¡Descarga Manual de procedimientos UCI y más Apuntes en PDF de Enfermería solo en Docsity!
Prólogo
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) constituye un área especializada dentro de los servicios de salud, destinada a la atención integral y continua de pacientes en estado crítico que requieren vigilancia permanente, tecnología avanzada y cuidados altamente especializados. En este contexto, el personal de enfermería desempeña un papel fundamental, ya que es responsable de brindar cuidados directos, oportunos y basados en evidencia científica, garantizando la seguridad y el bienestar del paciente. Quiero destacar algunos de los valores alrededor de los cuales debe girar la actuación de los profesionales de enfermería y que de alguna forma están presentes en este manual. Hablamos de: Profesionalidad. Entendida como el nivel de competencia profesional avalado por la mezcla de saber, querer hacer y ser capaz de hacer. Expresa la actuación eficiente y el compromiso de cada profesional en su trabajo. Compromiso con la calidad de los cuidados, estableciendo mecanismos de evaluación y autoevaluación como método de mejora y desarrollo permanente. Innovación. En este sentido contribuye la capacidad de adaptación al entorno en distintas situaciones y la capacidad de respuesta ante nuevas demandas, lo que conlleva una actitud creativa, flexible y un interés por el aprendizaje permanente. El trabajo en equipo , en que la singularidad y la diversidad se respetan y potencian. Propicia compartir actividades, procesos y objetivos y actuar de forma coordinada. El presente Manual de Procedimientos de Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos surge como una herramienta de apoyo académico y práctico, cuyo propósito es orientar y estandarizar las intervenciones de enfermería en este servicio. Su elaboración responde a la necesidad de fortalecer los conocimientos, habilidades y competencias del profesional y del estudiante de enfermería, promoviendo una práctica segura, ética y humanizada.
PRESENTACIÓN DE LA OBRA
El presente Manual de Procedimientos de Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una obra elaborada con el propósito de reunir y organizar de manera clara, sistemática y fundamentada los principales procedimientos que el personal de enfermería realiza en la atención del paciente en estado crítico. La Unidad de Cuidados Intensivos representa uno de los servicios hospitalarios de mayor complejidad, donde la vigilancia constante, la toma de decisiones oportuna y la aplicación correcta de técnicas especializadas son determinantes para la recuperación y estabilidad del paciente. Esta obra surge como respuesta a la necesidad de contar con un documento que facilite la consulta rápida y precisa de los procedimientos, promoviendo la estandarización de las intervenciones y fortaleciendo la práctica basada en principios científicos, éticos y humanísticos. En la UCI, cada acción de enfermería tiene un impacto directo en la vida del paciente; por ello, resulta indispensable que los cuidados se realicen bajo lineamientos claros que garanticen seguridad, calidad y eficiencia. El manual está estructurado de manera organizada, incluyendo la descripción detallada de cada procedimiento, los objetivos, el material necesario, el desarrollo paso a paso y las consideraciones especiales que deben tomarse en cuenta en pacientes críticos. Asimismo, se enfatiza la importancia del trabajo en equipo interdisciplinario, el respeto a la dignidad humana y la aplicación de medidas de bioseguridad en todo momento. La elaboración de esta obra también tiene una finalidad académica y formativa, ya que busca fortalecer las competencias del estudiante y del profesional de enfermería, promoviendo el aprendizaje continuo y la actualización constante ante los avances tecnológicos y científicos en el área de cuidados intensivos. Finalmente, este manual pretende ser una herramienta de apoyo que contribuya a mejorar la calidad de la atención, reducir riesgos y fomentar una práctica responsable, segura y comprometida con la vida y el bienestar de los pacientes en estado crítico .
INTRODUCCIÓN
Según la Asociación Médica Americana es una situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano. La OMS la define como aquel caso en el que la falta de asistencia conduciría a la muerte en segundos, también se dice que en una emergencia la persona afectada puede morir en menos de una hora. DEFINICIÓN Atención inmediata y eficiente de las emergencias, incluida la Parada Cardiorespiratoria (PCR), detectada en el Área de Urgencias. PRINCIPALES EMERGENCIAS: Pérdida de conciencia, hemorragias severas, fracturas óseas, heridas profundas, síntomas típicos de infarto o angina, dificultad respiratoria grave, toser o vomitar sangre, cambios abruptos en la visión, ahogados, electrocutados, grandes quemados, intoxicaciones medicamentosas, parada cardiorespiratoria. GENERALIDADES En nuestro servicio de urgencias, los pacientes críticos o emergentes serán atendidos en la sala de RCP, salvo los pacientes que presenten una situación emergente y estén ingresados en sala de observación. Estos pacientes serán atendidos en dicha sala ya que dispone del material necesario para poder actuar en estas situaciones. En la sala de RCP se atenderán aquellos pacientes que independientemente de la causa clínica subyacente, presenten: Parada cardiorrespiratoria, parada respiratoria, arritmia cardíaca grave (FV, TV), inestabilidad hemodinámica, neurológica, respiratoria, desequilibrio hidroelectrolítico y en general todos los pacientes de los que se espera un empeoramiento inmediato que conduzca a inestabilidad hemodinámica. Son pacientes muy graves o potencialmente graves que necesitan un soporte cardiorrespiratorio inmediato o de otra índole mientras establecemos la etiología de la enfermedad.
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES:
Conseguir una intervención sistematizada, organizada, eficaz y coordinada en la atención al paciente en riesgo vital o emergente. Mejorar la calidad y la eficacia de la atención al paciente en riesgo vital, mediante el establecimiento de protocolos de coordinación multidisciplinar con enseñanza estandarizada que disminuya el estrés de los profesionales sanitarios. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Identificar rápidamente a pacientes que sufren patologías graves, disminuyendo de este modo el riesgo que conlleva los tiempos de espera en la conversión en pacientes de riesgo vital o emergente. Permitir la evaluación continua de pacientes. (Observación, Sillones, Camillas.) Realizar una evaluación clínica rápida que permita establecer prioridades asistenciales con la finalidad de intervenciones rápidas de enfermería y actuaciones correctas que sean necesarias y que garanticen la seguridad del paciente Proporcionar información que permita conocer y comparar la casuística de nuestro servicio de urgencias (urgencia y complejidad de las patologías que se atienden) con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN: El personal responsable de la coordinación en una situación emergente, es el equipo humano encargado de la sala de RCP, formado por el conjunto de profesionales sanitarios tanto facultativos como no facultativos, encargados de atender las situaciones de emergencia y de realizar las maniobres de RCP compuesto por: Médico Adjunto de sala de RCP. 9 Intensivista responsable de sala de RCP. En ciertos casos médico y equipo de enfermería responsable de la sala donde se genere el episodio.
Ejemplo: Pacientes con dolor torácico que presentan elevación de marcadores, síncopes, deterioro hemodinámico, pacientes con patología respiratoria y saturaciones bajas que no responden a tratamiento. SALA DE ESPERA VIGILADA Y CONSULTAS: Pacientes que tras una valoración clínica preliminar en filtro pasan con diferentes prioridades a la sala de espera vigilada o a la puerta de consulta y tras una nueva valoración en consulta o empeoramiento de su situación clínica mientras esperan pasan a sala de RCP. PACIENTES EN SALA DE ESPERA GENERAL: Aquí se incluyen pacientes que están esperando para ser clasificados, ser vistos en consulta o de resultados. Vía rara de entrada ya que la mayoría son pacientes ya vistos en consulta y sacados fuera del circuito interno de las urgencias por patología banal y suelen ser pacientes muy estables. ACTUACION EN LA ATENCION AL PACIENTE CRITICO SI el paciente crítico viene desde el exterior o desde clasificación de pacientes (RAC) es el celador de puerta el encargado de pasarlo a sala de RCP y si en ese momento no hay personal presente, accionará el sistema de alarma para alertar al personal responsable y avisará al celador de RCP. Si el enfermero responsable de RCP está presente se encargará de activar la alarma de avisar a intensivista o adjunto de RCP por medio de corporativos. 99Si la emergencia se produce en sala de espera vigilada, camillas, sillones o consulta, el personal sanitario responsable de la zona, avisará al celador correspondiente y juntos trasladarán al paciente a la sala de RCP activando el sistema de alarma para alertar al personal encargado. La alarma de RCP será activada por cualquier persona que detecte la situación de alarma. Dado que el paciente crítico que se atiende en sala de RCP siempre requiere una actuación inmediata, correcta, con prioridades y protocolos de coordinación multidisciplinar. Una vez en RCP pasaremos al paciente a una de las tres camillas del box y realizaremos el protocolo de acogida y transferencia del paciente. Presenta un riesgo elevado y/o potencial de muerte.
Requiere una actuación inmediata, correcta, con prioridades y protocolos de coordinación multidisciplinar. Una vez en RCP pasaremos al paciente a una de las tres camillas del box y realizaremos el protocolo de acogida y transferencia del paciente. ACOGIDA DEL PACIENTE EMERGENTE EN SALA DE RCP Procederemos junto al médico a una valoración rápida del paciente. Verificaremos identidad, datos del paciente y número de historia clínica. Comprobaremos si tiene la pulsera identificativa en caso negativo se reclamará a admisión. Anotaremos la entrada del paciente en el libro de registros de la sala de pacientes emergentes (RCP) reflejando: Nombre y Apellidos, hora de entrada y cama, número de historia, información a la familia (si o no), pulsera identificativa (si o no). diagnóstico y si se trata de un paciente frágil. Informaremos a la familia de donde tienen que esperar hasta que el médico los avise para darles o requerirles información, intentando disminuir su ansiedad. Anotaremos en la historia del paciente un número de teléfono móvil que nos permita localizar a la familia en cualquier momento Retirada de ropa y colocación de la misma en bolsa con nombre y apellidos. Retirada de joyas, prótesis dental y otras pertenencias entregándoselas a la familia y quedando registrado y firmado en el libro para tal fin. Colocaremos camisón de nuestra unidad. En caso de que el paciente se encuentre consciente y orientado indicarle donde se encuentra ubicado dentro de las urgencias (sala de RCP) explicarle que se le va a realizar (Canalización de vía, sondaje vesical, analítica…) y porqué. No expresaremos inseguridad, miedo, alarma, prisa...ya que esto provocará en él aumento de su ansiedad. Trasmitiremos calma, seguridad, apoyo, tranquilidad…a pesar de que la situación no sea idónea ya que esto mejorará la respuesta al tratamiento y disminuirá su ansiedad.
Entre personal de otras áreas de urgencias y personal de RCP. (traslado de sillones…a sala de RCP). Entre personal de encargado de sala de RCP. (Cambios de turno) Entre personal responsable de sala de RCP y otros servicios del hospital. (Traslado a UCI, TAC.......) Por el en la transferencia de pacientes es fundamental la estandarización ya que minimiza la variabilidad y errores por déficit de comunicación, favorece la eficacia de la comunicación, garantiza la seguridad del paciente y contribuye a que todos los profesionales implicados en la transferencia tomen conciencia del conjunto de la situación del paciente. (Limitar el intercambio de información a lo verdaderamente necesario para la atención). INFORMACION DOCUMENTAL EN LA TRANSFERENCIA Debe contar con aspectos tales como: Alergias y fármacos contraindicados. Reflejar por escrito la transferencia verbal de modo detallado. 9 Todo lo realizado durante nuestra intervención. Exclusivamente lo realizado con el paciente. Eliminaremos comentarios indecisos y ambiguos. Lenguaje apropiado y correcto. Letra clara. Información aportada a familiares. Objetos de valor que porta el paciente. Observaciones de interés. Constantes vitales. (TA, S02, FC, ,Tª, Glucemias...) Tratamiento habitual. Tratamiento administrado (Fármacos, perfusiones........) Ayuda a la ventilación (Ventanas, reservorios., CIPAP…) 9 Técnicas realizadas:
- Sondajes (nasogástrico, vesical.........)
- Drenajes (Torácico, Abdominal......) Pruebas realizadas (TAC, EKG, RX, ECO…) Pruebas pendientes. Vías venosas (centrales o periféricas, ubicación y calibre) 9 UPP y heridas.
- Aspiración de secreciones. Nivel de conciencia.
Diuresis. Desfibrilación y Monitorización. Aislamiento respiratorio, cutáneo... Riesgo de caídas. Déficit sensorial. En sala de RCP tenemos una gráfica de enfermería en donde registrar de modo claro y rápido todas las actividades relacionadas con la atención al paciente crítico incluidas: Valoración de enfermería. Intervenciones NIC. Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración. También se reflejarán todas las actividades en hoja de evolución de Urgencias. INTERVENCIONES AL PACIENTE CRITICO Lo fundamental es su estabilización o reanimación, no el diagnóstico específico. Debe ser coordinada, sistematizada, eficaz y rápida. VALORACION RESPIRATORIA Observaremos si el paciente ventila y oxigena adecuadamente. Monitorizaremos la S02. Observaremos si existe trabajo respiratorio (Tiraje, Respiración abdominal.) y la existencia de cianosis central o periférica. Buscaremos manifestaciones de obstrucción de la vía aérea o insuficiencia respiratoria. (prótesis dental, restos de vómitos......) Buscaremos ruidos respiratorios. Valoraremos la configuración de la pared torácica. (simetría expansión torácica). En caso necesario se realizarán las siguientes intervenciones: Aspiración de secreciones. Ayuda a la ventilación (Ambú, Guedel) Colocación de dispositivos de ayuda a la ventilación y oxigenación: reservorios mascarillas con diferentes niveles de concentración de 02 gafas de 02 Boussignac Ayuda a la intubación y estabilización vía aérea. (preparación de bandeja de intubación) Oxigenoterapia (Administración de aerosoles.)
Administración de medicación por vía venosa (Drogas vasoactivas, perfusiones, Bicarbonato, Sedación…) Sondaje vesical. Preparación material necesario y ayuda a la colocación de vías centrales. Preparación de material y ayuda para realización de pericardiocentesis. Preparación del paciente para realización de Ecocardiografía. Medición de PVC. Cuidado y fijación adecuada de vías venosas. Cardioversión eléctrica. Desfibrinación. Masaje cardiaco. Realización de transfusiones sanguíneas. VALORACION DE LA TEMPERATURA Controlaremos la Tª. Un signo importante de shock es un Tª por debajo de lo normal. VALORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA Veremos si presenta: Deterioro del estado mental. Agitación, confusión y desorientación Nivel de ansiedad. Intervenciones: Aplicación ESCALA DE GLASGOW: Apertura ocular. Respuesta verbal Respuesta motora Aparte de las ya indicadas en la valoración respiratoria y circulatoria de modo general y continuo deberemos valorar: La vía aérea natural y/o artificial. Riesgo de aspiración.
Integridad de piel y mucosas. Estado nutricional. Presencia de ansiedad. Constantes vitales horarias. Estado neurológico. Diuresis; Presencia de poliuria y oligoanuria y anuria. PVC Gasto cardíaco. Es muy importante: Observar estrechamente al paciente y detectar posibles signos de empeoramiento: Hipotensión importante, cambios en nivel de conciencia. Temperatura alta, piel pálida, fría o sudorosa, aparición de moteado (petequias y equimosis) en piernas, aumento de taquipnea y aparición de disnea. Control de la temperatura: Observar la aparición de picos de fiebre y aplicar medios físicos o un antipirético según prescripción médica. Observar al administrar los líquidos signos de sobrehidratación como edema. Insuficiencia cardiaca. Controlar efectos secundarios de fármacos (taquicardia, hipotensión, náuseas, vómitos. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA EN PACIENTE CRITICO OBJETIVO:
- Optimizar oxigenación y ventilación.
- Equilibrar la demanda y el aporte de 02 al miocardio.
- Mejorar la perfusión tisular.
- Controlar y/o prevenir complicaciones.
- Proporcionar apoyo emocional.
Ritmo de infusión. Conservación. Comprobar grupo sanguíneo y nº de transfusión corresponde al paciente. ACTUACION EN LA PARADA CARDIORESPIRATORIA Procederemos a realizar RCP Avanzada: Tratamiento definitivo de la PCR con el fin de reestablecer la respiración y circulación espontánea. Siempre antes de actuar evalué falta de respuesta y activé sistema de alarma.
- ABCD PRIMARIO: A. Apertura de la vía aérea. B. Ventilación: Ventilación con presión positiva. C. Circulación: Compresiones torácicas. D. Desfibrilación.
- ABCD SECUNDARIO: A. Vía Aérea: Intubación Endotraqueal. B. Ventilación: Oxigenación. C. Circulación: Vía endovenosa -Determinar ritmo. -Drogas apropiadas. D. Diagnóstico diferencial: Buscar y tratar causas reversibles Las principales causas reversibles son:
Hipovolemia Hipoxia Hipotermia Acidosis Hiper/Hipocalemia Drogas Neumotórax a tensión TEP Taponamiento cardiaco. FORMAS DE PRESENTACION DE PCR
- FV/TV sin pulso.
- No FV/TV: -AESP
- ASISTOLIA. FV/TV SIN PULSO 1 ABCD PRIMARIO: A. Vía aérea. B. Ventilación:2 ventilaciones C. Efectué 30 compresiones torácicas. D. Desfibrilé: Evalué. 2 ABCD SECUNDARIO: A. Intube lo más pronto posible. B. Confirme colocación del tubo. B. Asegure tubo endotraqueal. B. Confirme oxigenación y ventilación efectivas. C. Establezca vía endovenosa D. Diagnóstico diferencial: Busque y trate causas asociadas
B. Confirme oxigenación y ventilación efectivas. C. Establezca vía endovenosa. C. Identifique ritmo en monitor. C. Medicación adecuada para ritmo y causa. D. Diagnóstico diferencial: Buscar y tratar causas reversibles CUIDADOS POSTREANIMACION Control vía aérea y respiración: Pliometría y CO Sedación si procede. Control circulatorio: T.A. Tratamiento arritmias preparada. Verificar y asegurar vías venosas. Control neurológico: Nivel de conciencia. Agitación, confusión, desorientación. Control metabólico: Control del equilibrio ácido base y electrolítico. CORRECCION CAUSAS REVERSIBLES (4H4T) Hipoxia :02 al 100% Hipovolemia : Perfundir líquidos. Hipo/Hiperkalemia: Trastornos metabólicos. Administrar bicarbonato, glucosa, magnesio, cloruro cálcico Hipotermia : Medidas de calentamiento. Neumotórax a tensión : Punción torácica.
Taponamiento cardiaco. Tóxicos y sobre dosis de medicamentos : Antídotos (Anéxate, Flumacenilo…) TEP Masivo : Fibrinolisis RECURSOS ASISTENCIALES EN EL AREA DE RCP El área siempre estará cubierta con personal de enfermería (1 enfermera y 1 auxiliar de enfermería ) personal médico (adjunto de urgencias y/o intensivista responsable y personal subalterno (1 celador). PROPUESTA DIAGRAMAS DE DIVISION DEL TRABAJO EN RCP AVANZADA 1.RCPA MEDICO-ENFERMERO/A. 2. RCPA MEDICO-ENFERMERA/O-AUXILIAR 3. RCPA MEDICO-ENFERMERO/A-DOS AUXILIARES
