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Evaluación Geriátrica
La valoración funcional nos informa sobre la capacidad que tiene el paciente para llevar a cabo su vida habitual y mantener su autonomía en su medio.
Existen dos grandes áreas de evaluación funcional de interés clínico:
- Las Actividades de la Vida Diaria Básicas (ABVD) o Miden los niveles más elementales de función. o Se trata de las actividades más básicas y por tanto son las últimas en alterarse de forma ordenada e inversa a su adquisición en la infancia. o Los dos índices más utilizados en nuestro entorno son el índice de Katz y el de Barthel.
- Las Actividades de la Vida Diaria Instrumentales (AIVD).
o Son actividades más complejas e implican la capacidad previa de hacer las ABVD.
o Son más útiles en la detección de los primeros grados del deterioro funcional del paciente. o La escala más difundida es la de Lawton y Brody que valora ocho AIVB: cocinar, realizar tareas domésticas, cuidado de la casa, comprar, uso de transporte y teléfono, manejar su propia medicación y su dinero.
Además, hay que valorar la marcha, los órganos de los sentidos y el estado nutricional.
GERIATRÍA
Evaluación mental
Incluye tres áreas: cognitiva, afectiva y sueño.
Función cognitiva Es importante evaluar las quejas amnésicas, incluyendo el inicio y el curso de las mismas e interrogando tanto al paciente como al cuidador principal.
Las principales escalas para su detección y estadificación son:
- El Minimental State Examination de Folstein (MMSE) ,
- El Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC),
- El test del reloj y
- La Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS).
El MMSE
o Útil en el screening de deterioro cognitivo moderado, y para seguimiento en el tiempo. o No es capaz de detectar deterioros muy incipientes. o Explora la orientación temporo-espacial, memoria reciente y fijación, atención, cálculo, capacidad de abstracción, lenguaje y praxis. o Tiene un valor máximo de 30 puntos y puntuaciones inferiores a 24 indican deterioro cognitivo: Leve --> 19- Moderado --> 10-18. Grave --> 9 o menos.
o Para su interpretación hay que tener en cuenta el nivel cultural y la escolaridad de la persona mayor.
o El test del reloj valora el funcionamiento cognitivo y sirve como herramienta de despistaje y seguimiento de deterioro cognitivo.
o Predisponentes : EVC, procesos patológicos del SNC, alteraciones metabólicas, electrolíticas o endócrinas, fiebre, infección, dolor, traumatismo, hipoperfusión, IC o pulmonar, suspensión de drogas o tóxicos, fármacos anticolinérgicos, opioides. Cuadro Clínico Alteración del estado de la conciencia , menor enfoque, sustracción o atención. Alteración de memoria, orientación, lenguaje, percepción (alucinaciones o delirio) no explicadas por demencia previa. Cuadro fluctuante en el día , de inicio en las últimas horas o días.
Diagnóstico
- Criterios DSM.
- Escala CAM (Confusion Assessment Method) para pacientes hospitalizados, sala de recuperación postquirúrgica y UCI.
Tratamiento
- (^) Medidas no farmacológicas: Reorientación, estimulación cognitiva durante el día, adecuar sueño-vigilia, movilización temprana, retirada precoz de catéteres, estimulación visual y auditiva, manejo del dolor, minimizar ruido y luz artificial.
- Si no se controla con medidas no farmacológicas, hay que dar tratamiento farmacológico: 1a elección: antipsicóticos sobre todo haloperidol (no suprime reflejo respiratorio y es sedante). Se usa en la dosis más baja posible, pero se aumenta según necesidad.
Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor
Síndrome clínico caracterizado por pérdida o deterioro de las funciones mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos, tales como: memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad.
Deterioro cognitivo leve (DCL): DC medible pero que no afecta las actividades de la vida diaria , ni cumple criterios de Demencia. Demencia : Síndrome adquirido caracterizado por deterioro persistente de funciones cognitivas , del estado mental y de la conducta social, no causado por un delirium, y que interfiere en las actividades de la vida diaria , la actividad laboral o social.
- Según el DSM: » Deterioro adquirido en la memoria. » Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas: ▪ Afasia ▪ Apraxia ▪ Agnosia ▪ Alteración de la función ejecutiva
o Síntomas severos como para interferir a nivel laboral, social y/o personal. o Inicio gradual y deterioro progresivo. o Los síntomas no aparecen en el transcurso de un delirium.
Factores de Riesgo
- La edad es el factor de riesgo más importante para daño cognoscitivo.
Diagnóstico
- Los criterios de demencia más utilizados son los del DSM 5 y los de la CIE-10.
- Se debe complementar con historia clínica y exploración neurológica, evaluar la repercusión en los niveles de funcionalidad del individuo, realizar una evaluación neuropsicológica formal.
- Aplicar Mini Mental (S de 90% y E 75% para DC). Para personas con más de 8 años de escolaridad se interpreta así: ▪ Sin deterioro: 24 o más. ▪ Leve: 19 a 23. (a partir de aquí se refiere a Neurólogo o Geriatra). ▪ Moderado: 14 a 18. ▪ Grave: menos de 14.
→ Una vez con diagnóstico clínico de Deterioro Cognitivo o demencia, el protocolo de estudio incluye: BH, QS, PFHs, electrolitos séricos, perfil tiroideo, niveles séricos de folatos, vitamina B12 y serología para sífilis ( causas potencialmente reversibles ).
Demencia tipo Alzheimer
- Progresiva, continua, irreversible, gradual, no episódica. » De inicio temprano: Menor de 65 años. » De inicio tardío: Mayor de 65 años.
- Factores de riesgo: ▪ Edad. ▪ Sexo Femenino. ▪ Antecedentes Familiares ( APOE2 es protector ) ( APOE4, Presenilina 1 o 2 familiar/temprano ). ▪ Comorbilidades: DM, HTA, Dislipidemia, EVC, Depresión. ▪ El diagnóstico es clínico, con criterios de DSM-5 o del CIE-10.
- Tratamiento: » Inhibidores de acetilcolinesterasa para leve-moderada , sin curación, solo mejoría clínica leve: Galantamina, Donepezilo, Rivastigmina, Tacrina (Hepatotóxico) » Antagonista de Glutamato NMDA para moderada-grave : Memantina.
DELIRIUM
El paciente está inatento, hipo o hiperactivo, con alteración de la consciencia y percepción. Hay que saber que puede durar este estado desde 1 hora hasta muchos díías (por eso la importancia del diagnóstico diferencial). Tiende a ser abrupto el inicio y fluctuante en el díía. Puede haber alucinaciones, sobre todo auditivas. Generalmente es por alteraciones metabólicas, infecciones, fármacos o hipoperfusión cerebral y el paciente con demencia puede tener delirium.
DEMENCIA
El paciente (segúún la causa, sobre todo en Alzheimer) tiene un cuadro insidioso y cróónico. Preserva la consciencia y estáá alerta. Su problema es en memoria a corto plazo y algo de desorientacióón o alteracióón del juicio. Su percepcióón y psicomotor es normal.
DEPRESIÓN
El Deterioro Cognitivo puede ser abrupto o insidioso. Se relaciona con quejas sobre la memoria, tristeza, anhedonia. Se le nota muy distraíído y su falla de memoria y orientacióón son selectivas. Tiene ideas de desesperanza y sóólo en casos de depresióón psicótióca tiene alucinaciones. Algunos usan antidepresivos como prueba diagnóóstico/terapééutica en pacientes con sospecha de pseudodemencia.
Siempre debe hacerse diagnóstico diferencial entre depresión, delirium y demencia
Desnutrición
Forma parte de los grandes síndromes geriátricos y es factor de fragilidad.
→ Constituye una patología en sí misma y su presencia se asocia a aumento de la mortalidad y de la discapacidad : o Mayor frecuencia de caídas y fracturas. o Empeora el deterioro cognitivo. o Retraso en la cicatrizació n y en la recuperación tras la cirugía. o Prolonga la estancia hospitalaria y aumenta la frecuencia de reingresos y el índice de institucionalización tras el alta.
→ Clásicamente se considera un indicador de malnutrición a la pérdida de peso involuntaria del 2% en una semana, del 5% en un mes o del 10% en seis meses.
Clasificación
- En base a su causa: o Primarias: Ingesta inadecuada o mala calidad de los alimentos. o Secundarias: A enfermedades agudas o crónicas que alteran la ingesta, aumentan las necesidades o interfieren en la utilización de los alimentos.
- En base al tipo: o Desnutrición calórica (marasmo) Por falta o pérdida prolongada de energía y nutrientes con disminución de peso a costa de pérdida de tejido adiposo y en menor cuantía de masa muscular. Los parámetros bioquímicos son normales y los antropométricos se hallan alterados.
o Desnutrición proteica (Kwashiorkor) Desnutrición aguda en situaciones de estrés que provocan disminución del aporte proteico o aumento de los requerimientos. Los parámetros antropométricos pueden estar en los límites normales con proteínas viscerales bajas.
o Desnutrición mixta Mezcla las características de los dos procesos anteriores. Está disminuida la masa magra, la grasa y las proteínas viscerales. Tiene lugar en pacientes con desnutrición crónica previa que sufren alguna situación de estrés. El tipo más frecuente en el medio hospitalario.
Principales factores de riesgo
- Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento o Ausencia de piezas dentales que dificulta la masticación. o Disminución del sentido del gusto y del olfato, que reducen la sensación placentera asociada a la ingesta. o Alteración de la motilidad gastrointestinal, que da lugar a disfagia, distensión gástrica y saciedad temprana.
- Deterioro funcional Dificulta o impide la realización de tareas necesarias para o Alimentarse como comprar y cocinar la comida, o manejar los cubiertos.
- Iatrogenia o Anorexia y alteraciones digestivas causadas por algunos fármacos.
→ La evaluación del estado nutricional del adulto mayor ha de formar parte de la valoración geriátrica integral.
Fragilidad
Síndrome clínico siendo también considerada como un continuum.
Definición → Umbral a partir del cual la pérdida de la reserva fisiológica y de la capacidad de adaptación del organismo empieza a ser insuficiente para mantener la independencia y se sitúan en riesgo de perderla.
Componentes del síndrome
Pé rdida de la reserva fisioló gica del organismo, suficiente para provocar un principio de deterioro funcional (fragilidad preclí nica).
PROGRESIÓN Discapacidad y dependencia
o Definición → Síndrome geriátrico que se caracteriza por la pérdida de masa y fuerza muscular esquelética progresiva y generalizada, que condiciona la discapacidad, empeoramiento de la calidad de vida e incluso la muerte. o Componente clave en la fragilidad a través del cual se desarrollan gran parte de los síntomas incluidos dentro del síndrome de fragilidad, destacando entre ellos la aparición de inmovilidad.
- Trastorno en el equilibrio y la marcha.
- Descondicionamiento con la aparición de inmovilidad y osteopenia.
Detección acertada y precoz de la fragilidad: Test funcionales individuales
- La valoración de las actividades instrumentales (I. Lawton) → marcadores de fragilidad.
- El Timed Up and Go » Mide el tiempo que el anciano tarda en levantarse de una silla sin brazos y caminar 3 m, girar, regresar a la silla y sentarse. » Si la realiza en un tiempo igual o inferior a 10 s se considera normal; entre 10 y 20 s se considera marcador de fragilidad, entre 20 y 30 s se considera riesgo de caídas, mayor de 30 s se considera alto riesgo de caídas.
- La escala de equilibrio y marcha de Tinetti » Valora 9 ítems sobre el equilibrio y 6 ítems sobre la marcha, con una puntuación total de 28. » Una puntuación menor de 26 indica ya un cierto riesgo de caída y una puntuación por debajo de 18 ya es sugestivo de una alto riesgo de caída.
- La aparición de síndromes geriátricos » Relacionado estrechamente con el riesgo de desarrollar discapacidad→ marcadores de fragilidad. » Destacan entre estos la desnutrición, caídas, delirium, depresión, polifarmacia, malnutrición y pérdida de visión o de audición.
Prevención y manejo
- Potenciar aspectos de movilidad a través de ejercicio físico.
- La fisioterapia y los programas de ejercicio físico han demostrado beneficio en pacientes no muy deteriorados.
- Revisión periódica de la medicación habitual evitando el uso de medicación inadecuada, interacciones, iatrogenia y polifarmacia.
Prevención de caídas en el adulto mayor
Factores de Riesgo
- Intrínsecos » Historia previa de caídas. » Alteraciones de la marcha (fracturas, debilidad muscular, miopatías, daño articular). » Alteración del equilibrio.
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