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MAPFRE [PERÚ VIDA DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS SEGURO VIDA LEY - D.L.N* 688 Póliza N? CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO e Ardas Musloco CONDM (LCTZOS? comio A-h. fo flsera Olor ES2-1172-4 lio 7 Ls applozo! Distro fos OLYOs TELEFONO PLOLÉ2 2/0 DECLARÓ BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 1* DEL D.L. 688 Y SEGÚN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES PERSONAS: PRIMER BENEFICIARIO(S) Cónyuge e Hijos (A falta del cónyuge se puede nombrar a la Concubina — Art. 326” Código Civil) ¡Genero| DNI Nombres y Apellidos F.Nac. [Parentesco ¿rpg Domicilio 3 - 7 . DAT IAROE CELE EFE 0625207 febegi huida Carcía Susrez -to-56 Nottabíaa (| (72ZA tara rtiro rota sol + 7 - - E -ARÍA CRA CZ 42/97 136 Avd Rosendo Arias GAreís (22-07-1777 Kid Plizo- 2 AL 122 30 S0BpLzO Solo a falta del primer beneficiario(s) se podrá nombrar como beneficiario(s) a: OTRO(S) BENEFICIARIO(S) Padres y Hermanos Menores de Edad — Art. 1* D.L. 688 [Genero] FTM Domicilio DNI Nombres y Apellidos F.Nac. [Parentesco| ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE NOTARIO PUBLICO EN LACIUDADDE 417707 ,ALOS ZÉ. Dias DEL mes Se//e778rgoeL Año Z0Z/ FIRMA <= - | CERTIFICACIÓN NOTARIAL