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3. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 3.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL TOC Las obsesiones en forma de impulsos son las más desagradables (pe: insultar), tienden a ser más intensas y difíciles de manejar que las imágenes y pensamientos y conducen con más frecuencia a la evitación y al aislamiento.
Suelen presentar más de un tipo de obsesión.
Las compulsiones más comunes son la comprobación y la limpieza. Es decir:
1- Asegurarse de que no se ha producido ningún daño, puede hacerse de forma motora (comprobar el gas) o cognitivamente (repaso mental).
2- Reparar el posible daño o error (reando para ser perdonado o decirse frases positivas)
Neutralización son conductas que se realizan con objeto de reducir la ansiedad el malestar provocado por las obsesiones. Es un concepto diferente a compulsión , difieren en:
- La neutralización no sigue unas reglas fijas estereotipadas como lo hace la compulsión.
- No se hacen intentos de resistirse a ella como sí ocurre en la compulsión.
- Las persona puede valorar como lógica y positiva la conducta neutralizadora (pe. tocar el piano o subir el volumen).
Puede haber una conducta ritualista sin obsesión previa, es decir, se anticipa que no aparezca la obsesión comprobando 50 veces la cerradura de la puerta (para que no aparezca el pensamiento de que se la ha dejado abierta).
LAS IDEAS MÁS FRECUENTES SON:
- Ideas de contaminación:
Sensación intensa y persistente de estar sucio o en peligro como resultado del contacto directo o indirecto con personas, lugares u objetos sucios o dañinos. Viene acompañado por emociones negativas de miedo, asco, suciedad y vergüenza.
Los estímulos que generan estas obsesiones son diversos: hospitales, sangre, personas enfermas, cristales rotos, etc.
La compulsión más usual es lavarse muchas veces o lavar durantes horas platos y ropas. También pueden adoptar la reaseguración, preguntarle a otros si lo ven limpio. En estos casos el paciente desarrolla conductas de evitación, no entran en contacto con objetos contaminados o que puedan transmitir dicha contaminación; a veces llevan guantes o abren las puertas con los codos. Tales rituales pueden impedir que realicen el trabajo y las actividades sociales diarias.
- Dudas acerca de posibles daños o errores graves:
Las obsesiones son sobre fallos en la seguridad que se asocian a miedos a incendios, robos y desastres. Otras veces las obsesiones se centran en la conducción y entonces piensan que han atropellado a alguien.
Las compulsiones suelen ser comprobación (examinar puertas y repasar cuentas) así como un repaso mental y reaseguración.
Las conductas de evitación pueden ser dejar de conducir o no salir de casa.
- Violencia y agresión:
La obsesión tiene como contenido la violencia física hacia sí mismo o hacia otros (pe. pensar o sentir el impulso de apuñalar a otro, insultar o cometer un abuso sexual). Generalmente se refieren a personas más débiles o indefensas. También puede tratar acerca del suicidio o autolesión.
Estos pensamientos generan mucha ansiedad, sentimiento de culpabilidad, temor a volverse loco, etc.
Las conductas compulsivas pueden consistir en repetirse frases acerca de que realmente no es violento, que quiere vivir; o bien busca reaseguración: comprobar que no le ha hecho daño a nadie.
Las conductas de evitación pueden implicar procurar no estar solo con las personas a quienes puede herir o no tener cuchillos de metal sino de plástico.
- Pensamientos inaceptables: Hay de diversos tipos:
- Aspectos religiosos (pensamientos blasfemos, dudas religiosas) : sentir miedo hacia un castigo de Dios o un desastre, con conductas compulsivas como rezar o confesarse.
- Preocupaciones sexuales ( imágenes mentales de conductas obscenas, incesto, orientación sexual) : Siente ansiedad, culpabilidad y temor al rechazo social. Conductas compulsivas como concentrarse en pensamientos alternativos, conductas de aislamiento, repetirse que no es homosexual o imaginar escenas heterosexuales.
- Creencia de que uno afectará negativamente a los otros: si se dan determinados números y colores su madre sufrirá un infarto, si se le cruza un mal pensamiento su padre morirá. Conductas compulsivas hacer acciones que puedan reparar los errores cometidos.
- Pensamientos acerca de la muerte de alguien con conductas compulsivas que implican formarse la imagen de esa misma persona viva.
- Obsesiones somáticas: miedo a contraer enfermedades como cáncer, sida, letra, emitir malos olores, etc. Compulsiones consisten en comprobaciones del estado físico o la emisión de olores, reasegurarse preguntando que si tiene mala cara.
- Obsesiones relativas a temas de orden y simetría:
Pensar que las cosas tienen que estar en un determinado sitio, o hacer las tareas en el mismo orden siempre ( después de aparcar debo dar 79 pasos antes de entrar en el portal). La conducta compulsiva consiste en ordenar o llevar la acción hasta efectuarla en la secuencia o número correcto.
Un aspecto especialmente problemático es la lentitud compulsiva, levantarse por las mañanas con todos los rituales que tienen que hacer les puede llevar horas. Esto no afecta a conductas automáticas como conducir, sino que afecta sobretodo a acciones autoiniciadas, no inducidas por estímulos externos.
- Repetición:
Puede implicar entonar canciones o palabras o frases que el sujeto no puede evitar; también puede verse obligado a contar objetos o cosas. Los rituales de repetición de un cierto número de veces son frecuentes en muchos casos de lavado o comprobación.
OBSESIONES AUTÓGENAS Y REACTIVAS
Hay dos tipos de obsesiones:
- córtex cingulado anterior
- córtex prefrontal
- ganglios basales
- amígdala
- (^) núcleo accumbens
- núcleos talámicos … (entre otras regiones)
MODELO NEUROANATÓMICO La presencia de un estímulo provocador de ansiedad (objeto sucio) es valorada como aversiva y peligrosa por el córtex orbitofrontal (1). En el córtex cingulado anterior se detecta como error no realizar una tarea o ser incompleta (no lavarse o no hacerlo bien).
Los ganglios basales mandan impulsos excitatorios al córtex prefrontal que contiene representaciones de secuencias conductuales (acciones compulsivas), al mismo tiempo que activa neuronas del tálamo, que a su vez elevan la activación de la corteza orbitofrontal (1) con lo que no se puede desviar la atención de la rumiación e iniciar otras tareas.
El córtex cingulado anterior sigue procesando que la tarea es incompleta.
Normalmente la activación de los ganglios basales debería inhibir la conducta excitatoria del tálamo y romper así el circuito, pero en el TOC se da una alteración que mantiene la excitación circular.
MODELO CONDUCTUAL En síntesis:
- Obsesiones: ptos asociados a altos niveles de ansiedad (estímulos condicionados). No es posible extinguir o atenuar esa ansiedad haciendo una exposición prolongada ya que las compulsiones impiden dicha exposición.
- Compulsiones (cognitivas o motoras) son conductas voluntarias que permiten evitar esos ptos obsesivos. Dichas compulsiones son reforzadas negativamente por el alivio de la ansiedad que proporcionan a corto plazo que hace que se mantengan las obsesiones y que no sea posible una revalorización de la misma.
- Los pacientes aprenden conductas de evitación de los estímulos/situaciones que pueden provocarles obsesiones lo que conlleva una mejor frecuencia de ptos obsesivos lo que disminuye su ansiedad. Por lo que la asociación entre estos pensamientos y las respuestas de ansiedad se hace mayor a medida que se producen dichas evitaciones.
Además de vulnerabilidad genético o biológica, se presuponen: elevados estándares morales, sesgos cognitivos de intolerancia a la incertidumbre, perfeccionismo, atribuciones de responsabilidad, estados emocionales de depresión y ansiedad
Los contenidos pueden adquirirse por:
- condicionamiento clásico
- aprendizaje vicario
- info relevante a la amenaza
Los acontecimientos estresantes aumentan la ansiedad lo que aumenta la atención, frecuencia e intensidad de los ptos intrusivos inaceptables.
Los rituales compulsivos y las conductas de evitación debido al tiempo que consumen, pueden contribuir a aumentar crónicamente el nivel de depresión y ansiedad lo que incrementará la aparición de pensamientos intrusivos (círculo vicioso).
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MODELO COGNITIVO Las obsesiones tiene su origen en ptos intrusos normales (cogniciones normales) y pensamientos obsesivos (presentes en casi toda la población general). Lo que diferencia entre estos ptos intrusos normales NO es el grado de control sobre ellas, sino que los pacientes con TOC dotan a esos ptos de un significado exagerado y los ven como horribles y peligrosos.
Ejemplo: Un padre cambiándole el pañal al bebé ve los genitales del bb y tiene un pto obsceno, una persona normal no le daría importancia, alguien con TOC empezaría a rezar, decirse frases positivas, etc para neutralizar el pto obsesivo del principio; además evitaría cambiarle el pañal.
Si la persona valora los ptos intrusos como:
- amenaza (sobreestimada) grave de riesgo de daño para sí mismo o a otros.
- él mismo es responsable de ese daño (o su prevención)
Experimentará emociones negativas, y se sentirá obligada a neutralizarla (compulsiones) que son las características del TOC.
Responsabilidad significa aquí que la persona cree que puede causar daño a otros o a sí mismo a menos que efectúe determinada conducta preventiva o restaurativa. En el TOC se ve exagerada esta responsabilidad.
Como consecuencia de la actividad neutralizadora, las ctas intrusas se hacen más frecuentes e intensas, evocan más malestar y aumentan la probabilidad de mayores intentos de neutralización. A su vez, los intentos de suprimir el pto aumentan la probabilidad de su recurrencia.
Las rtas compulsivas/neutralizadoras una vez establecidas quedan asociadas a una reducción de responsabilidad y del malestar y por ello se ven fortalecidas.
La valoración de responsabilidad se aprende a través de creencias desadaptativas que se adquieren en la infancia o se forman como resultado de experiencias traumáticas o circunstancias inusuales.
Uno de estos errores es: la creencia de que los ptos pueden influir en los acontecimientos del mundo. Hay 2 tipos:
- fusión pensamiento-acción probabilística: al tener un pto se aumenta la ‘p’ de que ese evento se produzca.
- fusión pto-acción moral: el tener ese pto te convierte en que eres así (pe: pensar que voy a hacer daño a alguien es lo mismo que perpetrar esa agresión.
Algunas creencias desadaptativas son:
- Responsabilidad exagerada
- Sobreimportancia de los ptos, fusión pto-acción
