¡Descarga Lesiones sistema nervioso periferico y más Resúmenes en PDF de Fisiopatología solo en Docsity!
Lesiones nerviosas periféricas.
Síndromes canaliculares
Prof. F. López Prats
ÍNDICE
Lección 16
1. RECUERDO ANATÓMICO
2. DEGENERACIÓN Y
REGENERACIÓN NEURONAL
3. ETIOLOGÍA
4. CLASIFICACIÓN DE LAS
LESIONES DE LOS NERVIOS
5. CLÍNICA
6. DIAGNÓSTICO
7. FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA REGENERACIÓN
8. TRATAMIENTO
DE LA LESIÓN NERVIOSA
9. TÉCNICAS DE CIRUGÍA
DIRECTA DEL NERVIO
10. SECUELAS
11. AFECCIONES NERVIOSAS
DE MAYOR PREVALENCIA
11.1. Neuropatías por atrapamiento 11.2. Lesiones de troncos nerviosos 11.3. Lesiones del plexo braquial
**12. ASPECTOS A RECORDAR
- BIBLIOGRAFÍA**
1. RECUERDO ANATÓMICO
Los nervios periféricos están formados por fibras nerviosas motoras, sensitivas y vegetativas. Cada axón está rodeado por su vaina, constituida por células de Schwann. En las fibras amielíni- cas o con escasa mielina, la célula de Schwann hace las veces de vaina y rodea a una cantidad mí- nima de mielina. En las fibras más mielinizadas, la célula de Schwann va rotando y formando una estructura multilaminillar que rodea a una vaina de mielina. El axón, con su célula de Schwann y su vaina de mielina, es rodeado, a su vez, por un velo de delicado tejido fibroso que se llama endoneuro. Visualizado en forma longitudinal, el endoneuro es un tubo que rodea de manera individual a las vainas de mielina y a las células de Schwann, las cuales se aglomeran para formar fascículos. Cada fascículo o grupo de axones envainados es rodeado, a su vez, por una capa más densa: el perineuro. Todo el grupo de fascículos, con su perineuro circundante, forma un nervio espinal mixto o periférico encerrado por el epineuro o cubierta exterior.
Lesiones nerviosas periféricas. Síndromes canaliculares
2. DEGENERACIÓN Y
REGENERACIÓN NEURONAL
Cualquier parte de una neurona que se desprenda de su soma degenera y se des- truye por fagocitosis. Este proceso de dege- neración distal respecto al sitio de la lesión se llama degeneración walleriana (Waller, 1850). La reacción proximal respecto del punto de la sección se llama degeneración primaria o retrógrada. El tiempo en el que se instaura la degeneración es un poco diferen- te para los segmentos sensitivos y motores, y también depende la mielinización de la fibra. En los 2 o 3 primeros días se puede pro- ducir respuesta a la estimulación farádica. A continuación, el segmento distal se frag- menta. La vaina de mielina se encoge. Hacia el séptimo día llegan los macrófagos, que completan la limpieza de los axones en 15- 30 días. Al mismo tiempo que acuden los macrófagos, las células de Schwann comien- zan a dividirse y van rellenando los huecos anteriormente ocupados por los axones. La degeneración retrógrada suele avanzar sólo un segmento más. Asimismo, se suelen pro- ducir cambios en el cuerpo neuronal, que son más importantes mientras más proximal es la lesión. Estas alteraciones comienzan a partir del séptimo día. Hacia la tercera o cuarta semana se produce la muerte neuro- nal o el comienzo de la regeneración.
Debajo del sitio de la lesión queda entonces un tubo endoneural ocupado por las células de Schwann que habrán de recibir los brotes regenerativos del muñón axónico. Si el tubo no se interrumpe por la lesión los axones, pueden pasar con facilidad siguiendo sus tra- yectos anteriores y la recuperación funcional es completa. Pero si la lesión es tan grave que interrumpe el tubo endoneural, cada axón puede emitir hasta 100 brotes que migran a la deriva por el área lesionada, formando un neuroma. Otros brotes axónicos que al mi- grar no pueden entrar en su tubo porque se interpone tejido cicatricial pueden introdu- cirse en tubos endoneurales vacíos de otros fascículos lesionados y regenerarse allí para distribuirse en áreas miotómicas o dermató- micas, que no son las que les corresponden.
3. ETIOLOGÍA
Los nervios periféricos pueden dañarse por enfermedades metabólicas o del colá- geno, neoplasias malignas, toxinas endóge- nas o exógenas, o traumatismos térmicos, químicos o mecánicos. En este tema sólo trataremos de las lesiones traumáticas me- cánicas: a) Traumatismos directos: contusiones y heridas (Figura 1). b) Lesiones térmicas. c) Lesiones químicas: medicación intra- muscular, o bien por efecto químico directo (soluciones alcohólicas en heridas, ya que disuelve la mielina). d) Traumatismos indirectos:
- Por tracción: Las lesiones osteoarticu- lares se asocian con afectaciones nerviosas en el 21% de los casos. Nervio radial en las fracturas del húmero, n. interóseo pos- terior en las fracturas luxaciones de codo, n. mediano en las fracturas luxaciones de muñecas, n. ciático poplíteo externo en las lesiones ligamentosas externas de la rodilla, n. ciático en las luxaciones posteriores de la cadera, etc.
Figura 1. Esquema de herida nerviosa.
Lesiones nerviosas periféricas. Síndromes canaliculares
acuerdo a la distribución anatómica normal. Todo déficit permanente se relaciona con la cantidad de somas neuronales que mueren, siendo ésta más común en las lesiones proxi- males. Clínicamente, el déficit neurológico es completo: sensitivo, motor y simpático. El avance de la regeneración se sigue con el signo de Tinel (ver más adelante).
- Lesiones de tercer grado: Existe dis- rupción de los axones, de las vainas de las cé- lulas de Swann y de los tubos endoneurales, pero el perineuro está intacto. Esta lesión motiva una desorganización debida a la le- sión de los tubos endoneurales. La fibrosis puede obstruir ciertos tubos y hacer que los brotes axonales tomen otras direcciones. La regeneración y el retorno de la función son variables. Clínicamente, la pérdida neuroló- gica es completa. El déficit dura más tiempo que en la lesión de segundo grado. El retor- no de la función motora se observa de proxi- mal a distal, pero con variables grados de déficit motor o sensitivo. El Tinel evolutivo es menos exacto.
- Lesión de cuarto grado: Existe lesión de los fascículos y del endoneuro; se pre- serva el epineuro y algo del perineuro, de forma que no existe una sección completa del nervio. En las lesiones de este grado, la degeneración retrógrada es más severa, y la mortalidad de los somas neuronales es mayor. Muchas veces, los brotes axonales encuentran una extensa solución de conti- nuidad o un tejido fibroso denso, con pocos tubos endoneurales disponibles con los que competir. El pronóstico es malo si no se tra- ta con cirugía.
- Lesión de quinto grado: Sección com- pleta del tronco del nervio. La posibilidad de que los axones “puenteen” la lesión es muy remota. Necesidad de cirugía. Estos tres últimos grados de Sunderland corresponden a la neurotmesis de Seddon.
5. CLÍNICA
- Alteraciones motoras: Cuando un nervio periférico se secciona en un determi- nado nivel, se suprime toda actividad mo- tora en el territorio distal a la lesión. Hasta 8-14 días después no se registran modifica- ciones electromiográficas de importancia. La atrofia comienza al cabo de la segunda o cuarta semana, y progresa con rapidez, lle- gando a ser del 50 al 70% a los 2 meses.
- Alteraciones sensitivas: La pérdida sensorial suele adoptar una distribución anatómica franca, aunque la superposición proveniente de nervios adyacentes puede confundir. Cuando se secciona un nervio periférico, sólo se comprueba un área pe- queña de pérdida sensitiva completa. Esta área es inervada en exclusividad por el ner- vio lesionado, y se denomina zona autónoma o zona aislada. En cambio, se delimita con facilidad un área más amplia de anestesia táctil y térmica que concuerda mejor con la distribución anatómica del nervio: esta área se denomina zona intermedia. Desde hace tiempo se sabe que la zona autónoma se achica en los primeros días o semanas conse- cutivas al traumatismo, mucho antes de que pueda ocurrir la regeneración.
- Alteraciones de los reflejos: La sec- ción completa de un nervio periférico eli- mina por completo toda actividad refleja transmitida por ese nervio. Los reflejos son:
- Alteraciones simpáticas: La interrup- ción de un nervio periférico acarrea pérdida de la sudoración y de la respuesta pilomatosa, y parálisis vasomotora de la zona autónoma. El área de anhidrosis suele coincidir con la del déficit sensorial, pero puede ser más grande. Esta área se delinea con facilidad con la prueba del almidón y del yodo(1), y con el test de la ninhidrina de Aschan y Möberg(2). Otra prue- ba objetiva es la de las arrugas: la piel normal
(1)Consiste en espolvorear con quinizaína en polvo. En las áreas denervadas, el polvo permanece seco y de color
gris claro. En las áreas con sudoración normal, se torna de un intenso color púrpura. (2)La prueba de impresión con ninhidrina se utiliza para el estudio de la distribución de la sudoración en la mano.
F. López Prats
sumergida en agua un tiempo se arruga; la de- nervada, no. En las lesiones completas ocurre vasodilatación, y primero es más caliente y ro- sada que el resto de la extremidad; pero a las 2 o 3 semanas se torna más fría, y la piel se vuelve pálida y cianótica. Son comunes las alteracio- nes tróficas, en particular en las manos y en los pies. La piel es fina y brillante, y se rompe por traumatismos banales; las uñas se deforman y se rompen. Es frecuente la osteoporosis.
- Causalgia: La causalgia es un síndrome clínico por lesión de un nervio periférico que contiene fibras sensitivas, y se carac- teriza por dolor urente insoportable. En muchos comienza tras el traumatismo, pero lo normal es que ocurra en la primera semana. Se acentúa por estímulos emotivos como sorpresa, cólera y otras perturbaciones ambientales. Ocurre en el 3% de las lesio- nes, y es más frecuente en las incompletas. El diagnóstico suele ser fácil, y se confirma con el bloqueo con procaína de los ganglios simpáticos segundo o tercero cervical, si es en la mano, o el ganglio simpático lumbar segundo o tercero, si está en el pie.
Reflejo Nivel medular Bicipital............... C Bicipital y estilorradial.... C Tricipital............... C Rotuliano.............. L Aquíleo................ S
6. DIAGNÓSTICO
Para evaluar las lesiones de los nervios pe- riféricos, se debe de poseer un conocimiento exacto de la trayectoria del nervio, del nivel de origen de sus ramas motoras y de los músculos que inerva. Es muy útil saber las variantes anatómicas que nos podemos en- contrar. Debemos estar familiarizados con las zonas de sensibilidad tributarias de cada nervio y las zonas en las cuales la sudoración puede faltar o disminuir.
Debemos preguntarnos cuál nervio es el lesionado, a qué nivel y en qué grado. La historia nos relatará el mecanismo lesional y la evolución sintomática. La exploración clínica nos mostrará los signos y síntomas sensitivos, motores y vegetativos. La explo- ración incluye las siguientes actuaciones:
- La exploración se debe realizar de distal a proximal.
- Debemos conocer que cada tronco nervioso tiene una pequeña zona autóno- ma inervada exclusivamente por él, y que existen unas zonas vecinas en las que la inervación de otros troncos nerviosos se superpone.
- La sensibilidad táctil simple (algodón) y la dolorosa (pinchazo suave aguja).
- La sensibilidad discriminativa o epicríti- ca se valora mediante:
- Test de Weber-Möberg a dos puntas: medir la distancia mínima en mm en que el paciente percibe que son dos las puntas romas que le presionan (clip abierto).
- Test de O’Riain: valora la sensibilidad a la presión (poco usado).
- Test de estereognosia: reconocimiento al tacto por parte del paciente de objetos muy comunes (monedas, clips…), sin verlos.
- El signo de Tinel-Hoffman: se obtiene percutiendo con suavidad con el dedo o un martillo el trayecto del nervio lesionado. El paciente percibe parestesias sobre el trayecto del nervio, y no sobre la zona percutida. Esta sensación debe persistir hasta varios segundos después de la percusión. El signo de Tinel positivo indica que el tubo endo- neural está avanzando con brotes axónicos en vías de regeneración que no se han mie- linizado por completo. Se puede medir la progresión distal de la respuesta (Tinel evo- lutivo). Recuerde que basta que se regeneren unas pocas fibras sensoriales para que el signo de Tinel sea positivo; por lo tanto, no se puede interpretar que su positividad sea prueba absoluta de que se esté regenerando por completo el nervio.
F. López Prats
7. FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA REGENERACIÓN
- La edad: Las suturas son más eficaces en los niños que en los adultos, y tienden a fracasar más en los ancianos.
- La antigüedad de la lesión: la demora en la reparación influye más sobre la recupe- ración motora que sobre la sensitiva. En ge- neral, la reparación debe ser precoz, antes del año para obtener recuperaciones motoras, y antes de 2 años para obtener recuperaciones sensitivas. Lo ideal es dentro de las 3 prime- ras semanas. En general, a mayor tiempo transcurrido menor grado de recuperación. Si ya han pasado 2 años desde que se produjo la lesión, no se puede esperar ninguna mejo- ría con la reparación directa del nervio.
- La zona de la lesión es importante. A mayor lejanía de los efectores, peor pro- nóstico. Cuanto más proximal sea, peor pronóstico tendrá. También es importante el estado de la porción distal cuando es rei- nervada.
- El pronóstico es mejor en los nervios con predominio sensitivo o motor que en los nervios mixtos.
- El pronóstico también variará según el tipo de reparación (la sutura primaria da mejores resultados que las secundarias y que los injertos) y de la precisión en la repara- ción quirúrgica.
- El tamaño de la pérdida de sustancia: a mayor tamaño, peor pronóstico.
- La presencia de lesiones asociadas en- sombrece el pronóstico.
- La existencia de doble atrapamiento ensombrece el resultado final.
8. TRATAMIENTO DE LA LESIÓN
NERVIOSA
- En las heridas, lo ideal es que éstas sean incisas y limpias y se pueda hacer la reparación primaria en un ambiente sereno, sin prisa y con personal adecuado. En las
heridas contaminadas, contusas o con aso- ciaciones lesionales importantes, se puede realizar una sutura secundaria cuando se so- lucionen los problemas anteriores. Cuando exista pérdida de sustancia, si la herida y las condiciones lo permiten, se debe realizar la reparación primaria con injertos.
- En las lesiones cerradas, lo razonable es aguardar la reinervación para evitar la explo- ración quirúrgica temprana.
- Las lesiones de primero, segundo y tercer grado no necesitan tratamiento qui- rúrgico.
- Algunos casos de las lesiones de cuarto grado van a necesitar tratamiento quirúr- gico.
- Las lesiones de quinto grado van a ne- cesitar siempre tratamiento quirúrgico.
9. TÉCNICAS DE CIRUGÍA
DIRECTA DEL NERVIO
Sutura directa: Se realiza una sutura epi- neural (sutura del epineuro), epiperineural o perineural (fascicular) con técnicas micro- quirúrgicas (microscopio quirúrgico y ma- terial adecuado) con nailon monofilamento de 9/0 y 10/0. Sutura diferida: Cuando las circunstan- cias no permiten realizar una sutura prima- ria, se realiza una sutura diferida evitando toda tensión y siempre que los cabos no estén separados más de 0,5-1 cm. Asimis- mo, las suturas deben realizarse en posición de relajación de las articulaciones, y nunca en posiciones forzadas de las mismas. La técnica microquirúrgica epineural o epipe- rineural es similar, y los hilos a utilizar son los mismos. Injertos: Cuando existe pérdida de sus- tancia o cuando los cabos se han retraído y no es posible realizar una sutura término- terminal, se recurre a los injertos fasciculares. Los más utilizados son los autoinjertos que se extraen del safeno externo o sural (nervio que causa escaso déficit), de las ramas medias
Lesiones nerviosas periféricas. Síndromes canaliculares
del musculo cutáneo del antebrazo y de las ramas terminales del braquial cutáneo inter- no. En los últimos tiempos se están colocan- do injertos pediculados vascularizados con anastomosis microquirúrgicas. Los injertos se colocan puenteando fascículos o grupos fasciculares. Se pueden realizar uno o varios puentes según el tamaño y grosor del nervio. Neurolisis: La exoneurolisis es la libera- ción del tronco nervioso del tejido fibroso, que puede rodearlo y estrangularlo. La en- doneurolisis es la liberación de los distintos fascículos resecando el tejido fibroso que los envuelve. Se practican en los casos de lesiones de segundo y tercer grado que han formado un neuroma fusiforme.
10. SECUELAS
Cuando la lesión nerviosa es irreparable, se producen secuelas vegetativas, sensitivas (apenas se puede hacer nada) y motoras, que son las más importantes, ya que producen la parálisis fláccida de los músculos que estaban inervados por el nervio lesionado. Para abordar la cirugía de la parálisis flác- cida, debemos determinar la extensión de la misma, su grado de afectación y la altera- ción funcional que produce. Estas parálisis se pueden tratar mediante cirugía, siendo necesario el concurso del rehabilitador. La técnica más empleada es la transferencia tendinosa , que consiste en trasladar el cabo distal (es raro el proximal) de un tendón para cambiar su acción; es decir, ante la parálisis de un grupo muscular empleamos otro músculo que no esté paralizado para suplir su función. Además de las transfe- rencias tendinosas, se pueden utilizar otras técnicas:
- Tenodesis: Utilización de un tendón como tirante (tope) que evite el movimiento de una articulación mas allá de una determi- nada posición.
- Tenotomías o elongaciones tendino- sas: Para conseguir que una articulación
pueda moverse más allá de lo que le permitía un tendón.
- Artrodesis: Fijando la articulación en la posición más funcional.
- Artrorisis: Colocación de un tope óseo en una articulación para bloquear parte de su movimiento.
- Osteotomías: Para modificar los ejes de determinados segmentos esqueléticos y facilitar su función.
11. AFECCIONES NERVIOSAS
PERIFÉRICAS DE MAYOR
PREVALENCIA
11.1. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO
Las lesiones traumáticas , de origen mecá- nico pueden presentarse en cualquier nervio periférico. Las lesiones por atrapamiento pueden presentarse por dondequiera que los ner- vios periféricos atraviesen túneles fibro- óseos ( síndromes canaliculares ), pues se encuentran bajo el riesgo de quedar some- tidos a compresión, especialmente si au- menta la masa de los tejidos blandos, como ocurre en el embarazo (efecto transitorio), el mixedema o la sinovitis reumatoidea, o por cualquier otra causa que altere la relación continente-contenido (fracturas, luxaciones, hematomas, sinovitis, tumo- res, lesiones pseudotumorales, anomalías anatómicas, etc.). El sistema nervioso pe- riférico se encuentra sometido de manera constante al estrés mecánico. Cuando la magnitud, la duración o la cantidad de reiteraciones de estas agresiones excede al potencial de restauración, se produce un déficit biológico que se manifiesta en la clínica. Las mononeuropatías provocadas por compresión o irritación mecánica, en un lugar anatómico particularmente vul- nerable, se denominan neuropatías por atrapamiento. Esto comportará una serie de manifestaciones clínicas (motoras, sen-
Lesiones nerviosas periféricas. Síndromes canaliculares
patológicos del nervio. En la compresión crónica , la isquemia se convierte en un factor significativo en la génesis de la lesión. Los efectos secundarios retardados incluyen edema, hemorragia, fibrosis y formación de adherencias que obstaculizan el desliza- miento del nervio. La lesión más leve por compresión es el bloqueo prolongado de conducción o le- sión de primer grado. En estas lesiones, el bloqueo es reversible rápidamente cuando la fuerza deformante desaparece, sugiriendo que se asocia a una alteración de la oxige- nación causada por la oclusión parcial o total de los vasos intraneurales. Los perío- dos extensos de oclusión vascular pueden producir edema que prolonga el tiempo necesario para la recuperación. Con fuerzas compresivas mayores, no sólo hay obstruc- ción vascular, sino también deformación mecánica de las fibras nerviosas y de los vasos sanguíneos. Ejemplo de este tipo de lesión sería la originada por la compresión del torniquete. En estos casos, el bloqueo de larga duración de la conducción puede ser resultado del edema local intraneural y de la desmielinización segmentaria. Las fuerzas compresivas intensas pueden llevar también a lesión del tejido conjuntivo, produciendo lesiones de tercer o cuarto grado. Algunos estudios recientes han investiga- do los niveles de presión crítica de la viabi- lidad del nervio periférico en humanos. Los pacientes que tienen síndrome del túnel del carpo tienen un promedio de presión intracanal de 32 mm Hg, en comparación con un promedio de 2,5 mm Hg en sujetos controles. La presión del manguito sufi- ciente para ocluir el flujo sanguíneo en la parte superior del brazo tiene como resul- tado un bloqueo de la conducción nerviosa de entre 15 y 45 minutos. Con una presión de 150 mm Hg, se desarrolla pérdida de la sensibilidad y parálisis en el mismo tiempo que si se aplica una presión de 300 mm Hg, sugiriendo que es la isquemia más que la presión mecánica la causa del bloqueo de
la conducción. En la mayoría de los casos se produjo recuperación completa en 3- meses. Para minimizar los efectos de la is- quemia por el torniquete sobre el músculo y nervio, se recomienda que la presión del manguito utilizada para la cirugía de la extremidad superior no supere los 50- mm Hg por encima de la presión sistólica. En la cirugía de la extremidad inferior, se recomienda el doble de la presión sistólica. Los torniquetes no deben aplicarse durante más de 2 horas. El electrodiagnóstico en los nervios periféricos : los estudios de conducción ner- viosa y electromiografía pueden utilizarse para valorar la función de los nervios mo- tores y sensitivos y el músculo esquelético, y se han convertido en instrumentos valiosos para el diagnóstico de las neuropatías y mio- patías. Se pueden utilizar los estudios de la con- ducción nerviosa para determinar la pre- sencia y gravedad de cualquier disfunción del nervio periférico, su localización (esto es, cuerpo celular, raíces espinales, plexos o nervio periférico), su distribución (focal, multifocal o difusa) y la fisiopatología (por ejemplo, degeneración axónica versus des- mielinización). La función de la fibra ner- viosa se valora rutinariamente en los nervios cubital, mediano y radial (fibras motoras y sensitivas). La electromiografía se refiere a los mé- todos utilizados para estudiar la actividad eléctrica de fibras musculares individuales y unidades motoras. El examen electro- miográfico (EMG) se utiliza a menudo en combinación con los estudios de conduc- ción nerviosa, y permite la determinación del origen de la lesión (a saber: nervioso, muscular o de la unión). Si la lesión es de origen nervioso, los estudios EMG pueden ayudar a localizar el nivel de la lesión en la motoneurona, raíz espinal, plexo o nervio periférico. Los estudios EMG pueden ayu- dar también a determinar el pronóstico de una lesión del nervio periférico.
F. López Prats
El diagnóstico de las neuropatías por atrapamiento se apoya en las características clínicas y electromiográficas.
- Clínicas: Presencia de una paresia mo- tora, sensitiva o mixta; atrofia muscular; parestesias localizadas generalmente en el dermatoma correspondiente al nervio lesio- nado, y dolor que habitualmente es difuso, mal localizado y sin correspondencia anató- mica. Es típico que los síntomas aparezcan por la noche, cuando la articulación afecta queda quieta durante varias horas, y con exacerbación de predominio nocturno. Se obtiene alivio al mover la mano o el pie. En la mayoría de las ocasiones pueden reprodu- cirse los síntomas mediante la compresión proximal.
- Electromiográficas: Los atrapamientos se caracterizan por:
- La disminución focal de conducción y/o bloqueo de la conducción se observan al pasar por el lugar del atrapamiento.
- Los estudios de conducción sensitiva en el atrapamiento generalmente son más sensibles que los estudios motores.
- La reducción de la amplitud motora y sensitiva a la estimulación distal al atra- pamiento indican la gravedad de la com- presión porque son un reflejo del grado de degeneración axónica.
- La degeneración axónica y/o reiner- vación se encuentran limitadas a los múscu- los inervados por el nervio atrapado y distal al lugar del atrapamiento. Los síndromes canaliculares deben dife- renciarse de otros síndromes capaces de provocar signos y síntomas similares. En el miembro superior deben ser destacados la hernia discal cervical, la cervicoartrosis con cervicobraquialgia, la distrofia simpático- refleja, el tumor del vértice pulmonar, los linfomas, la tromboangeítis obliterante y la patología musculoesquelética del hombro. En el miembro inferior , la hernia discal lumbar, el síndrome de canal medular estre- cho, la claudicación intermitente de origen vascular, la artritis y bursitis de la cadera, la
sacroileítis, los tumores de raíces nerviosas y la metatarsalgia de Morton. Una historia clínica y una exploración física exhaustivas nos llevarán a realizar los estudios electrofi- siológicos y radiológicos adecuados, que nos permitirán un diagnóstico correcto. Para el tratamiento de las lesiones ner- viosas periféricas y/o sus complicaciones, se dispone de un amplio arsenal de medios terapéuticos, entre los que cabe enumerar: medicación (analgésicos/narcóticos, AINE, corticoides sistémicos o en infiltraciones locales, antagonistas del calcio, ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos), técnicas de bloqueo nervioso (infiltraciones; bloqueos ganglionar simpático regional, intravascular regional, epidural y neurolíticos), técnicas de estimulación eléctrica, terapia física y psicoterapia. El enfoque del uso de estos medios debe ser combinado y, si existe, con la reparación quirúrgica adecuada, que en la mayoría de los casos será una neurolisis extraepineural, fascicular o intrafascicular. En los cuadros con síntomas leves y de corta evolución, el tratamiento conserva- dor puede ser aplicado. Los síndromes de compresión de los troncos nerviosos perifé- ricos exclusivamente motores deben tratarse quirúrgicamente cuando el déficit es grave o cuando no se obtiene la regresión de la sintomatología después de un tratamiento conservador de 4-6 semanas. El dolor se alivia rápidamente, aunque pueden persistir por un tiempo las parestesias. Las lesiones motoras son de recuperación más lenta y no siempre ad integrum. Pueden existir lesiones de doble atrapa- miento y de atrapamiento múltiple. Los pacientes con síntomas de atrapamiento de un nervio en un nivel generalmente tienen síntomas que indican compresión del mismo nervio en otro nivel de la misma extremidad. De los pacientes con síndrome del túnel del carpo o neuropatía cubital, un 70% han mostrado evidencia de lesio- nes de la raíz cervicotorácica. No es rara la combinación de atrapamiento del nervio y
F. López Prats
porque los primeros dos lumbricales son inervados por el nervio mediano. Se pier- de la aducción del pulgar que el paciente compensa poniendo en acción el flexor largo del pulgar (nervio interóseo anterior del mediano), flexionando la articulación interfalángica (signo de Froment ). En lesiones altas, puede perderse la acción de los flexores largos al anular y al meñique, y los flexores cubitales al nivel de la muñeca, y en estos casos no surge la mano en garra. La sensibilidad se pierde en todo el meñique y parte del anular. La compresión puede lo- calizarse yuxtadesfiladero, comportándose de forma benigna sin progresión, o intra- desfiladero, que, aunque comienza siendo una compresión irritativa, suele agravarse a veces muy velozmente, razón por la cual el tratamiento quirúrgico es necesario, por lo menos en un 50% de los casos. Después de un tiempo, que oscila entre algunas semanas y algunos meses, en los casos intradesfilade- ro no tratados convenientemente se pasa a
la fase deficitaria, caracterizada por altera- ciones sensitivas y motoras. La atrofia de los músculos paralizados resulta evidente en el lado cubital de la cara flexora del antebrazo, en la eminencia hipotenar, en los espacios interóseos, sobre todo en el primero del lado dorsal, y en la mitad cubital de la eminencia tenar. La alteración de la sensibilidad pro- funda queda reflejada por una zona más o menos grave de hipoestesia, que interesa el quinto dedo y la mitad cubital del cuarto, y se asocia con anhidrosis de la piel. La fun- ción motora del nervio cubital se expone en la Tabla 2 , la diferenciación topográfica de las lesiones por atrapamiento del mismo nervio en la Tabla 3 , y su trayecto y distri- bución en la Figura 4. En las formas de déficit nervioso se con- sidera indispensable la intervención quirúr- gica, que debe ser realizada lo más precoz- mente posible, ya que el déficit del nervio, una vez instaurado, tiende a progresar o, si regresa, lo hace sólo parcialmente. La re-
Tabla 1
FUNCIÓN MOTORA DEL NERVIO MEDIANO
MÚSCULOS ACCIÓN Pronador redondo Pronación y flexión del antebrazo Pronador cuadrado Pronación del antebrazo
Palmar mayor Flexión palmar de la mano y leve abducción radial del antebrazo
Palmar menor Tensa la aponeurosis palmar. Débil flexor de la mano
Flexor común superficial de los dedos Flexión de la falange media de los dedos segundo a quinto Flexor largo propio del pulgar Flexión del pulgar y de la mano
Abductor corto del pulgar Abducción del pulgar
Oponente del pulgar Oposición del pulgar
Flexor corto del pulgar (p. superficial) Flexor de la falange proximal del pulgar
Lesiones nerviosas periféricas. Síndromes canaliculares
cuperación del déficit se estabiliza pasados entre 3 y 9 meses. Debemos resaltar que los déficits causados por artrosis del codo sue- len quedar clínicamente latentes durante mucho tiempo y luego, en pocas semanas, evolucionar incluso a la parálisis. En estos casos, la recuperación tanto sensitiva como motora suele ser escasa, razón por la cual la intervención quirúrgica debe realizarse incluso en las formas iniciales.
11.2.3. Nervio radial
Su atrapamiento es menos frecuente que el del nervio mediano y cubital. Suele
sufrir lesión en la porción media del hú- mero por fracturas o presión, como sería al dormir con la cabeza apoyada en el brazo (parálisis del sábado por la noche) o por la compresión de una muleta alta. El re- sultado es la parálisis de la muñeca, de los extensores de los dedos y del pulgar, y la característica “muñeca péndula”. La rama motora al tríceps suele quedar indemne. Por lo común, hay poca pérdida sensitiva. La compresión de la rama profunda del nervio radial (nervio interóseo posterior) a nivel de la arcada de Fröhse se diferencia de los demás porque en el mismo faltan los síntomas sensitivos, por ser la rama profunda del nervio radial un tronco ex- clusivamente motor. Debido a tal peculia- ridad anatómica, este síndrome se presenta bajo forma deficitaria más o menos grave y más o menos completa, pasando inad- vertida la fase irritativa. El déficit clínico se corresponde siempre con una alteración anatómica directamente proporcional al déficit motor periférico. El músculo más afectado es el extensor común de los de- dos, mientras que los extensores radiales del carpo, el extensor cubital del carpo, el extensor largo del pulgar y los extensores del segundo y quinto dedos suelen ser nor- males. La quiralgia parestésica o síndrome de Wartenberg es un atrapamiento de la rama sensitiva radial, en donde emerge de debajo del tendón del supinador largo, y suele ser resultado de traumatismos de repetición de pronosupinación del ante- brazo. La función motora del nervio radial se expone en la Tabla 4.
11.2.4. Nervio axilar
Luxaciones glenohumerales. Parálisis del deltoides, el cual no se puede suplir con ninguna transferencia tendinosa. Ci- rugía directa o artrodesis del hombro si es imprescindible tener un cierto grado de abducción.
Figura 3. Esquema del trayecto y distribución del mediano. Canal del carpo.
Lesiones nerviosas periféricas. Síndromes canaliculares
11.2.6. Nervio crural
La parálisis del nervio crural suele ser acusada por lesiones penetrantes, de tipo punzo cortante, como la producida por un cuchillo de carnicería. La mayoría tienen origen yatrogénico por cirugía en la región inguinal. Su principal efecto es la pérdida de la función del cuádriceps, de manera que la bipedestación y la marcha se dificultan. El sujeto tiene enorme dificultad para subir es- caleras; puede aprender a “apoyar” su rodilla desde atrás, por medio de su mano.
11.2.7. Nervio ciático poplíteo externo
Suele lesionarse a menudo después de la colocación de enyesados, porque es vulnera- ble en el sitio en que describe una curva alre- dedor del cuello del peroné. Su pérdida pro- duce pie péndulo con anestesia en el dorso del pie. El cuadro a menudo no mejora, y al final se necesita alguna ortesis para elevar los dedos del pie y corregir la tendencia a cho- car con el dedo gordo en la marcha (marcha en steppage ). El síndrome de Platt asocia una parálisis del CPE a una lesión menisco-liga- mentosa externa de la rodilla.
11.2.8. Nervio ciático poplíteo interno
Su afectación es rara. Su parálisis no puede ser suplida por ningún músculo. Se produce una marcha plantígrada no muy acusada. Los trastornos de tipo vegetativo con ulceraciones en la planta del pie y síndromes causálgicos son frecuentes y de difícil tratamiento.
11.2.9. Nervio tibial posterior
La neuropatía por atrapamiento es rara. Se ha descrito después de traumatismos, artritis de tobillo, gangliones, etc. En mu- chos casos no se llega a averiguar la causa.
El paciente aqueja dolor en la planta del pie, que se agrava con la marcha. El dolor se lo- caliza entre el tercer y cuarto metatarsianos (diagnóstico diferencial con el neuroma de Morton), y a veces se irradia hacia el tobillo y la pantorilla. Si el cuadro progresa, puede aparecer debilidad a nivel de los pequeños músculos del pie, cambios tróficos y dismi- nución de la sudoración en la planta.
11.3. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL
Producen cuadros neurológicos comple- jos (Figura 5). Destacan algunos patrones comunes.
Figura 4. Esquema del trayecto y distribución del nervio cubital. Canal de Guyon.
F. López Prats
11.3.1. Parálisis de Duchenne-Erb (tipo alto)
Está producida por daño de las raíces cervicales quinta y sexta (por ejemplo, du- rante extracción difícil con fórceps, en la cual la porción superior del plexo braquial del feto es sometida a estiramiento). La parálisis afecta al deltoides y a los músculos de la cintura escapular (excepto parte del pectoral mayor, los flexores del codo, los extensores de la muñeca y los supinado- res). Afectación fundamental del hombro y secundaria del codo. Es a menudo difusa, desbordando hasta C7 con una pequeña participación del codo y del antebrazo. La extremidad asume la posición de un individuo que pide solapadamente una propina.
11.3.2. Parálisis de Dejerine-Klumpke (tipo bajo)
Es causada por lesión en la octava raíz cer- vical y la primera raíz torácica, por lo común debido a tracción en el brazo en abducción completa, y produce signos semejantes a los de la lesión del nervio cubital, como paráli- sis de músculos pequeños de la mano (pero en este caso hay una pérdida sensitiva más amplia en el borde interno del antebrazo y hay debilidad en el cubital anterior). Se asocia frecuentemente con un síndrome deficitario del simpático cervical (Claude Bernard Horner: miosis, enoftalmos, ptosis palpebral). Los dos tipos de estas “parálisis de origen obstétrico” tienen pronóstico variable. Se advierte moderada recupera- ción al menos en la mitad de los casos de
Tabla 4
FUNCIÓN MOTORA DEL NERVIO RADIAL
MÚSCULOS ACCIÓN Tríceps braquial Extensión del antebrazo
Supinador largo
Flexión dorsal de la mano. Abducción radial de la mano. Supinación del antebrazo
Extensor común de los dedos Extensión de los dedos a nivel de la falange proximal
Cubital posterior Flexión dorsal y abducción cubital de la mano Abductor largo del pulgar Abducción del pulgar
Extensor corto del pulgar Extensión y abducción de la falange proximal del pulgar
Extensor largo del pulgar Extensión de la mano y del pulgar. Abducción del pulgar Extensor propio del índice Extensión del índice
Supinador corto Supinación del antebrazo
F. López Prats
a los ganglios de la raíz dorsal (preganglionar), lo que constituye un punto pronóstico im- portante. En el caso de lesiones de raíces más altas, quizá no se identifique con exactitud el sitio preciso del daño, pero si la lesión es proximal, por medio de mielografía se puede identificar el daño a la vaina de las raíces. Si la primera raíz torácica sufre lesión preganglio- nar, aparecerá el síndrome de Horner, porque la corriente centrífuga simpática desde la médula espinal a la pupila de los ojos pasa por dicha raíz. Este síndrome se caracteriza por miosis, enoftalmía y ptosis, con deficiente producción de sudor en el lado afectado de la cara. Si la raíz se desgarra en sentido proximal a su ganglio dorsal, se conserva la triple res- puesta a la inyección de histamina en la piel (teóricamente), aunque haya pérdida sensitiva en la zona cutánea en que se distribuye dicho nervio (no habrá alteración vegetativa).
Recuperación y tratamiento: Rara vez se obtienen buenos resultados en los inten- tos de reconstrucción del plexo, aunque se ha dicho que el pronóstico mejora si se realiza exploración temprana y las suturas se llevan a término en centros especializa- dos. Puede haber moderada recuperación en el primer año o, incluso, en los primeros 2 años después del daño intenso del plexo braquial. Cuando dicho restablecimiento ha llegado a su máximo, cabe considerar cirugía paliativa. Desdichadamente, el do- lor crónico suele ser un signo invalidante, e impide a veces la rehabilitación satisfac- toria. En algunas lesiones graves del plexo, al final se llega a indicar la amputación de la extremidad, por el dolor persistente; pe- ro, por desgracia, incluso con esta medida drástica no siempre se obtiene analgesia adecuada.
Lesiones nerviosas periféricas. Síndromes canaliculares
13. BIBLIOGRAFÍA
Brown D. Secretos de la Ortopedia. McGraw- Hill Interamericana. 2.ª edición. México
Gomar Sancho F, Silvestre A. Síndromes canaliculares de los miembros. Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Trauma- tología. Madrid: Editorial Médica Pana- mericana 2003. Llanos LF, Vilá J, Núñer-Samper M. Clini- cal symptoms and treatment of the foot
and ankle nerve entrapment syndromes. Foot and Ankle Surgery 1999; 5 (4): 211-219. Palazzi Duarte AS, et al. Cirugía de los nervios periféricos. Revista de Ortopedia y Traumatología. Vol. 16 IB, fascículo 4.º. Madrid 1972. Silberman F. Ortopedia y Traumatología. Buenos Aires: El Ateneo 1995. Simon S. Ciencias básicas en ortopedia. Ame- rican Academy of Orthopaedic Surgeons. Edición española. Vol. 1 y 2. 1997.
12. ASPECTOS A RECORDAR
Recuerdo anatómico del nervio periférico. Concepto de degeneración y regenera- ción neuronal. Clasificación de las lesiones de los nervios: clínica y diagnóstico. Elec- tromiografía. Sutura e injerto nervioso. Neuropatías por atrapamiento: diagnóstico y tratamiento. Lesiones de los troncos nerviosos principales. Mano en garra y de predicador. Mu- ñeca péndula. Marcha en steppage. Tipos de parálisis del plexo braquial.
