manejo de la meningitis, Apuntes de Neurología

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Manejo de la

meningitis aguda

Yarileidy Ramirez Rosso

Introduccion

La meningitis sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad. Este artículo proporciona una actualización de la evidencia actual y las pautas existentes para el manejo de la sospecha de meningitis aguda en adultos en el Reino Unido

Etiología

Causas viral

• (^) Los enterovirus son la causa más común
• (^) virus del herpes simple (HSV)
• virus de la varicela-zoster (VZV) causas bacterianas más comunes
• (^) Streptococcus pneumoniae
• (^) Neisseria meningitidis. Otras causas menos comunes
• (^) Haemophilus influenzae
• Listeria monocytogenes,
• Mycobacterium tuberculosis
• hongos.

Características clínicas

Las características clínicas de la meningitis por sí solas no pueden usarse para discriminar entre meningitis viral y bacteriana. Un estudio mostró que el 95 % de los pacientes con meningitis bacteriana tenían al menos dos episodios de fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello o alteración de la conciencia, pero esto también puede ocurrir en otros diagnósticos. Por lo tanto, se debe considerar la meningitis en cualquier paciente que presente dos o más de estos síntomas.

Otros puntos importantes incluyen antecedentes de viaje, estado serológico, focos de infección extrameníngeos (como otitis y sinusitis (más comunes en la meningitis neumocócica) características de sepsis o contacto con otro caso de meningitis.

Punción lumbar

La LP es la investigación clave ya que permite confirmar la meningitis y revelar la etiología. En el Reino Unido, la mediana de tiempo desde el ingreso a la PL es de 17 horas, a pesar de las recomendaciones nacionales de realizar una PL dentro de la hora posterior a la llegada al hospital y preferiblemente antes de los antibióticos. La probabilidad de detectar un patógeno disminuye con el tiempo y no siempre es posible realizar una PL en el plazo de una hora, debe realizarse tan pronto como sea prácticamente posible. En pacientes con sepsis predominante o erupción cutánea de rápida evolución, no se recomienda la PL.

Diferencial de leucocitos en líquido

cefalorraquídeo

Un predominio de neutrófilos en el LCR sugiere meningitis bacteriana, mientras que el predominio de linfocitos sugiere meningitis viral. Las excepciones importantes incluyen un predominio de linfocitos en la meningitis bacteriana si se administraron antibióticos antes de la PL y con ciertas bacterias (como Listeria monocytogenes ). En la meningitis tuberculosa también se puede observar un predominio de neutrófilos en la meningitis viral temprana, especialmente con enterovirus.

bioquímica del LCR

Las proteínas, la glucosa y el lactato del LCR dan una indicación de la etiología de la meningitis, pero no son definitivas. En un estudio de cohorte reciente, una relación LCR: glucosa en sangre menor de 0,6 detecto todos los casos de meningitis bacteriana, pero no fue específico. Una proteína del LCR de menor de 0,6 g/d hace que la meningitis bacteriana sea poco probable. El lactato del LCR tiene una alta sensibilidad y especificidad para distinguir entre meningitis bacteriana y viral si ni se han administrado antibióticos de antemano un corte de se ha sugerido que 35 mg/dl tiene la mejor sensibilidad para distinguir entre meningitis bacteriana y viral.

Detección de patógenos

Microscopía y cultivo de LCR La microscopia del LCR con tinción de Gram es útil para la detección rápida de bacterias. El cultivo de LCR es diagnóstico en el 70-85% de los casos antes de exposición a antibióticos. Sin embargo, en un estudio reciente del Reino Unido, el cultivo de LCR fue positivo en solo el 23 % de los casos de meningitis bacteriana cuando la mediana del tiempo hasta la PL fue de varias horas después de la administración de antibióticos.

Reacción en cadena de la

polimerasa del LCR

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del LCR puede detectar rápidamente virus y bacterias en el LCR con alta especificidad. Es el estándar de oro para la detección de virus y se confía cada vez más en el diagnóstico de meningitis bacteriana, especialmente cuando se han administrado antibióticos antes de la PL. Más del 50 % de la enfermedad meningocócica se diagnostica solo mediante PCR en el Reino Unido. La PCR multiplex, que puede detectar múltiples patógenos a la vez, se usa cada vez más con una precisión diagnóstica razonable.

Análisis de sangre

Se deben tomar hemocultivos en todos los casos de sospecha de meningitis antes de la administración de antibióticos. También se recomienda la PCR para meningococo y neumococo en sangre y se ha demostrado que aumenta sustancialmente la detección de la enfermedad meningocócica y permanece positiva durante varios días después de la administración del antibiótico. Aunque algunos estudios han demostrado que la procalcitonina tiene buena sensibilidad y especificidad para diferenciar la meningitis bacteriana de la viral, debe interpretarse con el resto del cuadro clínico para que no sea el único determinante.

hisopos

Los frotis de garganta, nasofaringe y heces son útiles para detectar enterovirus si la PCR del LCR es negativa. Se deben tomar hisopos para la detección de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. También se debe tomar un frotis faríngeo bacteriano de los casos con sospecha de enfermedad meningocócica para proporcionar información sobre la cepa infectante en los casos confirmados por PCR.

Tratamiento

La estabilización de las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente es una prioridad inmediata. El nivel de conciencia del paciente debe documentarse utilizando la escala de coma de Glasgow (GCS). Se debe tomar una decisión con respecto a la necesidad de revisión superior y/o admisión a cuidados intensivos dentro de la primera hora. Un GCS ÿ12 debe impulsar la discusión con cuidados intensivos para considerar la intubación. Todos los pacientes deben ser atendidos con el aporte de un especialista en infecciones. En pacientes con predominantemente sepsis o una erupción cutánea de rápida evolución, se deben administrar antibióticos inmediatamente después de que se hayan tomado hemocultivos. En pacientes con sepsis, se deben seguir las pautas para sobrevivir a la sepsis. Un metanálisis reciente ha demostrado que los retrasos de más de 2 horas en la administración de antibióticos en la meningitis bacteriana se asocian con una duplicación de la mortalidad. Por lo tanto, los antibióticos se deben administrar tan pronto como sea posible. posible y ciertamente dentro de las 2 horas en sospecha de meningitis sin sepsis.

Esteroides

Una revisión Cochrane encontró que los esteroides condujeron a una pequeña reducción en mortalidad en la meningitis neumocócica y pérdida auditiva reducida y secuelas neurológicas por todas las causas. Concluyeron que los datos actuales respaldan su uso en entornos de altos ingresos en la meningitis aguda, pero no en entornos de bajos ingresos. La guía actual del Reino Unido recomienda que se debe comenzar con dexametasona intravenosa 10 mg cada 6 horas al ingreso poco antes o simultáneamente con antibióticos y hasta 12 horas después para pacientes con sospecha de meningitis. El cumplimiento de esta recomendación en el Reino Unido es deficiente, ya que solo el 20 % de los pacientes reciben esteroides. Si se confirma la meningitis neumocócica, se debe continuar con la dexametasona durante 4 días.