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LA INCAPACIDAD TEMPORAL
El trabajador se encuentra en IT cuando a consecuencia de una alteración de la salud que requiere la AS, y no puede desarrollar su actividad laboral, si bien dicha imposibilidad de trabajador es transitoria. El concepto está construido sobre la base de tres elementos que se deducen directamente del articulo 128 LGSS: Alteración de la salud, impedimento para trabajar y percepción de la prestación de AS. De un lado es necesaria una alteración de la salud, que se presenta con tal intensidad que provoca la imposibilidad de trabajar. Es necesario que el trabajador perciba además la AS (ART 128.1 A), o se someta al estudio médico a efecto del diagnóstico de su enfermedad (128.b). La IT es incompatible con el trabajo, pues implica una alteración de la salud que impide la actividad laboral, no obstante en casos de pluriactividad (afiliación a dos o mas regímenes diferentes), cuando las dos actividades son totalmente diferentes, se admite que una situación de IT en un régimen sea compatible con la prestación de trabajo en el otro régimen. Hay que tener claro que la norma requiere la participación de los servicios médicos de la SS, de modo que sin la As.Publica no nacerá la situación legalmente protegida. En cualquier caso, esta estrecha vinculación entre IT y AS busca fundamentalmente mantener un permanente control público de la prestación
económica, buscando evitar comportamientos fraudulentos, manteniendo una presencia pública mínima, ante el extremado protagonismo que asumen los terceros ‘’ privados’’ en la gestión, tanto los empresarios como, sobre todo, las MATEP.
SITUACIONES PROTEGIDAS
Se encuentran recogidas en el artículo 128.1 LGSS y son las siguientes:
- Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal: a) Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación. Agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días previsto en el párrafo anterior, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de ciento ochenta días más, o bien para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, o bien para emitir el alta médica, por curación o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. De igual modo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal cuando aquélla se produzca en un plazo de ciento ochenta días naturales posteriores a la antes citada alta médica por
Serán beneficiarios del subsidio por incapacidad temporal las personas integradas en este Régimen General que se encuentren en cualquiera de las situaciones determinadas en el artículo 128, siempre que reúnan, además de la general exigida en el número 1 del artículo 124, las siguientes condiciones: a) En caso de enfermedad común, que hayan cumplido un período de cotización de ciento ochenta días dentro de los cinco años inmediatamente anteriores al hecho causante. b) En caso de accidente, sea o no de trabajo, y de enfermedad profesional, no se exigirá ningún período previo de cotización. No obstante tienen que cumplir otros requisitos: a) Recibir una prestación de AS del sistema publico de salud, con resultado de baja medica. Su exigencia como requisitto deriva de la referencia que el articulo 130 LGSS hace a que los beneficiarios deben encontrarse en ‘’cualquiera de las situaciones determinadas del articulo 128’’ b) Afiliación y alta o situación asimilada al alta. c)
Haber cubierto el periodo de cotización (art 130.a.b). este periodo se exige tan solo en caso en enfermedad común, no asi en los casos de Accidentes no laborales, Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales. Concretamente es de 180 dias dentro de los 5 años inmediantamente anteriores al hecho causante (la baja médica
originada por la alteración de la salud). Si se agota el plazo máximo de la prestación, para volver a disfrutar de la incapacidad temporal será necesario que cotice de nuevo los ciento ochenta dias, aunque se trate de la misma enfermedad. d) Para terminar con los requisitos deben tenerse en cuenta algunas especialidades atinentes a los trabajadores a tiempo parciales. Respecto a este colectivo establece la disposición adicional 7ª LGSS , que se computará tan solo las cotizaciones efectuadas en función de las horas trabajadas, tanto ordinarias como complementarias, calculando su equivalencia en días teóricos de cotización. Tal computo se realizara dividiendo entre cinco el número de horas efectivamente trabajadas en el periodo especifico en que debe reunirse la cotización, equivalente diario del cómputo de 1826 horas anuales que es la jornada teórica anual a tiempo completo. Sin embargo este régimen jurídico ha quedado sustancialmente alterado por la STC 61/2013, que ha anulado esta regulación. Como consecuencia de esta anulación, en estos momentos se ha generado una laguna legal, aun no cubierta.
CONTENIDO DE LA ACCION
PROTECTORA
BASE REGULADORA La prestación se va a calcular sobre las bases de cotización por CC ( si deriva de ACC.No lab o enfermedad común), o profesionales ( si deriva de Acc.laboral o enfermedad profesional) del beneficiario, correspondientes al mes natural anterior al de la fecha de inicio de la IT y calculadas de conformidad a las reglas generales sobre cotización (art 109 LGSS).
de cotización de dicho mes, dividida por el número de días efectivamente trabajados. · En principio la base reguladora permanece inalterable a lo largo de todo el periodo de disfrute, sin que se actualice; ahora bien, si la base reguladora coincide con la base mínima de cotización de la categoría profesional a la que pertenece el trabajador y durante el percibo de la prestación de IT, dicha base mínima se modifica el alza, también se elevará en igual cuantía la base reguladora. De otro lado, parece que también deberá ser actualizada la base reguladora en aquellos supuestos en que la base de cotización que se ha tomado para el cálculo, resulta modificada por una subida salarial pactada en un convenio colectivo posterior al hecho causante, pero cuyos efectos económicos se retrotraen a un momento anterior al hecho causante. En los supuestos de recaídas en el mismo proceso de IT por no haber transcurrido los 6 meses, no se tendrá en cuenta la base reguladora que se calcule en el momento de la recaída · En el caso de los trabajadores contratados a tiempo parcial: cualquiera que sea la duración de la prestación de servicios: o * La BR diaria será la de dividir la suma de las bases de cotización acreditadas durante los 3 meses anteriores a la fecha del hecho causante entre el nº de días trabajados y cotizados. La prestación se abonará durante los días contratados como de trabajo efectivo en los que el trabajador permanezca en situación de IT.
o * Cuando por interrupción de la actividad, asuma la Entidad gestora o colaboradora el pago de la prestación, se calculará de nuevo la BR:
o * La nueva BR diaria será el resultado de dividir la suma de las bases de cotización acreditadas en la empresa durante los 3 meses anteriores a la fecha del hecho causante entre el nº de días comprendidos en dicho período. o * De ser menor la antigüedad del trabajador en la empresa, la BR será el resultado de dividir la suma de las bases de cotización acreditadas entre el nº de días naturales a que correspondan. · En caso de trabajadores de los sectores de artistas y profesionales taurinos: cualquiera que sea la contingencia de la que derive: La BR será la que resulte de dividir por 365 la cotización anual total anterior al hecho causante o el promedio diario del período de cotización que se acredite, si es inferior al año. · En el caso de los trabajadores incluidos en el Sistema especial para trabajadores por cuenta ajena agrarios: A partir de 01-01-2012, durante la situación de IT derivada de enfermedad común, la cuantía de la BR no podrá ser superior al promedio mensual de la base de cotización correspondiente a los días trabajados durante los últimos 12 meses anteriores a la baja médica. · En el caso de los trabajadores incluidos en el Sistema especial para empleados de hogar: La BR estará constituida por la base de cotización correspondiente al mes anterior al de la baja médica, dividida entre 30. Dicha base se mantendrá durante todo el proceso de IT. PORCENTAJE En caso de Enfermedad común o accidente no laboral se aplicaran los siguientes porcentajes:
confirmación: principio de oficialidad). A tenor de los artículos 131 LGSS, y 8 OILT, pueden distinguirse las siguientes actuaciones: · Caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional: el subsidio se abonara desde el dia siguiente al de la baja en el trabajo, estando a cargo del empresario el abono de los salarios del dia de la baja (131.1 LGSS, y 9.4 OILT). En el supuesto de AT, el articulo 8B OILT puntualiza que se abonará desde el dia siguiente a aquel en que se haya producido el accidente, o desde el siguiente al de la baja en el trabajo cuando ésta fuese posterior a la fecha del accidente · Caso de enfermedad común o accidente no laboral, el subsidio se abonara desde el 4ª día a partir de la baja; es decir, se establece un periodo de espera de 3 días, regla que debe explicarse como mecanismo anti absentismo. Desde ese cuarto día a partir de baja, hasta el decimoquinto día de baja ambos inclusive, la prestación se abonara a cargo del empresario. En caso de falta de abono por el empresario, el trabajador deberá dirigirse al INSS o a la mutua para el
pago. A partir del decimosexto día de baja se abonara a cargo de la entidad gestora. · Recordemos que durante la huelga o el cierre patronal los trabajadores afectados se encuentran en una situación de alta especial en virtud de la cual no se tendrá derecho a la prestación económica, durante la misma. Si la incapacidad surge a lo largo de la huelga, el trabajador solo podrá tener derecho a la prestación a partir de la finalización de dichas situaciones. DURACIÓN La incapacidad temporal tiene una duración limitada.
1. Incapacidad temporal derivada de AT o accidente no laboral, o bien enfermedad profesional o común: la duración máxima será de 365 días, si bien se puede prorrogar por otros 180 días cuando se presuma que durante los mismos pueda darse al beneficiario de alta médica por curación. Ello supone una duración máxima de 545 días naturales computados desde la baja médica. La concesión de dicha prorroga dependerá de la entidad gestora de la prestación de la incapacidad temporal (INSS) y no será en ningún caso prorroga tacita, sino expresa. Si el INSS considera que la recuperación del trabajador no es posible, podrá dictar al inicio de un expediente de incapacidad permanente. A efectos del cómputo de este plazo se tendrán en cuenta las posibles recaídas, así como los periodos de observación por las enfermedades profesionales, tal como señala el artículo 128.2 TRLGSS. El artículo 131 bis apartado 2 TRLGSS establece que, una vez agotado el plazo máximo de duración de 545, se examinará el estado del incapacitado a efectos de su calificación en el grado correspondiente de incapacidad permanente. Dicho examen deberá realizarse necesariamente en el plazo de 3 meses, es el periodo de prolongación de efectos económicos de la incapacidad temporal.
Esta situación se mantiene hasta que se produce la calificación de incapacidad permanente por el INSS. Durante este periodo el artículo 131 bis apartado 5º TRLGSS establece que el trabajador percibirá la prestación de incapacidad temporal hasta que se califique la incapacidad permanente; no obstante si reconocida la incapacidad permanente su cuantía es superior a la incapacidad temporal, se retrotraerán sus efectos económicos al día siguiente a la extinción de la incapacidad temporal. Caso de que se denigue la calificación como invalido , la prestación de incapacidad temporal se
misma o similar enfermedad. Ello supone que si se trata de una enfermedad distinta, aun cuando se produzca dentro del plazo de los 180 días, se abrirá un proceso de incapacidad temporal totalmente nuevo. Tampoco habrá recaída en aquellos casos en los que el trabajador este en situación de baja médica, pero no ha podido acceder a la prestación de IT por falta de periodo de carencia, si dentro del periodo de 180 días recae en la misma enfermedad, siempre y cuando haya cubierto ya el periodo de carencia. De otro lado, debemos tener en cuenta en materia de recaídas lo establecido por el articulo 131 LGSS en su primer apartado, párrafo 3ª para los supuestos en que iniciado un expediente de incapacidad permanente antes de que haya transcurrido la duración máxima de la prestación de 545 días naturales, si se denegara el derecho a la prestación de IP, el INSS será el único competente para poder emitir, dentro del plazo de 180 días posteriores a la resolución denegatoria de la IP, una nueva baja médica por la misma o similar patología. En estos casos se reanudará el proceso anterior de IT, hasta alcanzar la duración máxima de 545 dias. Con ello se abre la posibilidad de que el beneficiario que no pueda acceder a la incapacidad permanente, pueda, al menos, seguir disfrutando de la incapacidad temporal. Debe tenerse en cuenta que en casos de recaída, la jurisprudencia viene exigiendo el cumplimiento de los requisitos para poder disfrutar la prestación en el momento de la recaída; de modo que no es suficiente con haberlos cumplidos en el primer momento del proceso de incapacidad. Ello supone, en la práctica, que la recaída es una nueva prestación a todos los efectos, menos para el cómputo de la duración máxima. Se establece asi una importante facultad del INSS, que puede facilitar que se inicie un nuevo periodo de IT. Esta no es una facultad discrecional del INSS, por lo que, especialmente la denegación de la prestación, debe justificarse.
EXTINCIÓN En cuanto a las causas de extinción éstas se regulan en el artículo 131 bis LGSS, siendo las siguientes: · Por transcurso del plazo máximo de 545 días naturales desde la baja médica. · Por alta médica por curación o mejoría que permita al trabajador realizar su trabajo habitual. El articulo 9.2 OILT establece que el trabajador tendrá derecho a percibir el subsidio correspondiente al día del alta. Si dicho día fuese festivo o víspera de festivo, el trabajador tendrá derecho asimismo a percibir el subsidio por tales días. · Por ser dado de alta médica el trabajador con o sin declaración de incapacidad permanente. Debe tenerse en cuenta que el articulo 131.4 LGSS establece que el alta medica con propuesta de incapacidad permanente producida antes de que se alcancen los 365 dias, extingue la incapacidad temporal. De igual manera, si al agotarse el plazo de 365 dias, el INSS acuerda el inicio del expediente de IP, la IT se extingue en la fecha e finalización de dicho plazo de 365 dias. Si llegados los 365 dias el INSS acuerda la prroroga de la IT, pero posteriormente inicia el expediente de IP, la IT se extingue en a fecha de la resolución que acuerda iniciar el expediente IP. · Por comparecencia injustificada a los exámenes y reconocimientos establecidos por los médicos del INSS o de la mutua de AT y EP. El articulo 132.3 lgss, establece que la incomparecencia del beneficiario producirá la suspensión cautelar del derecho, al objeto de poder comprobar si fue o no justificada; se establece también la necesidad de un desarrollo reglamentario en estos casos.
que la percepción de una IT agote la duración de la prestación de desempleo. En estos supuestos en que la IT se alarga más allá que el desempleo, debemos distinguir entre la IT que sea una recaída de un proceso anterior iniciado cuando el contrato estaba vigente, y aquella que no sea una recaída. En el primer caso, el trabajador seguirá percibiendo la prestación de IT aunque se agote el desempleo, sin que se altere la cuantía de la prestación que venía percibiendo; en cambio si no es una recaída seguirá percibiendo la prestación de IT, pero en una cuantía del 80% del IPREM, excluida la parte proporcional de las pagas extras. El encargado de cotizar durante este tiempo será el SPEE, de conformidad con el artículo 206.1.B LGSS, si bien entendemos que la obligación de cotizar se mantiene tan sólo mientras el abono de la IT es simultáneo al desempleo; una vez que éste se agota, cesa la obligación de pagar cotizaciones. PERDIDA O SUSPENSIÓN Respecto a la pérdida o suspensión del derecho al subsidio, el artículo 132 LGSS, establece que el subsidio puede ser denegado, anulado o suspendido por las siguientes causas: · Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener o conservar dicha información
Cuando el beneficiario trabaja por cuenta propia o ajena. Esta norma se refiere a aquellos casos en los que el trabajador realice más de una actividad laboral al mismo tiempo. Cuando el trabajador desarrolla más de una actividad profesional, sería posible encontrar situaciones en las que si bien la patología determina la baja para una determinada actividad, existe una capacidad residual que le permite desarrollar las tareas propias de la otra actividad profesional.
· Cuando sin causa razonable el beneficiario rechace o abandone el tratamiento indicado por los servicios médicos de la entidad gestora competente. De otro lado, la denegación solo es posible ante una solicitud; cuando la prestación ya se ha concedido, solo cabe la pérdida o suspensión. Respecto a la anulación del derecho, entendemos que ésta puede producirse en los supuestos de actuación fraudulenta del beneficiario para obtener la prestación. En estos casos el trabajador no tiene derecho a la prestación, de ahí a que se aplique la nulidad. Ello coincidiría con el articulo 26 LISOS que considera infracción muy grave la actuación fraudulenta para obtener la prestación y el art 47.1.C del mismo texto legal, que establece como sanción a las infracciones muy graves, la extinción de la prestación. Como es lógico, la entidad gestora podrá requerir el reintegro de las prestaciones indebidas. Para terminar tenemos la suspensión, es decir la SUSPENSION TEMPORAL DEL ABONO DE LA PRESTACIÓN, el cual se aplicará a los supuestos de desarrollo por parte del trabajador de prestación de trabajo y en el caso de rechazo de la prestación, subsistiendo la suspensión hasta que el beneficiario cese en el trabajo o torne al tratamiento indicado. Además, la realización de trabajo por cuenta ajena o propia se considera como infracción grave ( ART 25 LISOS), que se sanciona con la pérdida de la prestación durante 3 meses. Recordemos que el articulo 132.3 LGSS establece la suspensión cautelar de la prestación cuando se produce la incomparecencia del beneficiario a las convocatorias realizadas por los médicos del INSS o de las mutuas teniendo por objeto esta suspensión comprobar si la incomparecencia fue o no justificada.
abona entre el 4º dia y el decimoquinto dia, correra a cargo del empresario. A partir del decimosexto dia se abonara a cargo del INSS, o la mutua o empresa colaboradora, se mantiene la obligación y responsabilidad del pago de las mismas cuando la relación laboral del beneficiario se extingue durante la IT; Ademas en caso de impago por
la mutua o la empresa colaboradora, habrá responsabilidad subsidiaria de la entidad gestora. En realidad exceptuando el abono a cargo del empresario entre los días cuarto y decimoquinto de la IT derivada del riesgo común, debe aplicarse la regla de pago delegado por parte del empresario. Se trata de un supuesto de colaboración obligatoria recogida en el articulo 77.1c LGSS y desarrollado por el articulo 16.1 B.C de la OM 25/11/1966. A tenor de esta regulación el empresario anticipa directamente las cuantías de la prestación y a continuación procede a resarcirse a través de las oportunas deducciones por IT efectuadas en los boletines de cotización. Para que se produzca el abono no es necesaria la solicitud del trabajador, bastando la tramitación del parte de baja para que automáticamente debe realizarse el abono por parte del empresario. Habrá pago delegado de la prestación por el SPEE en los supuestos de IT durante la prestación de desempleo ( art 222. LGSS) si bien dicho pago delegado se limita a la duración máxima de la prestación de desempleo, abonándose a partir de ese momento directamente por el INSS (a través de la TGSS). PARTICIPACIÓN DEL SERVICIO PUBLICO DE SALUD EN LA GESTION DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL En general podemos señalar la existencia de tres actos de gran trascendencia para la gestión de la IT: · La declaración de baja médica, o parte de baja. Este parte de baja se formula por el correspondiente facultativo del servicio público de salud, o mutua en caso de riesgos profesionales y si la
empresa ha concertado con ella la cobertura de dichos riesgos inmediatamente después de realizarse el reconocimiento médico por el facultativo. El parte de baja se emite por cuadruplicado. El servicio de salud se queda con un ejemplar, remitirá directamente a la entidad gestora o la mutua, según corresponda, una copia con el contenido antes descrito y en el plazo de cinco días desde su emisión. También entregaran las otras dos copias al trabajador, una para él y otra para la empresa. La copia para la empresa deberá entregarse por el trabajador en el plazo de tres días contados a partir del mismo en que se expide el parte por el médico. La empresa cumplimentara los apartados a ella
correspondientes y lo remitirá debidamente sellado y firmado a la entidad gestora o mutua, en el plazo de 5 días contados a partir del mismo día de su recepción. · El parte de confirmación de baja. Este documento se emite por el facultativo médico del servicio público de salud o mutua al cuarto día del inicio de la situación de incapacidad, y sucesivamente mientras la misma se mantenga, cada siete días a partir del primer parte de confirmación. Si la incapacidad deriva de riesgo profesional, el parte de confirmación de baja se extenderá a los 7 días naturales siguientes al inicio de la incapacidad, y sucesivamente cada 7 días a partir del primer parte de confirmación. Los partes de confirmación se remiten a la entidad gestora o a la mutua de la misma forma que los partes de baja. El tercer parte de confirmación de baja ira acompañado de un informe médico complementario, expedido por el facultativo que atienda al trabajador. Si durante la baja médica se produce la extinción del contrato, será el trabajador quien tenga que presentar ante la entidad gestora o mutua, y en el mismo plazo fijado para la empresa, las copias de parte de confirmación de baja. · Partes de alta médica. Se emiten por el facultativo tras el reconocimiento médico, deberán contener el resultado de dicho
