional "puede", porque esta división de propiedades parece responder más a necesidades de investigación que de intervención, como a continuación veremos, aunque ambas necesidades tengan puntos de contacto.
Finalmente, y sobre todo, las modalidades de intervención en red suministran un conjunto de recursos técnicos para poder intervenir. La forma de manejar esas técnicas, sus indicaciones y contraindicaciones, así como su eficacia, han sido, igualmente, descritas a pesar de que ciertos temas estén sujetos a discusión y en otros siga habiendo una cantidad insuficiente de evidencia experimental.
Resta, a continuación describir cómo, de hecho, se están llevando a cabo tales intervenciones. El cuadro 1 suministra una visión sinóptica de algunas.
funcionamiento perturbado de la red, la literatura sobre trastorno mental y red social puede suministrar argumentos empíricos al respecto.
La intención con que fueron diseñadas las intervenciones varía de forma ostensible: las de Speck y Attneuve, Rueveni y Schoenfeld, son contempladas como intervenciones en crisis para emplearse cuando métodos más tradicionales y simples fracasaron. Se trata de utilizar los recursos del grupo cuando la familia nuclear ha perdido el control y los profesionales quieren evitar la institucionalización. Por eso se emplean redes enteras, congregándose un número considerable de personas (50-80) que ejercen ese control mediante el trabajo de comisiones creadas ad hoc para cada problema. Este tipo de solución es tanto más posible cuanto más angustiante y grave sea el problema, lo que a su vez, quizás, justifica la alta tasa de imposición (control) de las comisiones, frente a las estrategias de negociación y contrato de otras intervenciones.
Dentro de este mismo apartado, el resto de las terapias que no son de intervención en crisis, realizan un tipo de intervención compleja: potencian la red existente, amplían el número de las relaciones dentro de la red, crean nuevos contactos y mejoran la relación de la familia con los servicios sociales y de los distintos servicios con la familia. Esta última función fue, probablemente, introducida en el campo de la Psicoterapia por la Terapia Familiar Sistémica, reconociendo el tipo especial de problemas que se genera en la familia y en los Servicios Sociales cuando, por la especial naturaleza del problema del paciente, son varias las instituciones que le prestan servicios.
Erickson (1984), añade a la potenciación un énfasis muy querido por toda la literatura de redes: la prevención. Las redes vecinales tienen por objetivo localizar de forma temprana los problemas contenerlos dentro de la propia comunidad y, de no ceder, remitirlos a los servicios especializados. El esquema es muy ambicioso y se reivindica como una estructuración de la atención comunitaria cuyo primer escalón viene ocupado, no por servicios sociales profesionales, sino por grupos sociales organizados de forma para-profesional y con cierta capacidad resolutiva. El problema implícito es si el tipo de ayuda que da una red profesionalizada es de la misma naturaleza, y sobre todo, ejerce la misma función que las redes de servicios sociales naturales.
Añadir, únicamente, que los tres tipos de redes personales y los tres de acción mencionados, permiten al profesional estimar qué es lo que puede esperar y pedir a dichas redes.
Basándose en la fig. 8, Mansell Pattison (1977) ha propuesto la siguiente categorización de intervenciones que llama psicosociales: Unidad familiar primaria (1ª zona): las intervenciones posibles en esta zona: son la terapia de pareja, la terapia familiar (de la familia nuclear) y la terapia familiar múltiple (varias familias). Sistema psicosocial íntimo (zonas 1 y 2): se interviene en estos casos sobre el sistema psicosocial funcional. Es una terapia cuyo objetivo es cumplimentar las necesidades de la familia extensa. Sistema psicosocial temporal (zonas 1 y 2): se trata de sustituir de forma temporal un sistema perjudicial para un paciente (esquizofrénico, sociopata,
drogoadicto, etc.) por un grupo más sano. El terapeuta no trata directamente al paciente, es el sistema sustitutorio el que lo hace. La intervención de Cohen y Sokolovsky (1978), puede ser un ejemplo (ver cuadro 1).
Sistema ecológico (zonas 3, 4 y 5): se ofrece al paciente una red efectiva que le apoye instrumental y afectivamente. La finalidad es encontrar una congruencia de metas entre las distintas personas que le conocen. Como resultado el terapeuta localiza zonas de recursos en la red del paciente y le ayuda a utilizarlos, funcionando como coordinador de sistemas. La intervención descrita por Erickson (1984), puede ser un ejemplo (ver cuadro 1).
Sistema de parentesco sustitutorio (zonas 3 y 4): el problema que se enfrenta aquí es el de la persona que carece de red social. La intervención tiene dos subtipos: a) sistema sustitutorio parcial continuado: son grupos de auto-ayuda que prestan algún servicio en relación con un determinado problema (alcoholismo, drogas, divorcio, abuso de menores, etc.). b) Sistema sustitutorio por tiempo limitado: se ofrece una red completa sustitutoria por un tiempo limitado. Este tipo de intervención se oferta a pacientes que están pasando por un periodo crítico.
Sistema asociado (zonas 4 y 5): es el tipo de ayuda que otorgan los grupos de voluntarios (amigos del bar, pandillas, etc.) o sistemas más organizados (grupos de parroquias, clubes sociales, etc.), se trata de una ayuda más instrumental que afectiva. Los Programas de Ayuda Familiar y de Ayudas a la Red descritos por Tracy y Whittaker (1987), pueden ser ejemplos (ver cuadro 1).
Hurd et al. (1981), han propuesto que las intervenciones se agrupen de acuerdo con las dos tareas clínicas más importantes: el cambio de los componentes funcionales de la red y el cambio de la estructura de la red mediante el fortalecimiento (o debilitamiento) de ciertos vínculos.
Igualmente puede dividirse la tarea clínica en: el cambio de la función (o de la posición) de los pacientes en la red y el cambio de la función y estructura de la red residual.
Los cuatro criterios permiten confeccionar una matriz con 4 tipos de déficit de la red y 4 tipos de intervención. La figura 9, la recoge.
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AQUI FIGURA 9
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Las intervenciones serían las siguientes:
- Problemas en la función del ego (modo A de intervención): el supuesto es que el sujeto carece de las necesarias habilidades de relación. La intervención busca cambiar la función del sujeto en la red mediante el cambio de sus rutinas de interacción con ella.
creadas en su seno. El proceso de solución del problema pasa, necesariamente, por las fases descritas por Schoenfeld (1984 y 1988): percepción de la red como formando una unidad (a través del aumento de las relaciones mutuas y del éxito en las tareas que se imponen) y la asunción del problema del paciente como propio. Subsidiaria a ambas fases se produce un efecto terapéutico en toda la red, clínicamente documentado aunque no empíricamente, de tipo, en ocasiones, preventivo.
- Desarrollo de relaciones: el aumento de los intercambios en la red es condición necesaria para volverla operativa con respecto de un problema. Ciertas intervenciones, no obstante, buscan el desarrollo de las relaciones de la red con otros grupos sociales e Instituciones. Resultan más importantes los grupos de auto-ayuda, que brindan algún apoyo en relación con un problema (Alcohólicos Anónimos, Asociaciones de Depresivos, Asociaciones de Padres con hijos Minusválidos, etc.), aunque no se desprecia el tipo de apoyo que brindan ciertos grupos puramente recreativos (clubes sociales, por ejemplo). Lo importante en estos casos es establecer una correcta relación funcional: que el paciente (o familia) reciba la prestación que brinda el grupo social. Esta es la estrategia de intervenciones como las de Tracy y Whittaker (1987) descritas en el cuadro 1. A veces se pretende utilizar los grupos recreativos y de auto-ayuda para reconstruir la red de un paciente que carece de ella (o que la tiene muy empobrecida), es el caso de Cohen y Sokolovsky (1978). Sin embargo la estrategia más común es la mixta: aumentar la red y establecer relaciones nuevas, un ejemplo puede ser el trabajo de Wells y Singer (1985), (ver cuadro 1).
Con las Instituciones el problema es similar. Se trata de que el paciente (la familia) sepa ponerse en contacto con la(s) Institución(es) adecuadas a los problemas que tienen. Aquí no se contempla la posibilidad de reconstruir la red a partir del contacto con ellas.
En ambos casos, instituciones y grupos sociales, es de notar que la función del profesional es muy especial: no se trata tanto de ejercer una función de cambio directa sobre el paciente o la familia como de mediar entre ésta y la sociedad. Su función es conocer muy precisamente los recursos sociales de su comunidad, poner a la familia en contacto con ellos y controlar el desarrollo y la eficacia de ese contacto.
- Coordinación: cuando se trabaja con muchas personas, grupos sociales e instituciones, el tema de la coordinación es prioritario. En intervenciones como las de Asamblea de Red, Sesión de Red y Terapias de Redes, se consigue a través del trabajo de las comisiones y mediante reuniones de toda la red (o de gran parte de ella). Los terapeutas ejercen una función de seguimiento del trabajo de las comisiones y de asesoramiento ocasional.
En estas circunstancias de multiplicidad resulta fundamental, además, que no se presten servicios paralelos o, peor aún, evitar respuestas incompatibles a un mismo problema. Estas situaciones se presentan tanto dentro de una misma Institución como en tratamiento ambulatorio. En ambos casos la función del profesional es la de propiciar un marco de encuentro entre los distintos profesionales y la familia en donde se discuta qué es lo que va hacer cada uno. No se trata tanto de coordinar
profesionales (lo que suele despertar suspicacias), como de ofrecerles el marco de discusión desde el que ellos mismos se coordinen.
- Prevención: ya hemos mencionado cómo se produce la prevención cuando hablábamos del tema del control. Hay, no obstante, intervenciones de red que tienen funciones estrictamente preventivas, como la Wells y Singer (1985) con ancianos institucionalizados. O como los Programas de Ayuda Familiar y los de Ayudas de Red, pensadas como intervenciones en situaciones de alto riesgo en las que un problema todavía no se ha declarado. Funciona como prevención secundaria la intervención de Erickson (1984) en la que se entrenan a vecinos de un barrio para localizar, dar consejo y remitir a personas que tienen problemas.
- Redes sustitutorias: puede utilizarse una red para sustituir totalmente a otra que se ha deteriorado profundamente o ha desaparecido por causas traumáticas. La intervención de Cohen y Sokolovsky (1978) es de éste carácter. Las intervenciones en la que se busca una familia por un tiempo limitado (o no) para niños sujetos a malos tratos, huérfanos, etc., son otros tantos ejemplos. En nuestro País el programa de Familias de Acogida puesto en marcha por la Cruz Roja tiene este sentido.
- Finalmente nos gustaría poner de relieve un par de cuestiones técnicas a las que ya hemos aludido pero que conviene presentar de forma sistemática. La primera se refiere a la evaluación. Se utilizan fórmulas de evaluación de la red muy diferentes de las que tenemos al uso en la terapia individual, en la terapia de grupos y en la familiar, el cuadro 2 refleja la situación.
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AQUI CUADRO 2
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A la vista de los cuadros 1 y 2, podría establecerse la siguiente regla: si la red es convocada para resolver el problema de uno de sus componentes, cuanto mayor es el número de personas convocadas (y por lo tanto más grave es el problema), mayor importancia adquiere la evaluación de la fase en que se encuentra la red en relación con la solución del problema y menos sus condiciones estructurales y funcionales. Cuando la menor gravedad del problema hace innecesario convocar a toda la red y basta con un grupo escogido, los criterios son: evaluación de la interacción del grupo (utilizando una fórmula parecida a la de la Terapia Familiar Sistémica); características estructurales y funcionales y/o motivación para ayudar a quien tiene el problema. La consecuencia podría ser que cuando los grupos son muy amplios, o en un sentido más general, cuando se cambia la unidad sobre la que se va a actuar hay que cambiar igualmente los elementos a evaluar, no vale la mera trasposición de un tipo de evaluación válido en una unidad para otra unidad-paciente.
Algo parecido sucede con las técnicas de intervención: cuanto más grave es el problema más se confía en la capacidad resolutiva de las comisiones creadas para los distintos problemas del paciente. El presupuesto es que la capacidad de control, de persuasión y de presión que puede llegar a ejercer el grupo social es mayor que la del profesional. Cuando el problema es menor, las técnicas descansan en relaciones
Apoyo en crisis _ | | | | Psicológico |-----------|-----------| Instrumental (emocional, cognitivo) | (práctico, información) | | | Apoyo cotidiano (social, integración)
- Apoyo en crisis: sirve para reducir el impacto de acontecimientos estresantes.
- Apoyo psicológico: aquel que tiene como función cambios intrapsiquicos.
- Apoyo instrumental: ayuda para realizar algo.
- Apoyo cotidiano: se refiere al hecho de que el sujeto está (o no) bien integrado socialmente. Fig. 1. Las cuatro dimensiones del Apoyo Social. (Fuente: Veil, 1985; pag. 158)
Acontecimientos -----(+)-----> AS -----(-)-----> Malestar Estresantes psicológico
Las medidas de AS utilizadas en el estudio fueron:
- apoyo ofrecido: son las acciones que realizan las personas que ofrecen AS. Se trata de una medida conductual.
- interrelación social: conexiones que los individuos tienen con otras personas de su red social. Se refiere al estar conectado socialmente.
Fig. 2. Modelo de movilización del AS efectivo. (Barrera, 1986; pag. 423)
AS percibido .
Acontecimientos ----------(+)----------> Malestar psicológico estresantes
Fig. 4. Modelo de deterioro del AS. (Fuente: Barrera, 1.986; pag. 427)
Malestar psicológico .
Acontecimientos ----------(+)----------> AS (ofrecido) estresantes
Fig. 5. Modelo de búsqueda del apoyo. (Fuente: Barrera, 1.986; pag. 429
