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SE RECHAZAN SI NO SE CUMPLEN LOS SIGUIENTES ITEMS
< 15 tabletas
< 06 tabletas
< 10 tabletas
< 20 tabletas
< 14 tabletas
< 20 tabletas
- Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:
- Amoxicilina
- Ciprofloxacino
- Metronidazol
- Eritromicina
- Nitrofurantoína
- Dicloxacilina
- Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en
jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 años.
- Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o
paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos
- Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con
antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
- Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR
- Regla de Consistencia N° 13
- Incrementar el tope por mes a 2 en el código prestacional 018 Planificación Familiar (RC 13).
- Regla de Consistencia N° 05.
- Incrementar el rango máximo del IMC a 50.
- Incluir el código prestacional 118 (CRED de 5 a 9 años) y 119 (CRED de 10 a 11 años) para item Inmunización de VPH.
- Únicamente las Reglas de Consistencia N° 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualización de las Reglas de Consistencia N° 14 y 15 se aplicarán a las prestaciones con fecha de atención a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y validación continuarán siendo aplicadas bajo los criterios establecidos en la presente Directiva Administrativa.
CODIFICACION DE ACTIVIDADES PREVENTIVOS EN PRESTACIONES SIS POR CAPITADO
PESO TALLA P.A TSM C.NUT PP.FF ADM.M CPN E.GEST A.UTE PART.V N° PUER E.G.RN APGAR 1'-5' C.T.CORD PREMAT B.PESO ENF.CONG N° CRED EEDP/.. C.INT IMC PAB EV.INT VACAM
001 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI NT 002 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI 005 SI SI SI 007 SI SI SI/NO SI/NO SI/NO 008 SI^ SI 016 SI^ SI 118 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI SI 119 SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO SI SI 009 SI^ SI^ SI^ SI^ SI^ SI^ SI 010 SI SI SI SI SI SI 011 SI^ SI^ SI^ SI 013 SI^ SI^ SI^ SI 018 SI SI SI 024 SI^ SI^ SI 050 SI SI SI SI SI/NO SI/NO SI/NO 054 SI SI SI SI SI SI 074 SI^ SI^ SI 015 019 SI SI 022 SI 020 SI^ SI^ SI 021 SI SI SI 057 058 059 070 SI SI SI 060 075 061 062 SI^ SI^ SI^ SI 063 SI SI SI SI 071 200 023 SI SI SI 056 SI^ SI^ SI^ SI^ SI^ SI^ SI 017 SI SI SI SI SI SI SI SI 903 SI SI SI SI SI SI SI 904 SI^ SI^ SI^ SI^ SI^ SI^ SI 906 SI^ SI^ SI^ SI HECTOR BACA SALABARRIGA COD. PRESTA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=11 s/. 6.00 020 18 40204568 INIC. PRIM. SEC.
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL CENTRO DE SALUD
X^ CENTRO DE SALUD MONETRREY
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
X X
X
DEL ASEGURADO / USUARIO
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
BACA MARILUZ DAFNE LUANA
FECHA DE NACIMIENTO ETNIA
AÑO AÑO 74956 80
X 1 5 1 2 2 0 1 2
F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO
AÑO
FECHA DE ATENCIÓN UPS
FECHA
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
X
COBERTURA EXTRAORDINARIA SEPELIO
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
X X HOSPITALIZADO^ CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO CORTE ADMINISTRATIVO
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
PESO 004 TALLA 301 P.A. (mmHg) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
102 BCG 405 INFLUENZ 211
7.5 76.3 401 018 VACAM 404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR^117 DPT^121 PAROTID^126 ANTINEUMOC
CPN (N°) 304 120 1 307
SI
012 REFUERZO
SI
NO NO^313 APO^122 RUBEOLA^208 ANTITETANICA
EDAD GESTACIONAL
305 306
APGAR 1º 5º 014310 NOSI 011 TAMIZAJE NOSI 314 ASA 127 ROTAVI 105
309 015 013
SI
308
SI
NO NO^125 SPR^007 DT/ADULT
409 400 X 021
SI
002
SI
NO NO^317 SR^316 IPV
CONTROL PUERPERIO 311020 NOSI 302 PSICOPROFILAXIS NOSI 315 HVB 124 PENTA
019
SI
407
NORM
NO PAT.
DIAGNÓSTICOS
TIPO DX
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO(NIÑO NORMAL) P R Z001 D R
2 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) P R E43X D R
3 Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). P R Z91.8 D R
4 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) P R E440 D R
5 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) P R E660 D R
6 Obesidad, No especificada P R E669 D R
7 Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) P R E45X D R
8 Estatura alta Constitucional (Talla alta) P R E344 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
41854987 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS DX MUTUAMENTE EXCLUYENTES 11111
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ; 1 ENFERMERA ; MEDICO, N° RNE
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO FIRMA ASEGURADO APODERADO X FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
001 Control de crecimiento y desarrollo en
menores de 0 - 4 años
NÚMERO DE FORMATO
GRADO SECCIÓN TURNO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
PUESTO DE SALUD N° de formato de atención para reconsideración
DEL EE.SS.^ LUGAR DE ATENCIÓN^ AMBULATORIA ATENCIÓN^ NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE^ N° HOJA DE REF.
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SEXO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA
MASCULINO DIA MES DIA MES
FEMENINO
SALUD MATERNA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACIÓN
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO : DIA MES AÑO
ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO OTRO Monto S/. Monto S/. ALTA CITADO EMERGENCIA^ REFERIDO CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN INTEGRAL N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA
EDAD GESTACIONAL RN (SEM)^ CRED (N°) NUTRICIONAL^ CONSEJERIA
IMC M2) (Kg/ MICRONUTR.^ A. SUPLEM. COMPLETAS PARA LA^ VACUNAS
EDAD
ALTURA UTERINA PROFILAXIS OCULAR (cm)^ PAB^ CONSEJERIA INTEGRAL^ CONSEJERIA PP.FF.
PARTO VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min)CORTE TARDIO DE^ EEDP/ TEPSI TA / SECUELAS DE NAC.^ ENF. CONGÉNITA/^ LAC. MATERNA EXCLUSIVA
ADMINISTRACION
DE VITAMINA K
BAJO PESO AL
NACER
ADMINISTRACIÓN OXITOCINA PREMATURO AL NACER TAMIZAJE DE SALUD MENTAL RIESGO HVB GRUPO DE^ GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD DEPENDIENTES^ 2. TRABAJAD. SEXUALES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO^ 3. HSH^ 4. PRIVADO LIBERTAD
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DXINGRESO CIE - 10 EGRESOCIE - 10
D D D D D D D D
ESPECIALIDAD EGRESADO
R E P U P ER B L I C A D E L P E R UÚ M i ni st e d e Sa l r iou d Segu r oI nt egr al de Sal ud
X
X
MARCAR SEGUN NT Y
TAMBIEN MARCAR SI O NO SI ES BAJO PESO AL
NACER,PREMATURO O ENF. CONGENITA
X
X
X
marcar alta en el ultimo control
X X X X X X X
DX
MUTUAM
ENTE
EXCLUYEN
TES
DX
MUTUAM
ENTE
EXCLUYEN
TES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
TOPES: DIA= 1 MES=1 AÑO=1 s/. 6.00^020 18 40204568 INIC.^ PRIM.^ SEC.
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL CENTRO DE SALUD MONETRREY
X
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
X X
X
DEL ASEGURADO / USUARIO
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
BACA MARILUZ DAFNE LUANA
FECHA DE NACIMIENTO ETNIA
AÑO AÑO
X 1 5 1 2 2 0 1 2 74956 80
F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO
AÑO
FECHA DE ATENCIÓN
UPS
FECHA
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN^ N° FUA A VINCULAR^ DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
X
COBERTURA EXTRAORDINARIA SEPELIO
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
X X^ HOSPITALIZADO^ CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO CORTE ADMINISTRATIVO
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
003^ PESO 004^ TALLA 301 P.A. (mmHg)^ ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN 102 BCG 405 INFLUENZ 211
12.5 76.3 401 018 VACAM 404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR^117 DPT^121 PAROTID^126 ANTINEUMOC
300 CPN (N°) 304 120^1 307
SI
012 REFUERZO^
SI
NO NO^313 APO^122 RUBEOLA^208 ANTITETANICA
005 APGAR^ 1º^ 5º 014 310
SI
NO 011 TAMIZAJE^ NOSI^314 ASA^127 ROTAVI^105
010 309 015 013
SI
308
SI
NO NO^125 SPR^007 DT/ADULT
408 409 400 X 021
SI
002
SI
NO NO^317 SR^316 IPV
209 311 020
SI
NO 302 PSICOPROFILAXIS^ NOSI^315 HVB^124 PENTA
303 019
SI
407
NORM
NO PAT.
DIAGNÓSTICOS
TIPO DX
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P R Z001 D R
2 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) P R E43X D R
3 Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). P R Z91.8 D R
4 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) P R E440 D R
5 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) P R E660 D R
6 Obesidad, No especificada P R E669 D R
7 Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) P R E45X D R
8 Estatura alta Constitucional (Talla alta) P R E344 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 11111
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ; 1 ENFERMERA ; MEDICO,… N° RNE
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
APODERADO :NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________________________________
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores
de 5 - 9 años
NÚMERO DE FORMATO
GRADO SECCIÓN TURNO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD N° de formato de atención para reconsideración
DEL EE.SS.^ LUGAR DE ATENCIÓN^ AMBULATORIA ATENCIÓN^ NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE^ N° HOJA DE REF.
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SEXO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA
MASCULINO DIA MES DIA MES
FEMENINO
SALUD MATERNA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACIÓN
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO : DIA MES AÑO
ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO OTRO Monto S/. Monto S/. ALTA CITADO (^) EMERGENCIA REFERIDO^ CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
EDAD GESTACIONAL RN (SEM) CRED
(N°)
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
EDAD
GESTACIONAL 305306
IMC (Kg/
M2)
A. SUPLEM.
MICRONUTR.
COMPLETAS PARA LA^ VACUNAS
EDAD
ALTURA
UTERINA
PROFILAXIS
OCULAR
PAB
(cm)
CONSEJERIA
INTEGRAL
CONSEJERIA
PP.FF.
PARTO
VERTICAL
CORDÓN(2 a 3 min)CORTE TARDIO DE^ EEDP/^ TA /
TEPSI
ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC. LAC. MATERNA EXCLUSIVA
CONTROL
PUERPERIO
ADMINISTRACION
DE VITAMINA K
BAJO PESO AL
NACER
ADMINISTRACIÓN OXITOCINA PREMATURO AL
NACER
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL RIESGO HVBGRUPO DE^ GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD^ 2. TRABAJAD. SEXUALES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO^ 3. HSH^ 4. PRIVADO LIBERTAD
DEPENDIENTES
N° DESCRIPCIÓN^ TIPO DE DXINGRESO CIE - 10 EGRESOCIE - 10
D D D D D D D D
ESPECIALIDAD EGRESADO
R E P U B L I C A D E L P E R U PER Ú M in i st e ri o de S al u d S egur o I nt egr al de S alud
X
X
X X X X X X X X X X
DX
MUTUAM
ENTE EXCLUYE NTES
DX
MUTUAM
ENTE EXCLUYE NTES
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml x 1ml 08008 AGUA DESTILADA AMP 400 ug + 60 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG 1 g/100g (1%) 00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100mg/5 ml 03706 FURAZOLIDONA FCO sus 50mg/5ml 60ml 00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX SUS. 200mg/5mL x 60 mL 03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB 10 mg 00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) AMP 500 mg/2 ml 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg 00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mL x 60 mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 20 mg/ml X 1.8ml 00807 AMOXICILINA TAB 250 Mg 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 ml x 60ml 00808 AMOXICILINA TAB 500 Mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 00830 AMPICILINA SODICA AMP 1g 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5 mL 00834 AMPICILINA SODICA AMP 500 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 gx 2 ml 01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA AMP 1000000 UI 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 01032 BENCILPENICIILINA SODICA AMP 1000000 UI 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 01043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 01053 BENZOATO DE BENCILIO LOC LOC 25 % 60mL 05253 OXITOCINA INY 10 UI 01210 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g x 60g 05294 PARACETAMOL SOL 100 mg/ml x 60ml 01626 CEFALEXINA SUS 250mg/5mLx 120mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 01684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05660 RANITIDINA TAB 150mg 02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO AMP 1g 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL X 120mL 05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE 2 mg/5ml X 60ml 02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB 20.5 g/L 02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/1 ml 05754 SAMBUTAMOL TAB 4mg 02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g x 20g 05873 SODIO CLORURO AMP (0.9%) O 1l 02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05949 SULFACETAMIDA SOL 150 mg/ml x 15ml 02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS 200mg mg/5mL x 60 02641 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/ml x 1mL 06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 02788 DICLOFENACO AMP 25 mg/ml x 3mL 03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 250mg S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 02836 DICLOXACILINA TAB 500mg 08153 RETINOL DE 20000 UI TAB 200000 UI 02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/5mL 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 1mL 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10mg 03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5mL x 60 Ml 03191 ERITROMICINA TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 12798 VENDA DE YESO UNID 6" X 5 yd 26943 Tbo 90g 12808 VENDA ELASTICA UNID 6" X 5 yd 16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25 UNI 25 g x 5/8" 12806 VENDA ELASTICA UNID 4" X 5 yd 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 10246 ALDODON HIEROFILICO UNID 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM UNID 16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL UNI 7 1/2 PA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNID 16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE UNI N7 12018 SATURA CATGUT CROMICO UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx 19029 AGUJA DENTAL LARGA UNI 10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI 12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM UNID 3/0 1/2 CR 30 16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 15g 12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA UNID
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
LLENAR LOS CPT SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
87177 76805 ECO. OBSTETRICA 76700 ECO. ABDOMINAL
87177C TEST DE GRAHAM 76775 ECOGRAF. RENAL 76775 ECOGRAF. MAMAS
85013 HEMATOCRITO 76830 ECOGRAF. TV 76856 ECOGRAF. PELVICA
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5 76870 ECO. PRÓSTATA 76885 ECO. CADERA NIÑO
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART) 86701 VIH+1 ANTICUERPOS
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR 71010 TORAX FRONTAL
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES 1 1 1
82947B GLUCOSA 90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTI
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 88041 PAPANICOLAO
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80061 PERFIL LIPIDICO
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 86430 FACTOR REUMATOIDE
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR 82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS DENTAL 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL 99255
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO LUANA BACA MARILUZ
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO 77946127
CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml x 1ml
SOLO SI SE DIAGNOSTICO ES POR DESNUTRICION ….
08008 AGUA DESTILADA AMP 400 ug + 60 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG 1 g/100g (1%) 00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100mg/5 ml 03706 FURAZOLIDONA FCO sus 50mg/5ml 60ml 00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX SUS. 200mg/5mL x 60 mL 03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB 10 mg 00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) AMP 500 mg/2 ml 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg 00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mL x 60 mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 20 mg/ml X 1.8ml 00807 AMOXICILINA TAB 250 Mg 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 ml x 60ml 00808 AMOXICILINA TAB 500 Mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 00830 AMPICILINA SODICA AMP 1g 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5 mL 00834 AMPICILINA SODICA AMP 500 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 gx 2 ml 01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA AMP 1000000 UI 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 01032 BENCILPENICIILINA SODICA AMP 1000000 UI 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 01043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 01053 BENZOATO DE BENCILIO LOC LOC 25 % 60mL 05253 OXITOCINA INY 10 UI 01210 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g x 60g 05294 PARACETAMOL SOL 100 mg/ml x 60ml 01626 CEFALEXINA SUS 250mg/5mLx 120mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 01684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05660 RANITIDINA TAB 150mg 02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO AMP 1g 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL X 120mL 05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE 2 mg/5ml X 60ml 02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB 20.5 g/L 02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/1 ml 05754 SAMBUTAMOL TAB 4mg 02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g x 20g 05873 SODIO CLORURO AMP (0.9%) O 1l 02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05949 SULFACETAMIDA SOL 150 mg/ml x 15ml 02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS 200mg mg/5mL x 60 02641 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/ml x 1mL 06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 02788 DICLOFENACO AMP 25 mg/ml x 3mL 03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 250mg S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 02836 DICLOXACILINA TAB 500mg 08153 RETINOL DE 20000 UI TAB 200000 UI 02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/5mL 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 1mL 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10mg 03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5mL x 60 Ml 03191 ERITROMICINA TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 12798 VENDA DE YESO UNID 6" X 5 yd 26943 Tbo 90g 12808 VENDA ELASTICA UNID 6" X 5 yd 16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25 UNI 25 g x 5/8" 12806 VENDA ELASTICA UNID 4" X 5 yd 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 10246 ALDODON HIEROFILICO UNID 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM UNID 16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL UNI 7 1/2 PA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNID 16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE UNI N7 12018 SATURA CATGUT CROMICO UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx 19029 AGUJA DENTAL LARGA UNI 10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI 12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM UNID^ 3/0 1/2 CR 30 16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 15g 12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA UNID
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
LLENAR LOS CPT SEGÚN DIAGNOSTICO Y/O VACUNA
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
87177 76805 ECO. OBSTETRICA 76700 ECO. ABDOMINAL
87177C TEST DE GRAHAM 76775 ECOGRAF. RENAL 76775 ECOGRAF. MAMAS
85013 HEMATOCRITO 76830 ECOGRAF. TV 76856 ECOGRAF. PELVICA
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5 76870 ECO. PRÓSTATA 76885 ECO. CADERA NIÑO
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART) 86701 VIH+1 ANTICUERPOS
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR 71010 TORAX FRONTAL
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES 1 1 1
82947B GLUCOSA 90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTI
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 88041 PAPANICOLAO
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80061 PERFIL LIPIDICO
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 86430 FACTOR REUMATOIDE
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR 82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS DENTAL 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL 99255
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO LUANA BACA MARILUZ
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO^77946127
CÓDIGO SISMED SISMED CÓD.
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
TOPES: DIA= 1 MES=4 AÑO=12 S/. 6.00^020 18 40581641 INIC.^ PRIM.^ SEC.
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL CENTRO DE SALUD MONTERREY
X
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
X X
X
DEL ASEGURADO / USUARIO
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
BACA MARILUZ DAFNE LUANA
FECHA DE NACIMIENTO ETNIA
AÑO AÑO 74956 80
X 1 5 1 2 2 0 1 2
F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO
AÑO
FECHA DE ATENCIÓN UPS
FECHA
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
X
COBERTURA EXTRAORDINARIA SEPELIO
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
X X HOSPITALIZADO^ CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO CORTE ADMINISTRATIVO
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
PESO 004 TALLA 301 P.A. (mmHg) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
102 BCG 405 INFLUENZ 211
7.5 76.3 401 018 VACAM 404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR^117 DPT^121 PAROTID^126 ANTINEUMOC
CPN (N°) 304120307 NOSI 012 REFUERZO NOSI 313 APO 122 RUBEOLA 208 ANTITETANICA
EDAD GESTACIONAL APGAR 1º 5º 014310 NOSI 011 TAMIZAJE NOSI 314 ASA 127 ROTAVI 105
309 015 013
SI
308
SI
NO NO^125 SPR^007 DT/ADULT
409 400 021
SI
002
SI
NO NO^317 SR^316 IPV
CONTROL PUERPERIO 311020 NOSI 302 PSICOPROFILAXIS^ NOSI 315 HVB 124 PENTA
019
SI
407
NORM
NO PAT.
DIAGNÓSTICOS
TIPO DX
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS P R Z762 D R < 1 AÑO
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P D R Z724 R R
3 OBESIDAD P R E669 D R
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA P R E440 D R
5 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA P R E43X D R
6 ESTATURA ALTA P R E334 D R
7 SOBREPESO P R E660 D R
8 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICO (TALLA BAJA) P R E45X D R
9 P R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 11111
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;10;5 ENFERMERA ; MEDICO ; NUTRICIONISTA ; OBSTETRIZ Y/O PERSONAL CAPACITADO N° RNE
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
005 Consejería nutricional niños o niñas en
riesgo desnutrición de 0 - 11 Años
NÚMERO DE FORMATO
GRADO SECCIÓN TURNO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD N° de formato de atención para reconsideración
DEL EE.SS.^ LUGAR DE ATENCIÓN^ AMBULATORIA ATENCIÓN^ NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE^ N° HOJA DE REF.
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SEXO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA
MASCULINO DIA MES DIA MES
FEMENINO
SALUD MATERNA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACIÓN
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO : DIA MES AÑO
ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO OTRO Monto S/. Monto S/. ALTA CITADO (^) EMERGENCIA REFERIDO^ CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN INTEGRAL N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA
EDAD GESTACIONAL RN (SEM)^ CRED (N°) NUTRICIONAL^ CONSEJERIA
305306
IMC (Kg/
M2)
A. SUPLEM.
MICRONUTR.
COMPLETAS PARA LA^ VACUNAS
EDAD
ALTURA UTERINA PROFILAXIS OCULAR^ PAB (cm)^ CONSEJERIA INTEGRAL^ CONSEJERIA PP.FF.
PARTO VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min)CORTE TARDIO DE^ EEDP/ TEPSI TA /^ ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.^ LAC. MATERNA EXCLUSIVA
ADMINISTRACION DE VITAMINA K BAJO PESO AL NACER
ADMINISTRACIÓN OXITOCINA PREMATURO AL NACER TAMIZAJE DE SALUD MENTAL RIESGO HVBGRUPO DE^ GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD DEPENDIENTES^ 2. TRABAJAD. SEXUALES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO^ 3. HSH^ 4. PRIVADO LIBERTAD
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DXINGRESO CIE - 10 EGRESOCIE - 10
D D D D D D D D
ESPECIALIDAD EGRESADO
R E PE P U B L I C A D E L P E R U RÚ M i d e n is t er i oS al ud Segu ro I nt egr al d eS alu d
X X X X X X X
X
marcar citado cuando lleve un Tratamiento
X
TODOS LOS DX
SON
EXCLUYENTES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=12 s/. 5.00 020 18 40581641 INIC. PRIM. SEC.
HOSPITAL
CENTRO DE SALUD MONTERREY
X
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
X X
X
DEL ASEGURADO / USUARIO
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
BACA MARILUZ DAFNE LUANA
FECHA DE NACIMIENTO ETNIA
AÑO AÑO
X 1 5 1 2 2 0 1 2 74956 80
F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO
AÑO
FECHA DE ATENCIÓN UPS
FECHA
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN^ N° FUA A VINCULAR^ DE CORTE ADMINISTRATIVODE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
X
COBERTURA EXTRAORDINARIA SEPELIO
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
X X HOSPITALIZADO^ CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO CORTE ADMINISTRATIVO
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
PESO 004 TALLA 301 P.A. (mmHg) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
102 BCG 405 INFLUENZ 211
7.5 76.3 401 018 VACAM 404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR^117 DPT^121 PAROTID^126 ANTINEUMOC
CPN (N°) 304120307 NOSI 012 REFUERZO NOSI 313 APO 122 RUBEOLA 208 ANTITETANICA
EDAD GESTACIONAL APGAR^ 1º^ 5º 014310 NOSI 011 TAMIZAJE^ NOSI 314 ASA 127 ROTAVI 105
309 PROFILAXIS OCULAR 015 013
SI
NO 308 CONSEJERIA PP.FF.^ NOSI^125 SPR^007 DT/ADULT
409 400 021
SI
002
SI
NO NO^317 SR^316 IPV
CONTROL PUERPERIO 311020 NOSI 302 PSICOPROFILAXIS NOSI 315 HVB 124 PENTA
019
SI
407
NORM
NO PAT.
DIAGNÓSTICOS
TIPO DX
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P R Z298 D R
2 P R D R
3 P R D R
4 P R D R
5 P R D R
6 P R D R
7 P R D R
8 P R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 11111
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;11 ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA N° RNE
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
007 Suplemento de micronutrientes
de 0 - 4 Años
NÚMERO DE FORMATO
GRADO SECCIÓN TURNO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD N° de formato de atención para reconsideración
DEL EE.SS.^ LUGAR DE ATENCIÓN^ AMBULATORIA ATENCIÓN^ NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE^ N° HOJA DE REF.
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SEXO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA
MASCULINO DIA MES DIA MES
FEMENINO
SALUD MATERNA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACIÓN
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO OTRO Monto S/. Monto S/. ALTA CITADO (^) EMERGENCIA REFERIDO^ CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
EDAD GESTACIONAL RN (SEM) CRED (N°) NUTRICIONALCONSEJERIA
305306
IMC (Kg/
M2) MICRONUTR.A. SUPLEM.
COMPLETAS PARA LA^ VACUNAS
EDAD
ALTURA UTERINA PAB (cm) CONSEJERIA INTEGRAL
PARTO VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min)CORTE TARDIO DE^ EEDP/TA / TEPSI SECUELAS DE NAC.ENF. CONGÉNITA/ LAC. MATERNA EXCLUSIVA
ADMINISTRACION DE VITAMINA K BAJO PESO AL
NACER
ADMINISTRACIÓN OXITOCINA PREMATURO AL NACER SALUD MENTALTAMIZAJE DE RIESGO HVBGRUPO DE^ GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD DEPENDIENTES^ 2. TRABAJAD. SEXUALES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO^ 3. HSH^ 4. PRIVADO LIBERTAD
N° DESCRIPCIÓN^ TIPO DE DXINGRESO CIE - 10 EGRESOCIE - 10
D D D D D D D D
ESPECIALIDAD EGRESADO
R E P U B L I C A D E L P E R U PE RÚ M i n is t er i o d e S a l ud Segu ro I nt egr al d eS alu d
X
X
X
X
RA
EF.
BERTAD O
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
TOPES: DIA=1 MES=1 AÑO=2 s/. 4.00 020 18 40581641 INIC. PRIM. SEC.
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL
CENTRO DE SALUD MONTERREY
X
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
X X
X
DEL ASEGURADO / USUARIO
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
BACA MARILUZ DAFNE LUANA
FECHA DE NACIMIENTO ETNIA
AÑO AÑO
X 1 5 1 2 2 0 1 2 74956 80
F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO
AÑO
FECHA DE ATENCIÓN
UPS
FECHA
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN^ N° FUA A VINCULAR^ DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
X
COBERTURA EXTRAORDINARIA SEPELIO
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
X X HOSPITALIZADO^ CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO CORTE ADMINISTRATIVO
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
PESO 004 TALLA 301 P.A. (mmHg) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
102 BCG 405 INFLUENZ 211
12.5 76.3 401 018 VACAM 404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR^117 DPT^121 PAROTID^126 ANTINEUMOC
CPN (N°) 304120307 NOSI 012 REFUERZO NOSI 313 APO 122 RUBEOLA 208 ANTITETANICA
EDAD GESTACIONAL APGAR 1º^ 5º 014310 NOSI 011 TAMIZAJE NOSI 314 ASA 127 ROTAVI 105
309 015 013
SI
308
SI
NO NO^125 SPR^007 DT/ADULT
409 400 021
SI
002
SI
NO NO^317 SR^316 IPV
CONTROL PUERPERIO 311020 NOSI 302 PSICOPROFILAXIS NOSI 315 HVB 124 PENTA
019
SI
407
NORM
NO PAT.
DIAGNÓSTICOS
TIPO DX
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P R Z298 D R
2 P R D R
3 P R D R
4 P R D R
5 P R D R
6 P R D R
7 P R D R
8 P R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 11111
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6;1;11 ENFERMERA ; MEDICO; TEC. EN ENFERMERÍA N° RNE
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
008 Profilaxis antiparasitaria
de 2 a 14 Años
NÚMERO DE FORMATO
GRADO SECCIÓN TURNO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD N° de formato de atención para reconsideración
DEL EE.SS.^ LUGAR DE ATENCIÓN^ AMBULATORIA ATENCIÓN^ NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE^ N° HOJA DE REF.
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SEXO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA
MASCULINO DIA MES DIA MES
FEMENINO
SALUD MATERNA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACIÓN
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO : DIA MES AÑO
ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO OTRO Monto S/. Monto S/. ALTA CITADO (^) EMERGENCIA REFERIDO^ CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL
N° FAMI.DE GEST/PUERP.
EN CASA MATERNA
EDAD GESTACIONAL RN (SEM) CRED
(N°)
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
305306
IMC (Kg/
M2)
A. SUPLEM.
MICRONUTR.
COMPLETAS PARA LA^ VACUNAS
EDAD
ALTURA UTERINA PROFILAXIS OCULAR^ PAB (cm)^ CONSEJERIA INTEGRAL^ CONSEJERIA PP.FF.
PARTO VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min)CORTE TARDIO DE
EEDP/ TA /
TEPSI
ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC. LAC. MATERNA EXCLUSIVA
ADMINISTRACION DE VITAMINA K BAJO PESO AL NACER
ADMINISTRACIÓN OXITOCINA PREMATURO AL
NACER
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL RIESGO HVBGRUPO DE^ GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD^ 2. TRABAJAD. SEXUALES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO^ 3. HSH^ 4. PRIVADO LIBERTAD
DEPENDIENTES
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DXINGRESO CIE - 10 EGRESOCIE - 10
D D D D D D D D
ESPECIALIDAD EGRESADO
R E P U B L I C A PE RÚ D E L P E R U M i ni st e r i o de Sa lu d Segu ro I nt egr al d eS alu d
X
RESPETAR INTERVALO DE
TIEMPO DE ATENCION:
ATE= 1 SEMESTRAL
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml x 1ml 08008 AGUA DESTILADA AMP 400 ug + 60 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG 1 g/100g (1%) 00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100mg/5 ml 1 1 1 03706 FURAZOLIDONA FCO sus 50mg/5ml 60ml 00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 2 2 1 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX SUS. 200mg/5mL x 60 mL 03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB 10 mg 00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) AMP 500 mg/2 ml 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg 00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mL x 60 mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 20 mg/ml X 1.8ml 00807 AMOXICILINA TAB 250 Mg 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 ml x 60ml 00808 AMOXICILINA TAB 500 Mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 00830 AMPICILINA SODICA AMP 1g 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5 mL 1 1 1 00834 AMPICILINA SODICA AMP 500 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 gx 2 ml 01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA AMP 1000000 UI 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 01032 BENCILPENICIILINA SODICA AMP 1000000 UI 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 01043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 01053 BENZOATO DE BENCILIO LOC LOC 25 % 60mL 05253 OXITOCINA INY 10 UI 01210 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g x 60g 05294 PARACETAMOL SOL 100 mg/ml x 60ml 01626 CEFALEXINA SUS 250mg/5mLx 120mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 01684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05660 RANITIDINA TAB 150mg 02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO AMP 1g 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL X 120mL 05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE 2 mg/5ml X 60ml 02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB 20.5 g/L 02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/1 ml 05754 SAMBUTAMOL TAB 4mg 02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g x 20g 05873 SODIO CLORURO AMP (0.9%) O 1l 02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05949 SULFACETAMIDA SOL 150 mg/ml x 15ml 02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS 200mg mg/5mL x 60 02641 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/ml x 1mL 06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 02788 DICLOFENACO AMP 25 mg/ml x 3mL 03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 250mg S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 02836 DICLOXACILINA TAB 500mg 08153 RETINOL DE 20000 UI TAB 200000 UI 02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/5mL 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 1mL 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10mg 03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5mL x 60 Ml 03191 ERITROMICINA TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 12798 VENDA DE YESO UNID 6" X 5 yd 26943 Tbo 90g 12808 VENDA ELASTICA UNID 6" X 5 yd (^16656) JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25 UNI 25 g x 5/8" (^) 12806 VENDA ELASTICA UNID (^) 4" X 5 yd 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 10246 ALDODON HIEROFILICO UNID 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM UNID 16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL UNI 7 1/2 PA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNID 16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE UNI N7 12018 SATURA CATGUT CROMICO UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx 19029 AGUJA DENTAL LARGA UNI 10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI 12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM UNID 3/0 1/2 CR 30 16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 15g 12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA UNID
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
87177 76805 ECO. OBSTETRICA 76700 ECO. ABDOMINAL
87177C TEST DE GRAHAM 76775 ECOGRAF. RENAL 76775 ECOGRAF. MAMAS
85013 HEMATOCRITO 76830 ECOGRAF. TV 76856 ECOGRAF. PELVICA
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 76870 ECO. PRÓSTATA 76885 ECO. CADERA NIÑO
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART) 86701 VIH+1 ANTICUERPOS
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR 71010 TORAX FRONTAL
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
82947B GLUCOSA 90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTI
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 88041 PAPANICOLAO
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80061 PERFIL LIPIDICO
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 86430 FACTOR REUMATOIDE
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR 82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS DENTAL 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL 99255
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO NOMBRES Y APELLIDOS LUANA BACA MARILUZ
DNI o CE DEL APODERADO 77946127
CÓDIGO
SISMED
CÓD.
SISMED
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
DIRECTO (3 MUESTRAS)
EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/ml x 1ml 0200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG 1 g/100g (1%) 00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100mg/5 ml 03706 FURAZOLIDONA FCO sus 50mg/5ml 60ml 00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX SUS. 200mg/5mL x 60 mL 03215 HIOSCINA BUTILBROMURO TAB 10 mg 00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) AMP 500 mg/2 ml 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg 00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mL x 60 mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 20 mg/ml X 1.8ml 00807 AMOXICILINA TAB 250 Mg 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 ml x 60ml 00808 AMOXICILINA TAB 500 Mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 00830 AMPICILINA SODICA AMP 1g 04582 MEBENDAZOL SUS 100mg/5 mL 00834 AMPICILINA SODICA AMP 500 mg 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 gx 2 ml 01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA AMP 1000000 UI 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 01032 BENCILPENICIILINA SODICA AMP 1000000 UI 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 01043 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1200000 UI 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 01053 BENZOATO DE BENCILIO LOC LOC 25 % 60mL 05253 OXITOCINA INY 10 UI 01210 BETAMETASONA CRM 50 mg/100 g x 60g 05294 PARACETAMOL SOL 100 mg/ml x 60ml 01626 CEFALEXINA SUS 250mg/5mLx 120mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 01684 CEFTRIAXONA SODICA AMP 1g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05660 RANITIDINA TAB 150mg 02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO AMP 1g 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL X 120mL 05750 SALBUTAMOL SULFATO JBE 2 mg/5ml X 60ml 02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLB 20.5 g/L 02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/1 ml 05754 SAMBUTAMOL TAB 4mg 02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g x 20g 05873 SODIO CLORURO AMP (0.9%) O 1l 02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05949 SULFACETAMIDA SOL 150 mg/ml x 15ml 02654 DEXAMETASONA TAB 0.5 mg 05986 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA SUS 200mg mg/5mL x 60 02641 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/ml x 1mL 06002 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 02788 DICLOFENACO AMP 25 mg/ml x 3mL 03515 SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg 02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) SUS 250 mg/Ml X 60 Ml 03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL 02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 250mg S0001 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 02836 DICLOXACILINA TAB 500mg 08153 RETINOL DE 20000 UI TAB 200000 UI 02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/5mL 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 1mL 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10mg 03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5mL x 60 Ml 03191 ERITROMICINA TAB 500mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 12798 VENDA DE YESO UNID 6" X 5 yd 26943 Tbo 90g 12808 VENDA ELASTICA UNID 6" X 5 yd 16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25 UNI 25 g x 5/8" 12806 VENDA ELASTICA UNID 4" X 5 yd 16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 10246 ALDODON HIEROFILICO UNID 11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA UNI 21 g x 1 1/2" 16533 APOSITO DE GASA 5CM X 5CM UNID 16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL UNI 7 1/2 PA 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNID 16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE UNI N7 12018 SATURA CATGUT CROMICO UNID^ 2/0 C/A 1/2 35mmx 19029 AGUJA DENTAL LARGA UNI 10469 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID 10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI 12219 NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM UNID 3/0 1/2 CR 30 16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 15g 12521 TIRA REACTIVA PARA ORINA UNID
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
87177 76805 ECO. OBSTETRICA 76700 ECO. ABDOMINAL
87177C TEST DE GRAHAM 76775 ECOGRAF. RENAL 76775 ECOGRAF. MAMAS
85013 HEMATOCRITO 76830 ECOGRAF. TV 76856 ECOGRAF. PELVICA
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 76870 ECO. PRÓSTATA 76885 ECO. CADERA NIÑO
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,ART) 86701 VIH+1 ANTICUERPOS
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR 71010 TORAX FRONTAL
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
82947B GLUCOSA 90782 INYECTABLES TERAPEUTICAS INTRAMUSCULARES
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 90780 INFUSION INTRAVENOSA DE TERAPIA O DIAGNOSTI
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 88041 PAPANICOLAO
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80061 PERFIL LIPIDICO
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 86430 FACTOR REUMATOIDE
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR 82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADAS
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
D1203 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS DENTAL 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
D1204 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL 99255
D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO LUANA BACA MARILUZ
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO^77946127
CÓDIGO SISMED SISMED CÓD.
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
DIENTES PARA NIÑOS
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
EXAMEN BUCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
Huella Digital del Asegurado o Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
ANTES DE LAS 14 SEMANAS, ENTREGAR
0200 ACIDO FOLICO TAB 500 UG( 0.5MG),
DESPUES 03513 SULFATO FERROSO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN QUE ATIENDE / INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
TOPES: DIA=1 MES=2 AÑO=2 s/. 6.00^020 18 40581641 INIC.^ PRIM.^ SEC.
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL CENTRO DE SALUD MONTERREY
X
PERSONAL QUE ATIENDE CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
X X
X
DEL ASEGURADO / USUARIO
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NÚMERO C.RN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
BACA MARILUZ DAFNE LUANA
FECHA DE NACIMIENTO ETNIA
AÑO AÑO
X 1 5 1 2 2 0 1 2 74956 80
F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO
AÑO
X 1 6 0 8 2 0 1 5
FECHA DE ATENCIÓN UPS
FECHA
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
X
COBERTURA EXTRAORDINARIA SEPELIO
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
X X HOSPITALIZADO^ CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO CORTE ADMINISTRATIVO
NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFIERE / CONTRARREFIERE
PESO 004 TALLA 301 P.A. (mmHg) ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN
102 BCG 405 INFLUENZ 211
89 163 100 70 401 018 VACAM 404
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR^117 DPT^121 PAROTID^126 ANTINEUMOC
CPN (N°) 304120307 NOSI 012 REFUERZO NOSI 313 APO 122 RUBEOLA 208 ANTITETANICA
EDAD GESTACIONAL APGAR 1º 5º 014310 NOSI 011 TAMIZAJE NOSI 314 ASA 127 ROTAVI 105
SI
308
SI
NO NO^125 SPR^007 DT/ADULT
409 400 021
SI
002
SI
NO NO^317 SR^316 IPV
CONTROL PUERPERIO 1 311020 NOSI 302 PSICOPROFILAXIS^ NOSI 315 HVB 124 PENTA
019
SI
407
NORM
NO PAT.
DIAGNÓSTICOS
TIPO DX
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA P R Z392 D R
2 P R D R
3 P R D R
4 P R D R
5 P R D R
6 P R D R
7 P R D R
8 P R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGITURA
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS 11111
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ; 5 MEDICO, OBSTETRIZ N° RNE
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
010 Atención del puerperio normal
de 9 A 60 Años
NÚMERO DE FORMATO
GRADO SECCIÓN TURNO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
CENTRO DE SALUD PUESTO DE SALUD N° de formato de atención para reconsideración
DEL EE.SS.^ LUGAR DE ATENCIÓN^ AMBULATORIA ATENCIÓN^ NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE^ N° HOJA DE REF.
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
SEXO FECHA DE FALLECIMIENTO N° DE HISTORIA CLÍNICA
MASCULINO DIA MES DIA MES
FEMENINO
SALUD MATERNA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 1
GESTANTE DIA MES Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 2
PUERPERA Nº AFILIACIÓN/ INSCRIPCIÒN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACIÓN
ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO : DIA MES AÑO
ATENCIÓN DIRECTA
CARTA DE GARANTIA
Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO OTRO Monto S/. Monto S/. ALTA CITADO (^) EMERGENCIA REFERIDO^ CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
JOVEN Y ADULTO ADULTO MAYOR ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN INTEGRAL N° FAMI.DE GEST/PUERP. EN CASA MATERNA
EDAD GESTACIONAL RN (SEM)^ CRED
(N°)
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
305306
IMC (Kg/
M2)
A. SUPLEM.
MICRONUTR.
COMPLETAS PARA LA^ VACUNAS
EDAD
ALTURA UTERINA PROFILAXIS OCULAR^ PAB (cm)^ CONSEJERIA INTEGRAL^ CONSEJERIA PP.FF.
PARTO VERTICAL CORDÓN(2 a 3 min)CORTE TARDIO DE^ EEDP/ TEPSI TA /^ ENF. CONGÉNITA/ SECUELAS DE NAC.^ LAC. MATERNA EXCLUSIVA
ADMINISTRACION DE VITAMINA K BAJO PESO AL NACER
ADMINISTRACIÓN OXITOCINA PREMATURO AL NACER TAMIZAJE DE SALUD MENTAL RIESGO HVBGRUPO DE^ GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD DEPENDIENTES^ 2. TRABAJAD. SEXUALES 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO^ 3. HSH^ 4. PRIVADO LIBERTAD
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DXINGRESO CIE - 10 EGRESOCIE - 10
D D D D D D D D
ESPECIALIDAD EGRESADO
R E PE P U B L I C A D E L P E R U RÚ M i d e n is t er i oS al ud Segu ro I nt egr al d eS alu d
X
X
CTROL 1: > =7días y < = 15 días
CTROL 2: > =21días y < = 42 días X
