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Diuréticos: Tipos, Efectos Secundarios y Interacciones, Resúmenes de Farmacología

Universidad Abierta Para AdultosFarmacología

Este documento ofrece una detallada descripción de los diuréticos, sus tipos, mecanismos de acción, efectos secundarios y interacciones. Se abordan los diuréticos distales, tiazídicos, de asa y ahorradores de potasio, así como sus farmacocinética y farmacodinámica. Además, se mencionan los efectos adversos como hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperuricemia y dislipidemia.

Tipo: Resúmenes

2019/2020

Subido el 21/01/2022

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Introducción
Los diuréticos son herramientas terapéuticas potentes y ampliamente prescritas con diversos fines.
En los adultos mayores son particularmente útiles debido al perfil patológico propio de este grupo
etario; se
prescriben ampliamente para el tratamiento de la hipertensión arterial, son parte de la piedra angular
del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, así como de las complicaciones de la insuficiencia
hepática.
Los diuréticos, a veces llamados “pastillas de agua”, ayudan a eliminar la sal (sodio) y el agua del
cuerpo. La mayoría de ellos ayudan a que los riñones liberen más sodio en la orina. El sodio toma
agua de la sangre, lo que disminuye la cantidad de líquido que fluye a través de las venas y arterias.
Esto reduce la presión arterial. En este trabajo se detallará todo acerca de los diuréticos destacando
sus clasificaciones y sus indicaciones, al igual que sus efectos.
Los Diuréticos
Son fármacos que incrementan la diuresis y consiguen este efecto mediante el incremento en la
excreción de sodio y un anión acompañante, por lo general cloro, luego entonces, reducen el
volumen extracelular al reducir el contenido de NaCl del cuerpo. Se utilizan para tratar la
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la presión arterial alta (hipertensión) o el edema (retención
de líquidos). Los diuréticos también se recetan para ciertos tipos de enfermedades del riñón o
hígado.
En los adultos mayores son particularmente útiles debido al perfil patológico propio de este grupo
etario; se prescriben ampliamente para el tratamiento de la hipertensión arterial, son parte de la
piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, así como de las complicaciones de la
insuficiencia hepática, particularmente la ascitis; se prescribe para tratar complicaciones de
enfermedades que cursen con retención hídrica generalizada o segmentaria, como pueden ser
algunos tipos de cáncer, incluso forman parte del arsenal terapéutico paliativo.
En el adulto mayor la función renal se ve fisiológicamente afectada: disminuye la función
glomerular (hipofiltración senil), el flujo sanguíneo renal (alteraciones vasculares renales) y las
concentraciones de renina y aldosterona.
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Introducción Los diuréticos son herramientas terapéuticas potentes y ampliamente prescritas con diversos fines. En los adultos mayores son particularmente útiles debido al perfil patológico propio de este grupo etario; se prescriben ampliamente para el tratamiento de la hipertensión arterial, son parte de la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, así como de las complicaciones de la insuficiencia hepática. Los diuréticos, a veces llamados “pastillas de agua”, ayudan a eliminar la sal (sodio) y el agua del cuerpo. La mayoría de ellos ayudan a que los riñones liberen más sodio en la orina. El sodio toma agua de la sangre, lo que disminuye la cantidad de líquido que fluye a través de las venas y arterias. Esto reduce la presión arterial. En este trabajo se detallará todo acerca de los diuréticos destacando sus clasificaciones y sus indicaciones, al igual que sus efectos. Los Diuréticos Son fármacos que incrementan la diuresis y consiguen este efecto mediante el incremento en la excreción de sodio y un anión acompañante, por lo general cloro, luego entonces, reducen el volumen extracelular al reducir el contenido de NaCl del cuerpo. Se utilizan para tratar la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la presión arterial alta (hipertensión) o el edema (retención de líquidos). Los diuréticos también se recetan para ciertos tipos de enfermedades del riñón o hígado. En los adultos mayores son particularmente útiles debido al perfil patológico propio de este grupo etario; se prescriben ampliamente para el tratamiento de la hipertensión arterial, son parte de la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, así como de las complicaciones de la insuficiencia hepática, particularmente la ascitis; se prescribe para tratar complicaciones de enfermedades que cursen con retención hídrica generalizada o segmentaria, como pueden ser algunos tipos de cáncer, incluso forman parte del arsenal terapéutico paliativo. En el adulto mayor la función renal se ve fisiológicamente afectada: disminuye la función glomerular (hipofiltración senil), el flujo sanguíneo renal (alteraciones vasculares renales) y las concentraciones de renina y aldosterona.

Clasificación de los Diuréticos

  • Diuréticos de asa Inhiben el cotransporte de Na, K y Cl en la zona ascendente del asa de Henle, dando lugar a natriuresis y diuresis intensas, aumentan la secreción de prostaglandinas PGE2, PG12 y el flujo sanguíneo renal. Tiene acción vasodilatadora, previa al comienzo de la acción diurética, mediada por prostaglandinas, por tanto, su efecto disminuye con la administración de inhibidores de prostaglandinas. Los efectos adversos comunes son la hipopotasemia e hipomagnesemia, hiperglucemia e hiperuricemia. Su administración en adultos mayores está indicada en insuficiencia renal y en situaciones de insuficiencia cardiaca donde sea prioritario deplecionar de volumen.
  • Diuréticos distales (ahorradores de potasio) Actúan distalmente impidiendo la reabsorción de sodio y su intercambio por potasio, de forma aislada son agentes débiles, pero pueden potenciar la acción de los diuréticos de asa y minimizar la depleción de electrólitos que éstos producen. La espironolactona ha demostrado reducir la mortalidad en la insuficiencia severa por un mecanismo de bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona porque actúa como inhibidor competitivo de la aldosterona en los túbulos colectores. El objetivo principal de su prescripción en el paciente adulto mayor es prevenir las pérdidas significativas de potasio y magnesio; sin embargo, sobre todo en este grupo de pacientes, puede tener efectos graves.
  • Diuréticos tiazídicos Son derivados de sulfonamida, son diuréticos más débiles y actúan en segmentos distales de la nefrona, bloqueando el cotransporte de NaCl, muchos de estos agentes tienen propiedades de inhibición de la anhidrasa carbónica. A dosis elevadas provocan un efecto natriurético que disminuye el volumen extracelular, el retorno venoso, el gasto cardiaco y las resistencias periféricas, con la administración prolongada el volumen extracelular y el gasto cardiaco retornan a la normalidad, pero las resistencias periféricas continúan disminuidas, tiene gran cantidad de efectos adversos. Algunos ejemplos de diuréticos tiazídicos orales incluyen:
  • Clorotiazida (Diuril)
  • Clortalidona
  • Hidroclorotiazida (Microzida)
  • Indapamida
  • Metolazona Algunos ejemplos de diuréticos de asa incluyen:
  • Bumetanida (Bumex)
  • Ácido etacrínico (Edecrin)
  • Furosemida (Lasix)
  • Torsemida (Demadex) Algunos ejemplos de diuréticos ahorradores de potasio incluyen:

túbulo contorneado proximal, en concreto en su segmento S2. Por ello en situación de acidosis metabólica (por uremia o por otros motivos) o en pacientes con hiperuricemia, la entrada al túbulo de los diuréticos de asa, tiacídicos y acetazolamida puede estar disminuida por competencia con presencia de moléculas ácidas. Farmacodinámica La relación entre la llegada de un diurético a su sitio de acción y su acción diurética-natriurética viene determinada por su farmacodinámica. Varias características farmacodinámicas de los diuréticos son clínicamente importantes. Existe un umbral mínimo en la concentración tubular del diurético necesario para obtener respuesta, y un umbral máximo a partir del cual no se va a conseguir un mayor efecto. La dosis efectiva debería estar entre el umbral mínimo y el umbral máximo. En situaciones fisiológicas, una dosis de 40 mg (2 ampollas) de furosemida es la dosis diurética-natriurética efectiva, y consigue la excreción de 200 - 250 mEq/l de sodio (20% del sodio filtrado) y de 3-4 litros de agua en un periodo de tres a cuatro horas. Teóricamente, una reducción en el filtrado glomerular y por tanto una reducción de la cantidad de agua y del sodio filtrado, podría limitar la respuesta máxima obtenida. Alteraciones metabólicas Hiponatremia: Poco común, pero se trata de una complicación grave de la administración de diuréticos. Los diuréticos tiazídicos suelen causar más este efecto que los diuréticos de asa debido a que incrementan la excreción de sodio excluyendo la dilución máxima de la orina. Se manifiesta de manera más frecuente en mujeres que recientemente iniciaron el tratamiento diurético (en las primeras dos semanas) y posteriormente puede normalizarse. Otro mecanismo por el que ocurre la hiponatremia es que con la reducción del volumen efectivo circulante aumentan las concentraciones de angiotensina II, y estimulan el centro hipotalámico de la sed incrementando las concentraciones de hormona antidiurética, lo que provoca retención de agua. El tratamiento de la hiponatremia leve secundaria a la administración de tiazidas comprende como primer paso la suspensión del fármaco, asimismo, incluye la restricción de agua libre, reposición electrolítica; los casos más graves y complicados con manifestaciones neurológicas requieren la atención en una unidad de terapia intensiva con reposición de sodio aproximada de 0.5 mL/h en las primeras 24 horas de tratamiento. Hipernatremia: Principalmente es causada por diuréticos de asa. En el paciente adulto mayor con capacidad disminuida para concentrar la orina, la administración de estos fármacos reduce la reabsorción de cloruro de sodio, disminuyendo el gradiente osmótico necesario para la reabsorción de agua medida por la hormona antidiurética en los túbulos colectores y en presencia de hipocalemia e hipocalcemia, la respuesta a la hormona antidiurética disminuye aún más. Estos efectos en el paciente adulto mayor pueden verse potenciados en situaciones que impidan el acceso a la ingesta de agua, como demencia, delirio o inmovilidad.

Hipocalemia: La hipocalemia es una alteración común en el tratamiento con diuréticos de asa y tiazídicos a dosis altas, en el tratamiento con diuréticos tiazídicos, en las primeras dosis, el potasio sérico puede caer hasta 0.6 mEq/L. La hipocalemia sobreviene debido al flujo incrementado de potasio por parte de la nefrona distal, por alcalosis metabólica o por hiperaldosteronismo secundario. La disminución de la concentración sérica de potasio predispone a ectopia ventricular, sobre todo en pacientes con cardiopatía previa y también a intoxicación por digital. Hipercalemia: Suele manifestarse con la administración de diuréticos ahorradores de potasio, sobre todo en pacientes que tienen disminuida su tasa de filtración glomerular, así como en pacientes que estén en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina II o antiinflamatorios no esteroides, así como en ciertas situaciones, como acidosis metabólica o hipoaldosteronismo hiporeninémico. En el adulto mayor se ha atribuido a la disminución de la respuesta beta agonista y la existencia de diabetes debido a la incapacidad para eliminar la sobrecarga de potasio. Hipomagnesemia: Los diuréticos de asa y los tiazídicos incrementan la excreción urinaria de magnesio, el tratamiento a largo plazo con diuréticos tiazídicos produce la disminución de magnesio en plasma de aproximadamente 5 a 10%; sin embargo, en el adulto mayor ocurre con mayor frecuencia en los que reciben dosis altas de diuréticos de asa por largos periodos. La hipomagnesemia frecuentemente coexiste con hiponatremia e hipocalemia, cerca de 41% de los pacientes con hipocalemia cursan también con hipomagnesemia. La hipomagnesemia puede sospecharse por cambios electrocardiográficos (prolongación de los intervalos QT y PR, ensanchamiento del QRS, depresión del ST) o por hallazgos neurológicos o neuromusculares. Se ha planteado que la corrección de las concentraciones de magnesio tiene efectos favorables en el control de la presión arterial, la aparición de arritmias, sobre todo taquiarritmias; estos efectos solamente son visibles si existe déficit de las concentraciones de magnesio, no así si las concentraciones son normales. Hipo e hipercalcemia: Los diuréticos tiazídicos pueden tener como efecto adverso hipercalcemia, debido a que aumentan la reabsorción proximal de calcio e incrementan la reabsorción de calcio en el túbulo distal. La administración prolongada de diuréticos de asa puede producir hipocalcemia. Trastornos ácido-base: La alcalosis metabólica moderada es común con el tratamiento con diuréticos tiazídicos, particularmente a dosis altas. La alcalosis metabólica severa es mucho menos frecuente, pero cuando ocurre se asocia mucho más con diuréticos de asa. La acidosis metabólica secundaria a tratamiento con diuréticos se debe a la contracción del espacio extracelular causado por las pérdidas de bicarbonato relativamente libre de líquido. Todos los diuréticos ahorradores de potasio pueden causar acidosis metabólica hipercalémica sobre todo en adultos mayores y pacientes con enfermedad renal, poniendo en grave riesgo la vida.

Se han descrito varias estrategias para reducir el fenómeno de tolerancia a los diuréticos, entre ellas,

  1. Restricción de la sal y líquidos en la dieta para prevenir la retención de sal post-diurética.
  2. Administrar varias dosis diarias de furosemida, reduciendo el intervalo entre las dosis.
  3. Añadir otra clase de diurético, sobre todo si son de larga vida media (eg. Clortalidona) que limite el efecto de la tolerancia a largo plazo entre la administración de las dosis.
  4. Evitar suspender el diurético de forma abrupta.
  5. Prevenir o revertir la alcalosis metabólica inducida por el diurético. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIURÉTICOS. A veces un medicamento puede ocasionar efectos no deseados. Éstos se denominan efectos secundarios. No todos los efectos secundarios de los diuréticos aparecen en la lista a continuación. Consulte al médico si siente éstos u otros efectos secundarios. Efectos secundarios comunes:
  • Debilidad
  • Calambres
  • Sarpullido
  • Mayor sensibilidad a la luz del sol (con diuréticos tiazídicos)
  • Vómitos
  • Diarrea
  • Retortijones
  • Mareo o vahído y Dolor en las articulaciones Efectos secundarios menos comunes:
  • Impotencia o disminución del deseo sexual Efectos secundarios poco comunes:
  • Ritmo cardíaco anormal (arritmia) Las alteraciones hidroelectrolíticas son los efectos secundarios más comunes y éstas están relación con la duración del efecto más que con la intensidad del mismo. Así por ejemplo los diuréticos tiacídicos, tales como la clortalidona, aunque menos potente que los diuréticos de asa producen una hipopotasemia e hipomagnesemia más intensa, por su mayor vida media. Las alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes asociadas al uso de diuréticos son: hiponatremia, hipo/hiperkaliemia, hiperuricemia, hiper/hipocalcemia.
  • Hiponatremia: Es un efecto secundario poco frecuente pero con importantes complicaciones potenciales asociadas, sobre todo en pacientes con ERC, en los que este efecto secundario aparece con más frecuencia. Su aparición es más frecuente con el uso de diuréticos tiacídicos que con diuréticos de asa y suele aparecer en las primeras semanas tras el uso del diurético, aunque a veces aparece varios años después. La restricción de agua y la eliminación del diurético suele ser suficiente para corregirlo. Si el uso del diurético es necesario, el uso de otra familia de diurético puede evitar su reaparición.
  • Hipo/Hiperkaliemia: La hipopotasemia es inducida por los diuréticos de asa y tiacídicos, clásicamente llamados diuréticos perdedores de potasio y la hiperpotasemia por los diuréticos distales, clásicamente llamados, diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride y triamterene).
  • En el caso de los diuréticos ahorradores de potasio, el mecanismo que produce hiperpotasemia es inherente a su mecanismo de acción, el Amiloride y triamterene bloqueando los canales epiteliales de Na, y por tanto evitando la eliminación de hidrogeniones/potasio, la espironolactona y eplerenona compitiendo con el receptor mineralcorticoide. Esta complicación es más probable en situación de ERC, sobre todo en pacientes ancianos o diabéticos, en pacientes que concomitantemente reciben fármacos de la familia de los IECA, ARA2 o AINES, o en aquellas situaciones predisponentes a hiperpotasemia, como la acidosis, administración de trimetoprim-sulfametoxazol o heparina. REACCIONES IDIOSINCRÁTICAS
  • Lesiones cutáneas por sensibilidad han sido descritas para todos los diuréticos, aunque con mayor frecuencia para los diuréticos tiacídicos. Posiblemente este efecto está relacionado con la sensibilidad cruzada que todos ellos tienen con las sulfamidas. Otros efectos secundarios severos son, la pancreatitis necrótica o la nefritis tubulointersticial aguda.
  • Se han descrito casos de ototoxicidad con los diuréticos de asa, sobre todo cuando estos son administrados rápidamente, alcanzando concentraciones pico muy elevadas.
  • En un metanálisis del uso de furosemida en pacientes con AKI, la odds ratio para el desarrollo de sordera fue mayor de 3 cuando la dosis de furosemida excedía 1-3 g/día. En la mayoría de los casos la ototoxicidad es reversible, aunque se han descrito casos que no lo han sido. En resumen, los diuréticos son unos fármacos de amplísimo uso en la práctica clínica diaria. A pesar de ello, sus características farmacodinámicas y farmacocinéticas distan mucho de ser las ideales sobre todo cuando se usan en condiciones de sobrecarga de volumen extracelular. En espera de que aparezcan nuevas moléculas, solo el conocimiento de sus limitaciones y de las estrategias necesarias para superarlas nos ayudaran a conseguir la respuesta diurética que el paciente necesita.