¡Descarga LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA y más Apuntes en PDF de Psicopatología solo en Docsity!
TEMA 7
LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
- Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) y Trastornos del Espectro Autista (TEA)
- Los Trastornos 2.1. El Trastorno Autista 2.2. El Trastorno Desintegrativo 2.3. El Trastorno de Rett 2.4. El Trastorno de Asperger
- Diagnóstico diferencial de los TEA con respecto a otros trastornos
- El lenguaje en los TEA
- Del TEL al autismo: el Trastorno Semántico-Pragmático
- Trastornos del espectro autista en el DSM-V
El autismo fue descrito por primera vez por Leo Kanner (1943). En esta primera descripción del autismo, Kanner afirmó que este síndrome era sustancialmente diferente de lo que se había considerado hasta ese momento. Curiosamente, en este primer trabajo, Kanner no intentaba especificar criterios diagnósticos, sino que se limitó a presentar historias muy detalladas sobre ocho niños y tres niñas que manifestaban las siguientes características: a) incapacidad para relacionarse con los demás, b) fracaso en el desarrollo del lenguaje, c) respuestas anormales frente a determinados objetos y acontecimientos del ambiente, tales como comida, ruidos y objetos móviles, d) buen potencial cognitivo, con una excelente memoria mecánica y e) normalidad desde el punto de vista físico, aunque algunos niños eran algo "patosos" al andar. A pesar de estas primeras descripciones, prácticamente no se produjo ningún avance en el estudio y comprensión del autismo, salvo algún aporte esporádico de algunos psiquiatras que reconocían que la imagen clínica descrita por Kanner encajaba con casos asombrosos que habían visto en sus propias consultas. En 1965, Kanner se quejó del escaso eco que había tenido su descripción inicial del autismo y lo achacó a las opiniones divergentes que existían en el ámbito de la psiquiatría infantil; frente a algunos psiquiatras que no aceptaban que el autismo fuera un síndrome diferente a otros cuadros de desarrollo atípico, otros, sin embargo, aceptaban el autismo como síndrome, aunque lo aplicaban de forma excesivamente laxa. Como consecuencia de esta falta de rigor en la aplicación de los criterios, en el plazo de algunos años había proliferado de forma excesiva el número de casos de autismo. Wing (1976) observó también que otros profesionales interpretaban el esquema de Kanner de un modo
excesivamente restringido, de forma que no se diagnosticaba a ningún niño de autismo a no ser que manifestara todas y cada una de las características propuestas por Kanner. El tema se complicó, ya que, o bien casi todos los niños con problemas eran autistas, o bien el autismo había desaparecido de un plumazo. En el contexto de este debate sobre el diagnóstico del autismo y la forma de aplicar los criterios, Rutter (1978) consideró la necesidad de unificarlos, de forma que todos los profesionales se atuvieran a unos esquemas comunes con el fin de evitar todas estas ambigüedades. Propuso los siguientes criterios para definir el autismo, siempre referidos al comportamiento de los niños antes de los 5 años de edad: a) aparición antes de los 30 meses, b) deterioro del desarrollo social, c) retraso y desviación del desarrollo del lenguaje, y d) insistencia en la invarianza. A diferencia de Kanner, no consideraba como indicador fiable el funcionamiento cognitivo normal, puesto que observó que la mayoría de los niños que cumplían sus criterios de autismo presentaban también retraso mental (de hecho, Kanner basó sus observaciones sobre el buen potencial intelectual de los niños autistas sólo en el hecho de que éstos presentaban una buena memoria mecánica y de que eran capaces de hacer puzzles de una forma muy habilidosa). Los criterios propuestos por Rutter presentaban, aunque de forma más mitigada, algunos de los problemas de la caracterización de Kanner, esto es, si todos y cada uno de los criterios se tuvieran que aplicar de forma estricta, posiblemente nos quedaríamos sin autistas, pero si se llegasen a aplicar de forma laxa y amplia serían muchos los niños con trastornos del desarrollo que recibirían el diagnóstico de autismo. No obstante, han sido ampliamente utilizados y constituyeron la base para la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales -DSM-III- (1980), y de las ediciones posteriores. A partir del DSM- III-R el término de "trastorno autista" remplazó al de "autismo infantil", debido a que éste no es el más adecuado para describir a los individuos autistas en la edad adulta. Para reducir tanto la rigidez como la excesiva ambigüedad en la aplicación de los criterios y para conseguir una mayor estabilidad en el diagnóstico, las sucesivas versiones del DSM especifican sólo un número mínimo de indicadores para el diagnóstico del trastorno autista, de tal modo que no se requieren que estén presentes todas y cada una de las características, sino que basta con la presencia de una -o varias- dentro de cada dominio.
1. Trastornos generalizados del desarrollo (TGD) y trastornos del espectro autista (TEA) El DSM (III y IV) unifican dentro de los TGD a una serie de trastornos que tienen en común el presentar una o varias de las características que definen al autismo. En esta categoría se integran los siguientes trastornos:
si presenta esta tríada de deficiencias sociales, con independencia de la existencia o no de otros síntomas. Los términos autismo, TGD y TEA se refieren al mismo tipo de problemas, aunque el de TEA nos ofrece una matización mucho más fina: un niño puede estar muy afectado en una dimensión y tener un comportamiento más normal en las otras. Según Juan Martos, la relación entre esos tres términos es la siguiente:
El TEA es una categoría más amplia, se reduce en los TGD y se restringe aún más en el autismo. La utilización del término TEA ha hecho que durante los últimos años se haya incrementado de forma muy significativa la prevalencia de estos trastornos.
AUTISMO
TGD
TEA
2. Los trastornos 2. 1.Trastorno autista
A. Un total de 6 o más ítems de (1), (2)y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3) (1) Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: (a) Alteración de conductas no verbales (contacto ocular, expresión facial, posturas y gestos reguladores de la interacción) (b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo. (c) Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos. (d) Falta de reciprocidad social o emocional. (2) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada, al menos, por dos de las siguientes características: (a) Retraso o ausencia total del lenguaje oral (no acompañado por intentos para compensarlo mediante gestos u otros medios alternativos. (b) Si existe habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. (c) Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. (d) Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. (3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestado por lo menos por una de las siguientes características: (a) Preocupación anormal por uno o dos patrones de interés, ya sea por su intensidad o por su objetivo. (b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas específicas, no funcionales. (c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos. (d) Preocupación persistente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en, por lo menos, una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: (1) Interacción social. (2) Lenguaje utilizado en la comunicación social (3) Juego simbólico imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil
- 2. Psicosis desintegrativa infantil Este término se aplica a un grupo heterogéneo de trastornos en los que, tras un período evolutivo aparentemente normal hasta la edad de tres o cuatro años (ocasionalmente más), se produce una profunda desintegración de la conducta, implicando pérdida de lenguaje receptivo y expresivo, serios deterioros cognitivos y anormalidades conductuales, tales como hiperactividad y estereotipias motoras. Típicamente comienza entre los 3 y 6 años de edad. Se caracteriza por un período vago de cambios conductuales (i.e. incremento repentino de la irritabilidad), seguido por un deterioro en la articulación y en la complejidad gramatical, y a veces por cambios motores, tales como dificultad para andar o movimientos inusuales. Los problemas de lenguaje no consisten en mudez, sino que aparecen signos obvios de afasia adulta (problemas de denominación) y cambios tipo autista como inadecuación social
2.4. Trastorno de Asperger También llamado "alteración esquizoide de la infancia". No está claro si este cuadro clínico representa el extremo inferior del cuadro del autismo, o un grupo discreto dentro del autismo, o un grupo diferente que se solapa con el autismo en algunos síntomas. Parece tener un inicio algo posterior al autismo, o se reconoce más tarde. Se observa retraso motor durante el período preescolar. Este trastorno se presenta en mayor proporción en varones.
Criterios diagnósticos del DSM-IV A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada, al menos, por dos de las siguientes características: (1) Importante alteración no verbal (contacto ocular, expresión facial, posturas corporales...) (2) Incapacidad para establecer relaciones con compañeros. (3) No comparte disfrutes, intereses ni objetivos (mostrar, traer...) (4) Ausencia de reciprocidad social o emocional B. Patrones de intereses, conductas y actividades restrictivos y estereotipados, manifestados al menos por dos de las siguientes características: (1) Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados. (2) Adhesión inflexible a rutinas específicas, no funcionales. (3) Manierismos motores estereotipados y repetitivos. (4) Preocupación persistente por partes de objetos. C. E trastorno causa un deterioro de la actividad social y laboral D. No existe retraso general del lenguaje E. No existe retraso cognitivo ni de comportamiento adaptativo F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
3. Diagnostico diferencial del autismo con respecto a otros trastornos AUTISMO Y SÍNDROME DE ASPERGER
- No está clara la diferenciación de ambos cuadros. La ausencia de retraso de lenguaje en el síndrome de Asperger marca la principal diferencia. AUTISMO Y PSICOSIS DESINTEGRATIVA
- No está claro si la psicosis desintegrativa constituye una variedad atípica del autismo o si obedece a una condición diferente.
- El inicio tardío, tras un período de desarrollo normal, parece ser el criterio que diferencia más claramente a la psicosis desintegrativa del autismo, aunque esta diferencia no parece tener significado etiológico o pronóstico. AUTISMO Y SÍNDROME DE RETT
- Se diferencia por la incidencia exclusiva del síndrome de Rett en niñas.
- Se diferencia igualmente por la ataxia, la demencia progresiva generalizada, y la inhabilidad para usar las manos de forma voluntaria presentes en el síndrome de Rett
AUTISMO Y SORDERA
- El deterioro auditivo se puede descartar con tests audiométricos.
- Los niños sordos manifiestan intención comunicativa y sus gestos y expresiones faciales y gestos son normales. AUTISMO Y TEL-ER
- Aunque los niños con TEL usan de manera más restrictiva la comunicación no verbal que los sordos, se diferencian de los autistas por su conducta social con familiares, adultos y otros niños.
- Suelen presentar más problemas de habla que los autistas.
- Aunque se ha venido diciendo que la comprensión del lenguaje no verbal en los niños con TEL-ER estaba dentro de la normalidad, lo que serviría para establecer su diagnóstico diferencial, en la actualidad no se contempla esta normalidad en el lenguaje no verbal de los niños con TEL-ER.
- La incidencia de pérdida auditiva es superior en niños con TEL. 4. El lenguaje en los TEA Desde las primeras descripciones clínicas del autismo se ha asumido que las dificultades del lenguaje constituyen uno de los principales componentes del trastorno y pueden ser factores clave en el pronóstico. Estudios de Rutter y sus colaboradores demostraron que uno de los principales indicadores de una buena recuperación del autismo en la edad adulta era el desarrollo de habla útil y significativa a la edad de 5 o 6 años. Las deficiencias lingüísticas en los autistas se asocian con sus modelos de funcionamiento cognitivo, puesto que presentan los peores resultados en tests que evalúan los conceptos verbales, la abstracción, la simbolización y el uso del lenguaje para determinar el significado de una situación. Churchill (1972) propuso que no existía ninguna diferencia cualitativa entre los problemas lingüísticos que presentaban los niños con afasia del desarrollo (TEL) y los que manifestaban los niños autistas. Wing (1976), por otra parte, observó que era bastante fácil diferenciar los problemas lingüísticos de los niños con autismo tipo Kanner de los que se manifestaban en los casos clásicos de trastornos del desarrollo del lenguaje, aunque la zona limítrofe entre las dos condiciones no parecía estar clara. Propuso Wing que si consideramos un continuo de severidad de las anomalías lingüísticas, en un extremo estarían los niños autistas, y en el otro se podrían situar los niños que sólo presentan un trastorno evolutivo del lenguaje receptivo; ahora bien, resultaría muy difícil establecer una línea divisoria clara entre las dos condiciones.
sugiere que los niños autistas demuestran un modelo diferente de desarrollo de la comunicación temprana. El área de la comunicación es la más afectada en niños autistas.
5. Del TEL al autismo: El Trastorno semántico-pragmático. Como ya comentamos en el Tema 1 al referirnos a la clasificación del TEL propuesta por Rapin y Allen en 1983, existía un subtipo de TEL, denominado Síndrome semántico- pragmático , que presentaba las siguientes características: 1ª Lenguaje expresivo muy fluido. 2ª Frases bien construidas, sintáctica y fonológicamente correctas. 3ª Lenguaje poco comunicativo. 4ª Alteraciones en la capacidad para codificar el significado relevante en situaciones conversacionales. 5ª Dificultades importantes de integración en discursos comunicativos. 6ª Sin problemas de comprensión de frases cortas ni de palabras aisladas. 7ª Trastornos de comprensión del discurso conexo. 8ª Respuestas totalmente irrelevantes a las preguntas. 9ª Presencia de lenguaje ecolálico y repetitivo. Rapin y Allen (1987) observaron que las dificultades comunicativas de los niños con síndrome semántico-pragmático eran más notorias en el habla continua que en frases aisladas, tanto a nivel de comprensión como de producción. Describieron, además, unas características inusuales que no parecían responder a un patrón de inmadurez lingüística, como, por ejemplo, la tendencia a hablar mucho sin decir nada, a responder de forma tangencial y a cambiar inesperadamente de tema de conversación. No obstante, en este cuadro clínico inicial no se hacía ninguna referencia a problemas lingüísticos en este síndrome a nivel de palabra ni de oración, presentándose todos los problemas a nivel de discurso. Unos años después, Bishop y Rosenbloom (1987) se refirieron al síndrome semántico- pragmático, que empezaron a denominarlo Trastorno Semántico-Pragmático (TSP). Los niños con TSP tienen relativamente pocos problemas con la forma del lenguaje, situándose sus dificultades en los aspectos de contenido y uso. Producen expresiones aparentemente irrelevantes y responden a las preguntas de forma tangencial. Presentan un deterioro de la habilidad para codificar los significados relevantes en una situación conversacional. Suelen responder a las preguntas, aunque sus respuestas, en general, no guardan ninguna relación con ellas. Por ejemplo, Rapin y Allen (1987) comentaron la respuesta de un niño con TSP a la pregunta de "¿A qué colegio vas?" - "Tommy va a mi colegio porque yo lo veo todos los días en
el pasillo, pero va a otra clase, y a mí me gustan las matemáticas, pero a Tommy le gusta leer". No obstante, ya no asumen la estricta normalidad del lenguaje puesto que nos dicen que la historia de estos niños es típicamente la de un retraso en el desarrollo del lenguaje; algunos hablan muy poco hasta la edad de 5 o 6 años. Suelen dar respuestas inconsistentes a los sonidos, por lo que es muy difícil excluir la sordera. El inicio del lenguaje se caracteriza por ecolalia y jerga. Consideran también que los niños pequeños con este tipo de trastorno arrojan resultados discrepantes cuando se comparan sus destrezas lingüísticas expresivas y receptivas, puesto que la comprensión parece estar peor que la expresión. Por ejemplo, pueden denominar con precisión una serie de dibujos, pero comenten errores cuando se les pide que señalen los dibujos que denomina otra persona. La categoría diagnóstica del TSP ha generado un fuerte debate entre quienes, siguiendo la línea de Rapin y Allen, consideran que se trata de un tipo de TEL y los que, dado el tipo de alteración que presentan estos niños, proponen su inclusión en la categoría diagnóstica de TEA; otros, por el contrario, consideran que no se trata ni de un tipo de TEL ni de un trastorno autista, sino que es un tipo de cuadro intermedio entre ambos trastornos. Evidentemente, a los niños con TSP no se les puede aplicar el diagnóstico de ningún cuadro del espectro autista porque sólo presentan alteraciones lingüístico-comunicativas sin manifestar dificultades en los ejes de relación social ni de estereotipia conductual. El problema en los TSP es específico del lenguaje, si bien con unas manifestaciones diferentes al TEL en lo que se refiere al desarrollo del lenguaje expresivo. El DSM-IV, al referirse al trastorno mixto del lenguaje expresivo y receptivo, que entendemos como TEL-ER), dice lo siguiente:: "el niño puede seguir instrucciones de manera incorrecta o no seguirlas en absoluto, y dar respuestas tangenciales o inadecuadas a las preguntas que se le formulan. El niño puede ser excepcionalmente silencioso, o por el contrario, muy locuaz. Las habilidades para la conversación (p. ej. respetar turnos, mantener un tema) suelen ser muy deficientes o inadecuadas" (pág. 62). No obstante, en el DSM-V se incluyen los Trastornos de Comunicación Social , término diferente para referirse a los niños con TSP.
6. Trastornos del espectro autista en el DSM-V
Uno de los cambios producidos en el nuevo manual (DSM-V) es el referente al Trastorno del Espectro Autista (TEA), que en el DSM-IV-TR se denominaba “Trastornos Generalizados del Desarrollo”. En el DSM-5 pasa a denominarse Trastorno del Espectro Autista y se eliminan todas las categorías diagnósticas que se incluían como entidades independientes (Síndrome de Asperger, Síndrome de Rett, Trastorno autista, Trastorno Desintegrativo de la
nuevo sistema y esto repercutirá en los servicios de apoyo que están recibiendo. También se refiere a los problemas que la implantación del nuevo sistema tendrá sobre el cuerpo de investigación y las herramientas de cribado y diagnósticas que están usando los criterios del DSM-IV-TR. Finaliza con la preocupación por la nueva categoría diagnóstica propuesta en el DSM-5 Trastorno de la comunicación social (Social Communication Disorder), pues entiende que será usado como cajón de sastre para los pacientes que muestren mínimos síntomas y nolleguen al punto de corte del TEA.
Bibliografía básica Baron-Cohen, S. (1997). Marcadores psicológicos en la detección del autism infantile en una población amplia. En A. Riviére y J. Martos (Comps), El tratamiento del autism. Nuevas perspectivas. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Borreguero, P.M. (2005). El Síndrome de Asperger: ¿Excentricidad o discapacidad social? Madrid: Alianza Frith, U. (1989). Autismo. Alianza Happé, F. (1998). Introducción al autismo. Alianza Editorial. http://www.psych.org/ Martos, J, Pérez, M. (2002). Autismo. Un enfoque orientado a la formación en Logopedia. Nau Llibres. Mendoza, E. (2001). El Trastorno Semántico-Pragmático. En E. Mendoza (comp), El Trastorno Específico del Lenguaje. Madrid: Pirámide. Ritvo, E. (2012). Postponing the Proposed Changes in DSM 5 for Austistic Spectrum Disorder Until New Scientific Evidence Adequately Supports Them. J. Autism Dev Disord , 42:2021-2022. Rivière, A. (2001). Autismo. Trotta. VV.AA. Un acercamiento al Síndrome de Asperger: una guía teórica y práctica. Equipo DELETREA. Wing, L. (1998). El autismo en niños y adultos. Paidós
