Libro de epidemiologia, Apuntes de Epidemiología

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEXTO DE EPIDEMIOLOGÍA

DRA. SONIA RIMACHI DE VALDIVIA

MAG. RUPERTO DUEÑAS CARPIO

AREQUIPA - PERÚ

INDICE

Pag INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………………. 05 UNIDAD 1…………………………………………………………………………………………………………………… Aspectos Generales de la Epidemiología. Concepto de Triada Epidemiológica. UNIDAD 2…………………………………………………………………………………………………………………… 23 Principios de la Epidemiología. Determinantes de la salud. Historia Natural de la enfermedad. Niveles de prevención. Proceso salud – Enfermedad. UNIDAD 3…………………………………………………………………………………………………………………… 37 Variables Epidemiológicas. Mediciones Epidemiológicas. UNIDAD 4…………………………………………………………………………………………………………………… 47 Indicadores Epidemiológicos. UNIDAD 5……………………………………………………………………………………………………………………. 63 Análisis de la Situación de Salud. Componentes sociodemográficos, Morbimortalidad y Respuesta Social. UNIDAD 6……………………………………………………………………………………………………………………. Epidemiología de las Infecciones Intrahospitalarias y Ocupacionales UNIDAD 7……………………………………………………………………………………………………………………. Enfoque de Riesgo. Causalidad. Riesgos. UNIDAD 8…………………………………………………………………………………………………………………... Investigación en Epidemiología. UNIDAD 9………………………………………………………………………………………………………………….. 125 Vigilancia Epidemiológica. Notificación. Red de Vigilancia. UNIDAD 10…………………………………………………………………………………………………………………. Enfermedades Transmisibles y No transmisibles. Investigación de Brotes y Epidemias. UNIDAD 11…………………………………………………………………………………………………………………. Investigación de Brotes y Epidemias. Canal endémico. Transición Epidemiológica. Actividades de Investigación y glosario de términos……………………………………………………………..

INTRODUCCIÓN

Aspectos generales de la epidemiología. Triada epidemiológica.

OBJETIVOS

1. Al finalizar el capítulo el estudiante tiene que saber Identificar el campo de acción de la epidemiología.
2. Definir el concepto de la triada epidemiológica.
3. Asumir una actitud reflexiva y responsable sobre el rol de la epidemiología.
4. Definir y valorar los campos de aplicación de la epidemiología

Introducción

Los cambios en la estructura social y económica que han ocurrido en los últimos 100 años, han tenido efectos fundamentales en el comportamiento de las enfermedades. Desde la época primitiva el comercio y los viajes han sido factores que contribuyeron en la frecuencia y gravedad de los procesos patológicos, los cambios en los viajes (aéreo y marítimo) traen consigo la reducción de distancias, aumento de viajes y mayor interdependencia de las poblaciones, lo que lleva a la dificultad de reconocer unidades epidemiológicas separadas y la inexistencia de fronteras continentales o nacionales, las personas que se movilizan en el curso de sus actividades normales adquieren enfermedades que prevalecen en los lugares visitados y con frecuencia los llevan a casa consigo. De tal manera que las enfermedades afectan a comunidades y se han alterado y están relacionadas con el humano y con el medio ambiente en el cual vive. Con frecuencia

se han introducido nuevos problemas debido a los cambios ambientales, las enfermedades transmisibles son la prueba de ello.

2. Evolución Histórica de la Epidemiología

Los orígenes de la epidemiología se remontan a Hipócrates (400 –385 a.c.) en su tratado “De Aires, Aguas y Lugares” sugiere que los factores ambientales, del huésped y comportamiento permiten el desarrollo de enfermedades. John Graunt pionero de la “Estadística Médica” en 1662 describe nacimientos, muertes y ocurrencia de enfermedades, notando diferencias entre hombres y mujeres, alta mortalidad infantil y diferencias entre población urbana y rural, así como en variaciones estaciónales. William Farr, el año 1839 crea el Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para Inglaterra y Gales, desarrollando las estadísticas vitales y clasificación de enfermedades, analizando datos de morbilidad y mortalidad. El término Epidemiología fue acuñado por Juan de Villalba en 1802, al hacer un recuento histórico de las epidemias en España. John Snow, considerado como el Padre de la Epidemiología (1,848) estudió la epidemia del cólera en Londres, demostrando que el agua contaminada tuvo un papel importante en la propagación del cólera durante la epidemia de Broad Street. No solo se limitó a los mecanismos de transmisión (la asociación causal entre cólera y el consumo de agua contaminada) sino, los hábitos y modos de vida, analizando la enfermedad en sus dimensiones sociales. En el siglo XX estos métodos se extienden al estudio de enfermedades no infecciosas, como los estudios clásicos de Doll y Hill, que relacionan el hábito de fumar con el cáncer de pulmón y el estudio de la enfermedad Cardiovascular entre los residentes de Framigham Massachusetts. La aplicación del método epidemiológico sirvió para erradicar la viruela del mundo y el Polio virus salvaje de las Américas y permite conocer la etiología de un gran número de enfermedades nuevas como el SIDA y otras como la enfermedad de los Legionarios. En la década de los 70 toma auge la denominada “Epidemiología Social” que estudia los procesos patológicos desde una perspectiva social. Lalonde intenta explicar las relaciones con agentes biológicos, estilos de vida y medio ambiente, con aquellos relacionados con los servicios de salud, las diferentes condiciones sociales como determinantes de la salud. Toma mucha importancia conocer los factores de riesgo para tomar la decisión de intervenir en ellos y evitar que se produzcan las enfermedades a través de medidas preventivas. La medicina primitiva enfoca la enfermedad como un castigo de los dioses, airados por el pecado e impurezas del hombre. y se crean los mitos de rendirles homenajes y sacrificios

3. Promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la administración de los servicios de salud. Tradicionalmente los objetivos 1 y 2 se refieren a la investigación epidemiológica en general. El objetivo 3 se refiere a la aplicación de los diferentes tipos de investigación -- descriptivo, analítico y experimental- a la administración de los servicios de salud. Ello implica desde el estudio específico de las enfermedades en las diferentes áreas de servicio de modo de determinar la penetración del mercado, hasta el análisis de mercado y tendencias demográficas a fin de determinar las medidas de educación sanitaria y prevención de las enfermedades. (DEVER, A. Epidemiologia y Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS Maryland, USA. 1991. Desde el punto de vista académico, los objetivos del estudio de la Epidemiología son:
4. Medición del nivel de salud de las poblaciones: a través de la incidencia o prevalencia de las enfermedades.
5. Descripción de la historia natural de la enfermedad: ver el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes, así como los niveles de prevención.
6. Identificación de los determinantes de las enfermedades: establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud.
7. Control y prevención de la enfermedad: Eliminar agentes, Proteger el medio (higiene) Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica) y Modificar el comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables.
8. Selección de métodos de control y prevención: Identificar grupos de mayor riesgo. Epidemiología analítica para decidir.

5. Métodos y tipos

Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen en Experimentales y No experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención. Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. Si ha existido manipulación pero no aleatorización se habla de estudios Cuasi-experimentales. (PITA, S. Epidemiología. Conceptos básicos. Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid.

Los tres tipos de estrategias epidemiológicas abarcan una variedad de métodos asociados:

1. La Epidemiologia descriptiva, es aquella que estudia situaciones que generalmente ocurren en condiciones naturales, más que aquellos que se basan en situaciones experimentales. Por definición, los estudios descriptivos conciernen y son diseñados para describir la distribución de variables, sin considerar hipótesis causales u otras. De ellos se derivan frecuentemente eventuales hipótesis de trabajo susceptibles de ser verificadas en una fase posterior. La Epidemiología descriptiva se ocupa de la aparición, distribución, extensión y progresión de la salud y la enfermedad en la población. Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia. 2. La Epidemiología Analítica, posibilita reunir más criterios para evaluar la posible causalidad en la relación. La epidemiología analítica incluye tres tipos de estudios: retrospectivo, prospectivo y de corte transversal. En un estudio retrospectivo o de caso - control, el epidemiólogo recopila datos del pasado (retrospectivamente) de dos grupos comparables de individuos, uno con una enfermedad o cuadro específico y el otro sin esa enfermedad, para identificar una historia o exposición a uno o más factores determinados. 3. La epidemiología experimental, se ocupa de comprobar los factores etiológicos, lo cual implica manejarlos (o controlarlos) y controlar la asignación (generalmente de forma aleatoria) de los individuos para formar los grupos de experimentación o control. A estos experimentos generalmente se los conoce como pruebas "clínicas" o "controladas" y se los utiliza principalmente para la evaluación de tratamientos. Los estudios experimentales pueden ser considerados: Terapéuticos: (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. Los preventivos: (o prevención primaria) Los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una población determinada. Ensayo clínico: Es el estudio experimental más frecuente. Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables más relevantes en relación al problema a estudiar.

6. Enfoques

medidas de control y prevención de diferentes niveles de efectividad. Por ello, es importante la comprensión y uso consistente de los conceptos y técnicas de estas corrientes.

7. Usos

El desarrollo permanente del método epidemiológico ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, y siendo una ciencia básica sus usos son muchos e importantes, algunos de los cuales se detallan a continuación:

1. Medición del nivel de salud de las poblaciones. ● Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignación de recursos. ● Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. ● Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. ● Identificación de grupos de riesgo en la población. ● Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad. 2. Descripción de la historia natural de la enfermedad. ● Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados. ● Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre sintomática. ● Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones. 3. Identificación de los determinantes de las enfermedades. Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. Esto debe permitir distinguir entre: ● Asociaciones de dependencia estadística entre dos o más eventos, características o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y, ● Determinantes, vale decir factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud. Son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud. 4. Control y prevención de la enfermedad ● Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminación y sitio de acción.

● Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene), Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica) ● Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables. Otros usos. ● Diagnosticar la situación de salud de una comunidad. ● Describir la distribución y magnitud de los problemas de salud de las poblaciones humanas. ● Identificar los factores etiológicos en la génesis de las enfermedades. ● Estimar los riesgos individuales y las probabilidades de enfermar. ● Evaluar los servicios de salud.

• Lectura crítica de información científica.
• Predicción de escenarios sanitarios.
• Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las necesidades de la población.
• Aplicación de sus métodos al escenario clínico. Campos de aplicación: En la selección de métodos de control y prevención: ● Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo. ● Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica) Planificación y evaluación de servicios de salud Probablemente sea el uso mas indicado e importante en el campo dela salud pública, en especial en la epidemiología hospitalaria y comunitaria, dependiendo de su desarrollo, el beneficio en la planificación será evidente. En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilización histórica. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. Para esto se requiere información referente a: ● Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad. ● Conocimiento de la eficacia de las intervenciones.

Hay que tener en cuenta el Enfoque Epidemiológico, que considera que la enfermedad en la población no ocurre por azar, no se distribuye homogéneamente y siempre tiene factores asociados. Los agentes: Pueden ser Infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes para causar enfermedad. Los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos. El huésped: Presenta diferentes factores que son los que determinan la exposición de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta, así como sus características de edad, raza, genética, género, estado socioeconómico y estilo de vida. El ambiente: Conformado por factores que engloban el ambiente social, físico y biológico. La cadena epidemiológica: Son los elementos que conducen a la aparición de una enfermedad. TRIADA EPIDEMIOLOGICA Método epidemiológico La epidemiología es un fenómeno biológico (al igual que la enfermedad). Al referirnos a la epidemiología como disciplina científica, significa que estudia la frecuencia, distribución y origen de la enfermedad en las poblaciones, sin hacer distinción respecto al tipo o naturaleza de la enfermedad. Es una aplicación de la triada epidemiológica (la epidemiología), es una disciplina de síntesis que utiliza a la estadística en su análisis, ya que estudia fenómenos que ocurren en

grupos y en poblaciones y no solo en individuos aislados. También utiliza la clínica, el laboratorio, la ingeniería sanitaria, la toxicología, la demografía, la sociología, la entomología, la economía, etc. En otras palabras, el método epidemiológico se define como el conjunto de técnicas estadísticas de análisis basadas en la observación y experimentación clínica, de laboratorio y de campo, que tienen por objetivo analizar la epidemiología de la salud o de la enfermedad. Los pasos, sintetizados, del proceso de investigación epidemiológica coinciden con los del método científico en general. Recuérdese que la característica principal es que se está estudiando poblaciones y, en ellas, enfermedades o problemas de salud. Si bien se suelen presentar variadas formas de esquematizar este proceso, en general todas coinciden en que deben incluirse:

1. Concepción de la idea.
2. Planteamiento del problema de investigación.
3. Objetivos de la investigación.
4. Revisión conceptual del tema: bibliografía, antecedentes de todo tipo (aún, rumores), estadísticas, etc.
5. Formulación del marco teórico.
6. Formulación de hipótesis.
7. Planificación del estudio que comprende, entre otros: o Selección y operacionalización de variables. definiciones. o Definición de categorías y escalas de medición. o Definición de las unidades de análisis. o Elección del diseño de investigación. o Definición de universo, muestra y técnica de muestreo. o Elaboración del instrumento y de los procedimientos de medición. pruebas de confiabilidad y validez del instrumento. o Plan de análisis de los datos. o Prueba piloto
8. Recolección de los datos.

VIRULENCIA: Grado de patogenicidad de un agente infeccioso indicado por su tasa de letalidad, o por su capacidad para invadir y lesionar los tejidos del huésped, o por ambos parámetros. ZOONOSIS: Enfermedad de los animales que puede transmitirse a los humanos. TASAS EPIDEMIOLÓGICAS: Son los índices que reflejan el grado de afección dentro de una población y la gravedad del fenómeno epidemiológico. En general, se expresan en porcentaje y sobresalen los siguientes: -Tasa de morbilidad: cantidad de animales o personas que enferman sobre el total de una población. -Tasa de mortalidad: cantidad de animales o personas que mueren sobre la totalidad de una población determinada. -Tasa de letalidad: cantidad de animales o personas que mueren respecto de aquellas que enfermaron.

Bibliografía.

1. DEVER, A. Epidemiologia y Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS Maryland, USA. Fundación Panamericana para la Salud y la Educación. 1991
2. GONZÁLEZ, J. Priorización en Salud. Santiago, Chile. Escuela de Salud Pública. 2004
3. JARAMILLO, K. Comunicación, Promoción y Prevención en Salud. Quito, Ecuador. Atlantic International University. 2010.
4. MIRANDA, P. Epidemiología hospitalaria. Arequipa, Perú. 2009.
5. MORENO, A. et al. Principales medidas en Epidemiología. México D.F. Salud pública de México / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000
6. PAGANINI, J. Definición de prioridades en la Investigación de Sistemas de Salud. La Plata, Argentina. Centro Interdisciplinario Universitario para la Salud. Julio 2007
7. PALLADINO, A. Introducción a la Epidemiología. Corrientes, Argentina. Universidad Nacional del Nordeste. 2004
8. PITA, S. Epidemiología. Conceptos básicos. En: Tratado de Epidemiología Clínica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiología Clínica, Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47. (Actualizado 28/02/2001)
9. RANGEL, J. Epidemiología. México. Universidad Nacional Autónoma de México. 2000

10.SANIN, A. Introducción a la Historia de la Epidemiología. Fundamentos de Salud Pública -Tomo III: Epidemiología básica y principios de investigación. Colombia. Ed CIB, V.3, p.1 - 4, Abril 2005. 11.VELÁSQUEZ, A., La investigación operativa y la Epidemiología. Lima, Perú. Revista Peruana de Epidemiología Vol. 12 N 1 Abril 2008.

UNIDAD 2

Principios de la epidemiología.

Proceso salud - enfermedad.

OBJETIVOS

1. El estudiante tiene que saber manejar herramientas conceptuales e instrumentales para describiry explicar el proceso salud enfermedad.
2. Tener conceptos claros de los principios de la epidemiología.Establecer y analizar claramente los procesos de salud-enfermedad.
3. Exponer los niveles de prevención. Identificar los determinantes de la salud.
4. Desarrollar propuestas de intervención según niveles de prevención.

SUMILLA

1. Principios epidemiológicos: ecológicos, multicausales.
2. Paradigmas del proceso salud-enfermedad.
3. Historia natural de la enfermedad.
4. Concepto dinámico de la salud.
5. Determinantes de la salud.
6. Niveles de prevención.

b. Vulnerabilidad. Se designa persona vulnerable a la que tiene la máxima probabilidad de contraer una enfermedad que no sea infecciosa. Cuando uno se refiere a enfermedades o condiciones no transmisibles (cáncer, accidentes de tráfico, suicidio, diabetes, etc.) se aplica un concepto equivalente al de susceptibilidad. Es la noción de vulnerabilidad. El individuo reúne varios factores condicionantes o se sitúa en un punto donde concurren las variables asociadas como factores etiológicos de la enfermedad. c. Susceptibilidad. Se emplea en enfermedades transmisibles. Un individuo susceptible es aquel que por no haber estado expuesto a un determinado agente patógeno, no posee defensas específicas para resistir el agente de sus dosis infectante, y si se pone en contacto con este mismo agente, tiene la probabilidad de enfermarse. La exposición al agente puede ser por: enfermedad o por vacunación. La susceptibilidad se relaciona con: Opuesto a inmunidad, es el individuo que, por no tener ninguna experiencia (enfermedad, vacunación, etc.) frente a un determinado germen, no posee defensas específicas para resistir el ataque de una dosis infectante. Por lo tanto es un candidato muy probable a enfermar. Se emplea la expresión candidato a enfermar, ya que la enfermedad no es una resultante fija y obligada, sino una probabilidad resultante del juego espontáneo de factores dependientes de la triada epidemiológica. La susceptibilidad es una condición inherente al individuo. Guarda relación con la edad, sexo, estado nutritivo y otros factores biológicos. Otra cosa es la exposición al riesgo, que es la oportunidad o probabilidad de contacto adecuado con fuentes de infección, edad, sexo, estado nutritivo, y otros factores biológicos. La Inmunidad. Este término se emplea en enfermedades transmisibles. Una persona inmune es aquella que por ya haber estado expuesta a un determinado agente patógeno es capaz de dar respuesta suficiente para protegerse contra la enfermedad que provoca dicho agente. Sin embargo la inmunidad es relativa y puede ser anulada por: a) Una dosis excesiva del agente infectado. b) Porque es muy virulento o toxico. Variabilidad en la respuesta del huésped. El epidemiólogo analiza la enfermedad en todas sus formas: clínica, subclínica e inaparente. El concepto de enfermedad en epidemiología es diferente al que existe en clínica. Para el clínico, un enfermo es un individuo con síntomas que solicita cuidado médico. Para el epidemiólogo el concepto es mucho más amplio y se entiende en todas las formas de la enfermedad: clínica, subclínica, e inaparente. Enfermo clínico: Aquel que presenta un cuadro reconocible, que puede ser típico o atípico, pero en todo caso llama la atención del individuo, la familia y el médico.

Enfermo subclínico: Es aquel que presenta síntomas mínimos, inespecíficos, de escasa o limitada duración. El diagnóstico solo puede hacerse por confirmación de laboratorio. Infección inaparente: Es aquella que es demostrable única y exclusivamente por exámenes de laboratorio, porque se aísla un germen patógeno y se demuestra un alza significativa de anticuerpos específicos.

2. Los paradigmas del proceso salud-enfermedad

Son patrones o modelos referenciales constituidos por reglas y reglamentos que establecen límites y explican cómo resolver los problemas. Los paradigmas son marcos teóricos, basados en enunciados que provienen de intuiciones, suposiciones o conjeturas, enunciados doctrinarios, lógico epistemológicos, hipotéticos. Lo tradicional que da paso a lo innovador crea un nuevo paradigma, que guía la evolución de una disciplina científica. Son conceptos que parecen utópicos y que después de un adecuado análisis y demostración resultan ser realidades tangentes y aportan al conocimiento científico. Existen 4 paradigmas: Medico dominante (PMD). Ecológico sistémico (PES). Socio histórico estructural (PSHE) y Antropológico (PAO). a. Paradigma Medico dominante (PMD) Conceptualmente en el paradigma Médico Dominante la “salud” y “enfermedad” son conceptos dicotómicos. Son vistos como fenómenos biológicos contrarios en los que se privilegia la exclusión. La salud es percibida como ausencia de enfermedad en un individuo y, a su vez, la enfermedad es ausencia de salud. El paradigma se soporta en la doctrina de la teoría del conocimiento conocida como empirismo. Como sabemos en esta corriente se sostiene que el conocimiento se fundamenta en y se adquiere mediante la experiencia sensorial. Por esta razón, se atribuye a los investigadores, administradores y planificadores de salud que adhieren a este paradigma el que privilegian la existencia de hechos concretos (factores de riesgo) estadísticamente cuantificables. El paradigma Médico Dominante reconoce y admite las variables ambientales, sociales y culturales pero éstas son utilizadas como variables independientes del sistema o estructura del cual dependen. Por ejemplo, la malnutrición infantil es considerada en sus relaciones más directas con acceso a alimentos o a los ingresos de la unidad familiar o a la educación de los padres; y, se desestiman las relaciones con la organización de la producción, apropiación y distribución de la riqueza social.