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IV. LARINGE
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TORRINOLARINGOLOGÍA
Laringe IV
Número de preguntas del capítulo en el MIR
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.
Número de preguntas de cada tema
Parálisis faringolaríngeas
Traqueotomía
Tumores de la laringe
Laringitis crónicas
Laringitis agudas
Laringomalacia
Anatomía
Imprescindible
Es un capítulo muy rentable, del que prácticamente todos los años sale una pregunta en el MIR.
La mayor parte de las preguntas sobre laringitis provienen de las asignaturas de Pediatría o de Enfermedades Infecciosas. La enferme- dad más preguntada de este apartado es la epiglotitis. Haemophilus influenzae es el agente causal más frecuente de epiglotitis aguda en el adulto (en el niño su incidencia ha disminuido por las vacunas). Se trata con cefalosporinas de 3ª generación (4 MIR ).
El tema que reúne el mayor número de preguntas es el de tumores de laringe (benignos y cáncer de laringe):
- Nódulos de las cuerdas vocales: lesión benigna que se debe a alteraciones funcionales de la voz (3MIR ).
- El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma epidermoide, y su causa más frecuente es el tabaco (2 MIR ). Se clasifican en supra- glóticos, glóticos y subglóticos.
- En España la localización más frecuente del cáncer de laringe es la supraglótica. El cáncer de supraglotis se caracteriza por antece- dentes de tabaquismo y/o alcoholismo, sensación de cuerpo extraño al tragar, parestesias faríngeas, otalgia refleja y adenopatías cervicales (6MIR ).
- El primer síntoma de los tumores glóticos suele ser una disfonía persistente y progresiva. Las adenopatías metastásicas no son fre- cuentes en esta sub-localización laríngea (4 MIR ).
El segundo tema que mayor número de preguntas incluye es el de las parálisis faringolaríngeas:
- La parálisis del nervio laríngeo superior cursa con disfonía leve, anestesia laríngea por encima de la glotis y aspiración de alimentos (3MIR ).
- La causa más frecuente de parálisis del nervio laríngeo inferior o recurrente es la cirugía tiroidea. La lesión unilateral del nervio recurrente produce parálisis de la cuerda vocal, con voz bitonal y cuerda vocal en posición paramediana. La lesión bilateral produce disnea (2MIR ).
C URSO I NTENSIVO MIR A STURIAS
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La localización ideal para realizar una traqueotomía es entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3 MIR ).
Es importante conocer el diagnóstico diferencial entre:
- Las distintas formas de laringitis infantiles, especialmente la epiglotis (laringitis supra glótica) y laringitis sub glótica
- Los distintos tumores benignos de la laringe, sobre todo los nódulos vocales, los pólipos y el edema de Reinke.
- El cáncer de laringe supraglótico y el glótico, sobre todo las diferencias en su presentación, clínica, pronóstico y tratamiento.
- Las parálisis del nervio laríngeo superior y parálisis del nervio laríngeo inferior o recurrente.
CAUSAS MÁS FRECUENTES
La causa más frecuente de ... es... Disnea de causa laríngea en el recién nacido
Laringomalacia
Disnea de causa laríngea en el niño
Crup viral (laringitis subglóti- ca) Disnea de causa laríngea en el adulto
Tumores de laringe
Laringitis aguda en el adulto Virus Cáncer de laringe Carcinoma epidermoide (MIR) Parálisis del nervio recurrente Cirugía del tiroides
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LARINGITIS AGUDAS NIÑO
EPIGLOTITIS
AGUDA (MIR)
LARINGITIS
SUBGLÓTICA
LARINGITIS
ESTRIDULOSA
(MIR)
Sinonimias
Laringitis supra- glótica Crup Bacteriano
Laringo- traqueitis Crup viral
Laringitis es- pasmódica Falso Crup Edad 2-7 años 3 meses-5 años 1-6 años
Etiología Bacteriana (MIR)
Viral (Parain- fluenzae)
Obstrucción Supraglótica Subglótica Espasmo la-ringe
Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
Estridor Inspiratorio (^) espiratorioInspiratorio y (MIR) Inspiratorio(MIR)
Babeo Si (MIR) No Fiebre Sí (MIR) No Tos No Perruna Seca y ronca(MIR) Intubación o traqueotomía
Frecuente Rara No
Pronóstico Muy grave Menos grave
Resolución espontánea
SIGNOS DE PRESENTACIÓN
El signo de presentación de ...
Es....
Cáncer de laringe supraglótico
Picor faríngeo. Disfagia. denopatias laterocervicales (3MIR) Cáncer de laringe glótico Disfonía (MIR)
CLAVES PARA LOS CASOS CLÍNICOS
Sopechar.... Ante... Cáncer de laringe Adulto con ronquera de más de 3 semanas de duración (MIR)
CLÍNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO
Núcleo ambíguo
Núcleo solitario
Nervios faríngeos
Nervio laríngeo superior
Nervio laríngeo inferior
Disfonía, aspiración, disfagia
Disfonía, aspiración
Disfonía
MIR
MIR
MIR
MIR
POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES
(FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS)
Posición de fonación Posición paramediana: parálisis recurrencial
Posición intermedia: parálisis laríngea total
Posición de respiración
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Glotis
1.2. Músculos de la laringe
A .INTRÍNSECOS DE LA LARINGE
a. DILATADORES DE LA GLOTIS: Cricoaritenoideos posteriores o músculo posticus (es el único músculo dilatador de la laringe)
El músculo cricoaritenoideo posterior es el único músculo dilatador de la glotis.
Músculos dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores)
Posición de respiración
b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS: El resto de los músculos intrínsecos de la laringe son aproxi- madores: cricotiroideo o músculo anticus (músculo tensor de las cuerdas vocales, el único músculo inervado por el nervio laríngeo superior ), cricoaritenoideos laterales, interaritenoi- deo (único músculo intrínseco impar y medio ), tiroaritenoi- deos, aritenoepiglóticos y músculo vocal.
Cartílago epiglótico Ligamento hioepiglótico Epiglotis
Músculo cricotiroideo
Cartílago tiroides
Vi- sión anterolateral de la laringe
Epiglotis
Pliegue aritenoepiglótico
Tubérculo cuneiforme
Tubérculo corniculado Músculo aritenoideo transverso
Músculo cricoaritenoide o posterior Músculo ceratocricoideo
Músculo aritenoideo
Escotura interaritenoide
Músculo aritenoepiglótico
Visión posterior de la laringe y sus músculos intrínsecos
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Vestíbulo de la laringe
Falsas cuerdas vocales
Cuerdas vocales (glotis)
Músculo cricotiroideo
Músculo tiroaritenoideo
Músculo vocal
Corte coronal de la laringe
Músculos aproximadores de la glotis
Posición de fonación
B. EXTRÍNSECOS O MÚSCULOS PRELARÍNGEOS
Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR ). Están inervados por el asa descendente del hipogloso.
El músculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrínseca de la laringe y no actúa sobre las cuerdas vocales.
1.3. Inervación de la laringe
La laringe recibe inervación del X par por medio de los nervios laríngeo superior y laríngeo inferior o recurrente.
A. INERVACIÓN MOTORA a.NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR , RAMA EXTERNA
- Inerva el músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas vocales.
- La lesión unilateral de este nervio produce fatiga de la voz y pérdida del timbre de la misma (MIR ) b.NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE:
- Inerva el resto de los músculos intrínsecos de la laringe (MIR ).
- La lesión unilateral de este nervio produce disfonía y voz bitonal (5MIR ). La cuerda vocal paralizada se colo- ca en posición paramediana (MIR )
- El nervio laríngeo recurrente rodea, formando un asa, a la arteria subclavia en el lado derecho y al arco aórtico en el lado izquierdo. Es más frecuente la le- sión del recurrente izquierdo por su mayor trayecto in- tratorácico donde rodea al cayado de la aorta (MIR ).
- Las causas más frecuentes de parálisis recurrencial son la cirugía de la glándula tiroidea (MIR), el cáncer broncopulmonar y los tumores mediastínicos.
REGLA NEMOTÉCNICA
El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRÍNSECA de la laringe (a excepción del m. cricotiroideo).
Inferior = musculatura Intrínseca
B. INERVACIÓN SENSITIVA
a.NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA :
- Se encarga de la sensibilidad de la laringe por enci- ma de las cuerdas vocales.
- Su lesión produce anestesia laríngea y aspiración por falsas vías (3MIR ). b.NERVIO LARÍNGEO INFERIOR O RECURRENTE: Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.
REGLA NEMOTÉCNICA
El nervio laringeo SUPERIOR está encargado de la SENSIBILIDAD de la laringe por encima de la glotis, y del músculo cricotiroideo (ó tensor de las cuerdas vocales).
Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)
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d. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS: El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar una parada respiratoria. No se debe explorar la gar- ganta fuera de un medio hospitalario adecuado (por ejemplo un quirófano), pues se puede precipitar la oclu- sión completa de la vía respiratoria (la laringoscopia in- directa está contraindicada). La radiografía lateral del cuello puede mostrar una epi- glotis engrosada (MIR ), descrita como “signo del dedo gordo”.
Radiografía cervical lateral que muestra una obstrucción parcial de la vía aérea en una epiglotitis. e. TRATAMIENTO: Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los niños necesitan intubación o traqueotomía. Humidificación. Monitoriza- ción con pulsioxímetro. Antibióticos: cefalosporina de tercera generación e.v (cefotaxima) o ampicili- na/sulbactam. Los corticoides no han demostrado su eficacia en esta enfermedad.
Los pacientes con epiglotitis aguda requieren frecuentemente de control de la vía aérea mediante intubación o traqueotomía.
C. LARINGITIS SUBGLÓTICA, LARINGOTRAQUEITIS O CRUP VIRAL a. ETIOLOGÍA: Virus Parainfluenza 1. b. EPIDEMIOLOGÍA:
- Es mucho más frecuente que la epiglotitis aguda, y menos grave.
- Es la causa más frecuente de disnea de causa larín- gea en la infancia (en el recien nacido la causa más frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumo- res).
- Afecta a niños de 3 meses a 5 años. c. CLÍNICA: Antecedente catarral. Comienzo progresivo en varios dí- as. Estridor sólo con stress ( el estridor originado por obs- trucción en la subglotis o tráquea suele ser inspiratorio y espiratorio, MIR ). Tos perruna. Ronquera. Normalmente puede deglutir las secreciones. Normalmente sin fiebre.
d. TRATAMIENTO: Rara vez es necesario intubar.
Antecedente catarral en paciente con laringitis subglótica
D. LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMÓDICA O FALSO CRUP a. EPIDEMIOLOGÍA: Rara. Afecta a niños entre 1 y 6 años de edad. Más frecuente en varones y en invierno. b. PATOGENIA: Espasmo de la laringe. c. CLÍNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el sueño (MIR ). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspi- ratorio y tos seca y ronca (MIR ). La evolución es rápida- mente favorable, y termina de forma brusca en el plazo de una hora, muchas veces con un vómito. d. EVOLUCIÓN: Resolución espontánea. Puede recurrir. e. TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al niño en el cuar- to de baño con la ducha caliente abierta). Inducir el vó- mito con una cucharadita de ipecacuana. Antiespasmó- dicos , broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir de antibióticos y corticoides.
IPECACUANA
Humedad ambiental para el tratamiento de la laringitis estridulosa. Se puede inducir el vómito con una cucharadita de ipecacuana
REPASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
LARINGITIS DE LOS NIÑOS
Laringitis supraglótica Crup Bacteriano
Laringo- traqueitis Crup viral
Laringitis espasmódica Falso Crup
Edad 2-7 años 3 meses- años
1-6 años
Etiología
Bacteriana Haemophilus (MIR)
Viral Parainfluenzae
Obstrucción Supraglótica Subglótica Espasmo laringe Comienzo Brusco (MIR) Progresivo Brusco (MIR)
Estridor Inspiratorio Inspiratorio y espiratorio
Inspiratorio (MIR ) Babeo Si (MIR) No Fiebre Sí (MIR) No
Tos No Perruna Seca y ronca(MIR)
Intubación o traqueotomía Frecuente^ Rara^ No
Pronóstico Muy grave Menos grave
Resolución espontánea
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REPASO: TIPOS DE E ESTRIDOR
Estridor Localización de la obstrucción
Inspiratorio Obstrucción en supraglotis
Inspiratorio + Espiratorio Obstrucción en subglotis y tráquea (MIR)
REPASO
Edad Causa más frecuente de disnea laríngea
Recién nacido Laringomalacia
Niño Laringitis subglótica
Adulto Tumores
3.2. Laringitis agudas del adulto
A. EPIGLOTITIS
- Es mucho más rara y, por lo general, de curso más benig- no que la epiglotitis del niño.
- Los gérmenes causales pueden ser estreptococo grupo A , H. Influenzae (2MIR ), neumococo, H. Parainfluenzae, y es- tafilococo.
- El cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rápidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglución, fiebre, escalofríos, deglución dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe erite- matosa con edema de úvula, región cervical anterior ede- matosa (3MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiración (MIR).
- Leucocitosis con desviación izquierda (MIR).
- Radiografía lateral de cuello : edema de partes blandas a nivel supraglótico (MIR).
- El examen con fibroscopio en quirófano permite confirmar el diagnóstico: la epiglotis es de color rojo cereza y está muy inflamada (MIR).
- Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3ª generación, y vigilancia estrecha de la evolución (MIR).
REPASO
La causa más frecuente de ... es...
Otitis media supurada Neumococo y Haemofilus y Moraxella catarrhalis
Epiglotitis en el adulto Haemophilus (2MIR)
MIR 06 (8433): Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de 30 años inicia molestias faringeas que progresan rápidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglución , y fiebre. Al ser asistido, se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante. El diagnóstico más probable será:
- Laringitis catarral aguda.
- Amigdalitis bacteriana.
- Angina de Ludwick.
- Edema de Reinke.
- Epiglotitis bacteriana. *
MIR 09 (9203): Varón de 50 años que acude a la urgencia de un hospital con fiebre de 38,5°C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2 horas de evolución. Se establece el diagnóstico de epiglotitis aguda. Señalar la actitud más correcta de las que se relacionan a continuación:
- Prescribir corticoides asociados a amoxicilina-clavulánico por vía oral, y alta hospitalaria.
- Práctica de traqueotomía e ingreso ante la eventual aparición de disnea severa.
- Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamiento hasta conocer el resultado de aquél.
- Intubación orotraqueal e ingreso en UVI.
- Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 ª^ generación, y vigilancia estrecha de la evolución.*
B. LARINGITIS AGUDA
a. ETIOLOGÍA:
- Virus: la causa más frecuente de laringitis aguda en el adulto y en el niño son las infecciones víricas.
- Bacterias: estreptococo, neumococo. b. CLÍNICA: Disfonía. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos. Garganta seca. c. LARINGOSCOPIA: Laringe edematosa y eritematosa. d. TRATAMIENTO: Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bac- teriana.
- Laringitis crónica
4.1. Laringitis crónicas no específicas
A. ETIOLOGÍA: Inflamación crónica de las cuerdas vocales por tabaco, polu- ción, excesos vocales, sinusitis crónica, etc.
Factores predisponentes para la laringitis crónica: tsabaco y excesos vocales
B. CLÍNICA: Disfonía que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o éste es muy escaso.
C. LARINGOSCOPIA: Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar dis- plasia (cambios premalignos)
D. TRATAMIENTO: Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibióticos y corticoides du- rante un período corto de tiempo. Extirpación de la mucosa de las cuerdas vocales con microcirugía laríngea ("stripping").
4.2. Laringitis crónica específicas
A. LARINGITIS CRÓNICA TUBERCULOSA ( MIR ):
Es más frecuente en adultos mayores. Es muy contagiosa. Suele asociarse a tuberculosis pulmonar. Granulomas caseificantes. Puede producir edema laríngeo e inflamación unilateral de las cuerdas vocales (monocorditis, MIR ). En la forma ulceroinfiltrante hay que hacer diagnóstico diferen- cial con el cáncer (en la tuberculosis se conserva la movilidad de la cuerda vocal).
Monocorditis tuberculosa
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MIR 02 (7390): Mujer de 38 años de edad, profesora de instituto, que consulta por presentar disfonía persistente. Es una mujer motivada por su trabajo, muy activa, con un elevado nivel de estrés y fumadora ocasional. ¿Cuál, entre las siguientes, sería el diagnóstico más probable?:
- Carcinoma espinocelular de asiento glótico.
- Edema de Reinke.
- Parálisis del nervio recurrente.
- Reflujo gastroesofágico.
- Nódulos vocales.*
MIR 11 (9692): ¿Cual es la causa que con mayor frecuencia produce los nódulos de las cuerdas vocales?:
- La tuberculosis laríngea.
- La amiloidosis laríngea.
- Las infecciones virales.
- La infección por haemphilus infuenzae.
- Las alteraciones funcionales de la voz.*
repeMIR
Nódulos de las cuerdas vocales: se deben a alteraciones fun-
cionales de la voz (3MIR )!
C. PÓLIPOS LARÍNGEOS
- Por trauma por abuso o mal uso de la voz, tabaco, alco- hol.
- Son más frecuente en varones. Es el tumor benigno de la laringe más frecuente en general, y en hombres, en parti- cular.
- Cursa con disfonía , molestias, disnea.
- Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal. (MIR). Suele ser unilateral y localizarse en la zona anterior de la glotis.
- Tratamiento: el tratamiento de elección es la extirpación con microcirugía laríngea. La investigación histológica de los pólipos extirpados es absolutamente necesaria (MIR) con vistas al diagnóstico diferencial.
Pólipos laríngeos
D. EDEMA DE REINKE
- Es más frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores. (MIR)
- Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epite- lio de la cuerda vocal y el músculo y ligamento vocal (MIR).
- Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuer- das vocales) de amplia base de implantación (MIR).
- Tratamiento: Foniatría y cordotomía, decorticación o "stripping " (MIR), preservando el músculo vocal. Cuando es- tá afectada la comisura anterior debe hacerse en dos tiempos para evitar sinequias entre las dos cuerdas voca- les.
Edema de Reinke
Corte de la glotis. El edema de reinke se desarrolla entre el epitelio de la cuerda y el ligamento y músculo vocal.
E. PAPILOMAS LARÍNGEOS
- La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH)
- Son más frecuentes en los niños (es el tumor benigno la- ríngeo más frecuente de los niños ) Los papilomas laríngeos difusos son propios de los niños, recidivantes y sin tenden- cia a la malignización, mientras que su forma circunscrita es propia del adulto, menos recidivante, y con posibilidad de evolucionar hacia un carcinoma
- Tumoraciones laríngeas benignas con aspecto de "coliflor", mora o frambuesa.
- Tratamiento: Extirpación endoscópica con laser de CO 2. Interferón alfa (antivírico). Inyección intralesional de cido- fovir.
- Recidivan con frecuencia. Mal pronóstico si se extienden hacia traquea y bronquios
Papiloma laríngeo
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Papilomatosis laríngea
5.2. Lesiones premalignas de la laringe
Las lesiones precancerosas son tratadas mediante la supresión de los factores causales, la vigilancia continua y las biopsias- exéresis repetidas para controlar su evolución (MIR).
A. LARINGITIS CRÓNICA Cuerdas rugosas, deslustradas
B. LEUCOPLASIA Hiperqueratosis localizada (mancha blanca).
C. PAPILOMA QUERATÓGENO Papiloma con capa córnea muy gruesa. Tratamiento: exéresis y seguimiento por riesgo de malignización (3MIR).
MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 años que presenta disfonía y mediante exploración se observa una lesión vegetante rugosa en el borde libre de la cuerda vocal derecha, ¿cuál es la conducta a seguir?:
- Reposo vocal.
- Conducta expectante.
- Derivación para biopsia.*
- Supresión del tabaco.
- Braquiterapia.
D. DISPLASIA Las tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en su interior puede existir una displasia. Las células displásicas se caracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en la forma y tamaño), hipercromatismo (nucleos fuertemente teñi- dos, nucleolos prominentes) y pérdida de la orientación nor- mal. a. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA:
- Leve y moderada: células inmaduras en la mitad del epitelio. 20% degeneran a cancer.
- Severa: células inmaduras en todo el epitelio. 50% de- generan
- Carcinoma in situ: carcinoma que no sobrepasa la membrana basal b. TRATAMIENTO: No fumar. Cirugía (exéresis de la mucosa de la cuerda)
E. LARINGOCELE El laringocele puede presentar malignizaciones en su interior o ser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor previo, que se insufla de aire
5.3. Tumores malignos: cáncer de laringe
Cáncer de laringe
A. EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en varones de más de 40 años. Su máxima incidencia se presenta a los 60 años de edad. Es diez veces más frecuente en el varón que en la mujer. En los últimos 20 años la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecen en mujeres (por el tabaco)
B. ETIOLOGÍA
- El factor causal más importante es el tabaco (2MIR). El riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros (MIR), El riesgo es directamente proporcional al grado de exposición al tabaco, con una relación menor con la inges- tión de alcohol.
- Virus del papiloma humano (potencial oncogénico demos- trado en el cáncer amigdalar y en el laríngeo).
- Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamínicas (dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes.
- Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello está expuesta a los carcinógenos, es frecuente encontrar una segunda neoplasia (10-30%). Algunos autores intentan prevenir la aparición de segundas neoplasias mediante la administración de betacarotenos o de ácido retinoico, que parecen inducir la regresión de las lesiones premalignas.
C. ANATOMÍA PATOLÓGICA
- El tipo más frecuente es el carcinoma epidermoide (3MIR).
- La clasificación TNM distingue tres regiones:
- Supraglotis: es la localización más frecuente del cáncer de laringe en España y otros países mediterráneos (2MIR).
- Glotis: es la localización más frecuente del cáncer de laringe en los países anglosajones
- Subglotis.
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MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?:
- El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma epidermoide.
- Los tumores subglóticos son los de localización más frecuente y sintomatología más precoz.*
- En los tumores supraglóticos el primer síntoma PUEDE ser una adenopatía en la región laterocervical del cuello.
- En los tumores glóticos el primer síntoma SUELE ser la disfonía persistente y progresiva.
- En los tumores supraglóticos la disnea PUEDE presentarse antes que la disfonía.
Cáncer de laringe
REPASO
Sopechar.... Ante... Cáncer de boca Ulcera en la boca de más de 2-3 se- manas de duración Cáncer de laringe Adulto con ronquera de más de 2- semanas de duración (MIR) Cáncer de amígdala Adulto con aumento unilateral del tamaño de la amígdala palatina (MIR)
REPASO
El signo de presentación de ...
Es....
Neurinoma acústico Hipoacusia percepción unilateral (MIR) Cáncer de cavum Adenopatías laterocervicales (MIR) Cáncer de hipofaringe Adenopatías laterocervicales Cáncer de laringe supra- glótico
Picor faríngeo. Disfagia. Adeno- patias laterocervicales (3MIR) Cáncer de laringe glótico Disfonía (MIR)
REPASO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
DISFONÍAS CRÓNICAS
Nódulos vocales Pólipos laríngeos ( MIR ) Papilomas laríngeos ( MIR ) Granulomas postintubación Hemangiomas Anomalías congénitas de la laringe Cáncer de laringe ( MIR ) Alteraciones de las falsas cuerdas vocales
Las adenopatías cervicales metastásicas son frecuentes en los cánceres supraglóticos y subglóticos, pero NO en los limitados a la glotis
E. TRATAMIENTO Depende de la localización y el estadío. En general: a. TUMORES PEQUEÑOS:
- Cirugía (cordectomía, resección parcial vertical u hori- zontal de la laringe) o radioterapia.
- La cordectomía está indicada en T1 ó T2 de glotis, pe- ro no en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal (MIR). En el cáncer glótico, el pronóstico empeora cuando una cuerda vocal se paraliza.
- Los tumores limitados al compartimento supraglótico se pueden extirpar conservando la función fonatoria la- ríngea mediante laringectomía horizontal supraglótica (MIR).
Supraglotis Epíglotis
Falsas cuerdas vocales
Ventrículo de Morgagni
Cuerdas vocales (glotis)
Cartílago tiroides
Cricoides
Traquea
Los tumores limitados al compartimento supraglótico se pueden extirpar conservando la función fonatoria laríngea mediante laringectomía horizontal supraglótica
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b. TUMORES GRANDES:
- Cirugía (laringectomía total, faringolaringectomía) o cirugía y radioterapia. - La laringectomía total está indicada en tumores T y T. - En el cáncer de laringe siempre se trata el cuello (vaciamiento ganglionar), salvo en los tumores gló- ticos T1 y T.
- Una alternativa para intentar conservar la laringe es la quimio-irradiación.
- Después de una laringectomía el paciente debe respi- rar por una traqueotomía permanente.
- Para la rehabilitación vocal de los laringectomizados se pueden utilizar - Aprendidaje de la "voz esofágica" con un logopeda - Aparatos especiales que producen vibración del ai- re en la boca o la faringe (laringe electrónica). - Comunicación traqueoesofágica obturada por una válvula unidireccional que permite el paso de aire a la faringe durante la espiración, para poder hablar c. TUMORES INOPERABLES: Radioterapia o radio-quimioterapia
Laringectomía total
Rehabilitación vocal del paciente laringectomizado mediante comunica- ción traqueoesofágica obturada por una válvula unidireccional que permite el paso de aire a la faringe durante la espiración
F. PRONÓSTICO:
- La presencia de adenopatias cervicales es el factor pronós- tico más importante en el cancer de laringe y, en general , en los carcinomas epiedermoides de cabeza y cuello (MIR).
- Las metástasis linfáticas son más frecuentes en los tu- mores supraglóticos (2MIR) y transglóticos (40%).
- En los cánceres subglóticos dicha frecuencia es apro- ximadamente del 20%.
- Por el contrario, las adenopatías metastásicas son muy raras en el cáncer de glotis (MIR). El pronóstico es mejor en los tumores glóticos que en los supraglóticos MIR).
- Son muy raras las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (MIR).
- La mayoría de las recidivas tras tratamiento aparecen antes de los dos años (MIR).
MIR 00 (6859): Indicar cuál de las siguientes respuestas sobre el cáncer de laringe es INCORRECTA:
- El factor causal más importante es la fracción sólida del tabaco.
- Las metástasis linfáticas son más frecuentes en los tumores supraglóticos.
- Son muy raras las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.
- Los tumores glóticos tienen mejor pronóstico que los supraglóticos.
- El tratamiento de elección en los tumores glóticos con inmovilidad de la cuerda y extensión subglótica (T3) es la cordectomía. (*)
MIR 04 (7910): Varón de 57 años, que consulta por sensación de cuerpo extraño faríngeo de semanas de evolución, disfagia y otalgia derecha. A la palpación cervical, no se aprecian adenopatías, y mediante laringoscopia indirecta se aprecia una neoformación ulcerada a nivel del repliegue aritenoepiglótico derecho, con movilidad conservada de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC donde se confirma la citada lesión, invadiendo la cara laríngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepiglótico derecho, sin apreciarse adenopatías sospechosas de malignidad. Señale la respuesta correcta:
- En los países anglosajones predominan los carcinomas de localización supraglótica sobre los de glotis y subglotis.
- La probabilidad de que este paciente presenta adenopatías metastásicas es inferior al 5%.
- La presencia de metástasis ganglionares cervicales es el principal factor pronóstico en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. (*)
- En este paciente (estadio T2) la laringuectomía horizontal supraglótica, conllevaría peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectomía total.
- Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas laríngeos, se encuentra la infección por el virus de Epstein-Barr.
Nota: Realizando una laringectomía supraglótica en tumores T2, el control de los tumores alcanza el 90% con una buena selección de los casos (es decir, siempre que las cuerdas vocales y los aritenoides estén libres de tumor)
- Traqueotomia
Obstrucción de las vías respiratorias por un tumor de laringe
C URSO I NTENSIVO MIR A STURIAS
O
TORRINOLARINGOLOGÍA
repeMIR
La localización ideal para realizar una traqueotomía es entre el
segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR)!
Coniotomía
Traqueotomía
Localización de la coniotomía y de la traqueotomía media
Neumotaponamiento tras colocar la cánula de traqueotomía
MIR 02 (7389): La localización ideal para hacer una traqueotomía es:
- La membrana crico-tiroidea.
- La membrana mio-tiroidea.
- Primer anillo traqueal.
- Segundo o tercer anillo traqueal.*
- Cuarto o quinto anillo traqueal.
En los niños debe efectuarse siempre la traqueotomía inferior; por debajo del istmo tiroideo
C. ESTENOSIS TRAQUEALES La intubación prolongada es la causa más frecuente de esteno- sis laringotraqueal adquirida (MIR). Estenosis traqueales con luz menor de 6 mm son indicación de cirugía. Puede resecarse hasta el 50% de la longitud de la tráquea y hacer una anasto- mosis término-terminal
D. ASPIRACIÓN POR FALSA VÍA: MANIOBRA DE HEIMLICH Cualquier cuerpo extraño que se localice en la laringe constitu- ye una urgencia inmediata. El paciente debe ser remitido a un centro hospitalario para su adecuado tratamiento. En el caso de que el cuerpo extraño cause un daño vital, se intentará forzar su expulsión comprimiendo el tórax desde la parte poste- rior (maniobra de Heimlich); si ésta no es efectiva está indicado realizar una coniotomía.
Maniobra de Heimlich en un niño y en un adulto
- Parálisis faringolaringeas
X par
Laríngeo superior
Laríngeo recurrente
Plexo esofágico
Tronco vagal anterior
Ramos gástricos del tronco vagal anterior
Ramos cardiacos del vago
Ramos del vago que acompañan a la a. mesentérica superior
Ganglios celíaco, mesentérico superior y aórticorrenal
G. mesentérico inferior
Plexo renal izquierdo
Inervación visceral del vago
REPASO : POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCA-
LES
Abducción
Intermedia
Paramediana
Mediana, addución
Las cuerdas vocales paralizadas en aproximación (aducción) producen disfonía leve o voz relativamente bien conservada, mientras que las que se sitúan en abducción dan lugar a una disfonía importante.
IV. LARINGE
O
TORRINOLARINGOLOGÍA
7.1. Parálisis central
A. SUPRANUCLEAR (LESION DE FIBRAS CORTICOBULBARES):
- Parálisis espástica por lesión de la primera neurona.
B. NUCLEAR (LESIÓN EN EL BULBO):
- Lesión núcleo motor (ambiguo). Parálisis fláccida por lesión de la segunda neurona ( neuronas motoras del nucleo ambi- guo ). Cuerdas en posición intermedia (disfonía) por parálisis completa del nervio laringeo superior y del nervio recurren- te (parálisis de todos los músculos aproximadores y separa- dores de las cuerdas). Disfagia.
- Lesión núcleo sensitivo (tracto solitario). Aspiración de ali- mentos por anestesia laringea (lesión de las neuronas sensi- tivas del núcleo solitario ).
Posición intermedia: parálisis laríngea completa
7.2. Parálisis periférica
A. LESIÓN DEL VAGO POR ENCIMA DE LA SALIDA DE LOS
NERVIOS FARINGEOS: LESIÓN DE NERVIOS FARÍNGEOS Y
LARÍNGEOS
Clínica como en una parálisis nuclear.
B. LESIÓN DEL VAGO POR DEBAJO DE LOS NERVIOS FA-
RINGEOS:
- Lesión de ambos nervios laríngeos. Nervios faríngeos con- servados. Cursan con disfonía, cuerda vocal en posición in- termedia, aspiración (MIR). No hay disfagia.
Posición intermedia: parálisis laríngea completa
MIR 94 (3755): Una parálisis faringolaríngea con las cuerdas vocales en posición intermedia , que produce disfonía y aspiración de los alimentos por anestesia laríngea, a que nivel del X par se localizará más probablemente.
- Supranuclear.
- En el núcleo ambiguo.
- Por debajo de los nervios faríngeos. (*) (nota: no hay disfagia)
- Por encima de los nervios faríngeos.
- Debajo del nervio laríngeo superior.
C. LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR:
- La parálisis del nervio laríngeo superior únicamente cursa con aspiración por falsas vías (lesión de la rama interna, sensitiva) y leve disfonía (lesión de la rama externa, motora) (3MIR).
repeMIR
La parálisis del nervio laríngeo superior cursa con disfonía leve, anestesia laríngea por encima de la glotis y aspiración de alimentos (3MIR)!
- La parálisis de la rama externa (motora) del nervio larín- geo superior únicamente cursa con fatiga de la voz y pérdi- da del timbre de la misma (MIR).
D. LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO INFERIOR (RECURRENTE): a. ETIOLOGÍA:
- La causa más frecuente de lesión del nervio recurrente es la cirugía tiroidea (MIR), (este nervio se lesiona en el 1-3% de estas cirugías).
- Cáncer de tiroides. Se aconseja la cirugía sin demora de un nódulo tiroideo que se acompañe de parálisis del nervio recurrente, por indicar que probablemente estamos ante un proceso maligno (MIR).
- Aneurisma aórtico (MIR).
- Carcinoma bronquial (MIR).
- Carcinoma de esófago (MIR).
Esófago N. Vago
V. yugular interna
A. carótida común
derecho Tráquea
Cuerpo vertebral Fascia prevertebra
Vaina carotide
Glándula tiroides Fascia pretraqueal N. laringeo recurrente izquierdo
N. laringeo recurrente
El nervio laríngeo recurrente asciende hacia la laringe por el surco tráqueo-esofágico
b. RECUERDO ANATÓMICO:
- El nervio recurrente más frecuentemente lesionado es el izquierdo , porque tiene un trayecto intratorácico mayor que el derecho ( rodea al cayado aórtico antes de ascender por el surco tráqueo-esofágico, MIR ), y puede ser lesionado en ese trayecto por un carcino- ma bronquial o esofágico, adenopatías mediastíni- cas o un aneurisma de aorta.
- El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha (MIR ) antes de ascender por el surco traqueo-esofágico hasta la laringe.
El recurrente derecho rodea a la subclavia, y el recurrente izquierdo rodea al cayado aórtico.
IV. LARINGE
O
TORRINOLARINGOLOGÍA
REPASO
POSICIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
(FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS)
Posición de fonación
Posición paramediana: parálisis recurrencial
Posición intermedia: parálisis laríngea total
Posición de respiración
C URSO I NTENSIVO MIR A STURIAS
O
TORRINOLARINGOLOGÍA
RESUMEN DE LARINGE
1. ANATOMÍA DE LA LARINGE
1.1. ESQUELETO Y PARTES DE LA LARINGE
- El hioides se sitúa en la posición más craneal de la laringe ( MIR ).
- La epiglotis delimita la apertura laríngea y su posición varía en función de la posición lingual ( MIR ).
- Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR ).
1.2. MÚSCULOS DE LA LARINGE
- El músculo cricoaritenoideo posterior o músculo posticus es el único músculo dilatador de la laringe
- El músculo cricotiroideo o músculo anticus es el único músculo inervado por el nervio laríngeo superior.
- El músculo interaritenoideo es el único músculo intrínseco impar y medio.
1.3. INERVACIÓN DE LA LARINGE
A. Motora
- Nervio laríngeo superior , rama externa: Inerva al músculo cricotiroideo.
- Nervio laringeo inferior o recurrente: Inerva al resto de los músculos intrínsecos. La lesión unilateral de este nervio produce dis- fonía y voz bitonal (MIR ), y la cuerda paralizada se coloca en posición paramediana ( MIR ). Es más frecuente la lesión del recu- rrente izquierdo por su mayor trayecto intratorácico donde rodea al cayado de la aorta ( MIR ). La causa más frecuente de lesión del nervio recurrente es la cirugía de tiroides (MIR ). REGLA NEMOTÉCNICA: El nervio laringeo Inferior inerva la musculatura In- tríseca de la laringe (a excepción del músculo cricotiroideo).
B. Sensitiva
- Nervio laríngeo superior , rama interna: encargado de la sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. Su lesión produce anestesia laríngea y aspiración por falsas vías (MIR ). REGLA NEMOTÉCNICA: El nervio laringeo Superior está encargado de la Sensibilidad de la laringe por encima de la glotis.
- Nervio laringeo inferior o recurrente: encargado de la sensibilidad por debajo de la glotis.
2. LARINGOMALACIA
- La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor en el recién nacido.
- Es la anomalía congénita más frecuente de la laringe.
3. LARINGITIS AGUDAS
3.1. LARINGITIS AGUDAS DEL NIÑO
A. Laringitis supraglótica, epiglotitis aguda o crup bacteriano
- Etiología: El germen más frecuente era antes de las vacunaciones el Haemophilus influenzae (MIR ). La vacunación ha reducido la inciden- cia de la epiglotitis por este microorganismo en más del 90%.
- Epidemiologia: Niños de 2-7 años.
- Clínica: Comienzo brusco. Fiebre, dolor de garganta. Estridor inspiratorio. Disnea. Disfagia. Expulsión de secreciones (babeo MIR ). Es una emergencia médica con gran riesgo de obstrucción de la vía respiratoria
- Tratamiento: Ingreso hospitalario. Frecuentemente requieren control de la vía aérea por intubación o traqueotomía. Cefalospo- rinas de tercera generación e.v. ( MIR ), o ampicilina/sulbactam
B. Laringitis subglótica, laringotraqueitis o crup viral
- Epidemiología: Es la causa más frecuente de disnea de causa laríngea en la infancia (en el recien nacido la causa más fre- cuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a niños de 3 meses a 5 años.
- Clínica: Comienzo progresivo. El estridor originado por obstrucción en la subglotis o tráquea suele ser inspiratorio y espiratorio (MIR ). Tos perruna.
C. Laringitis estridulosa, laringitis espasmódica o falso crup
- Resolución espontánea, coincidiendo frecuentemente con un vómito.
3.2. LARINGITIS AGUDAS DEL ADULTO
A. Epiglotitis aguda
- Los gérmenes causales pueden ser H. Influenzae, estreptococo grupo A, neumococo, H. parainfluenzae, y estafilococo.
- Clínica: el cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rápidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglución, fie- bre, escalofríos, deglución dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de úvula, región cervical anterior edematosa (MIR ). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiración ( MIR ).
- Métodos complementarios de diagnóstico: Leucocitosis con desviación izquierda ( MIR ). Radiografía lateral de cuello: sugiere edema de partes blandas a nivel supraglótico ( MIR ). El examen con fibroscopio en quirófano permite confirmar el diagnóstico: la epiglotis es de color rojo cereza y está muy inflamada ( MIR ).
- Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3ª generación, y vigilancia estrecha de la evolución (MIR ).
