Medicina interna sexto semestre., Apuntes de Medicina Interna

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De Fundamentos de Psiquiatria

Clinica

Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica

Fundamentos de

Psiquiatria Clinica

Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica

RICARDO SANCHEZ PEDRAZA

Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatria

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

JORGE RODRIGUEZ-LOSADA

Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatria

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Departamento de Psiquiatria Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 1999 Santafe de Bogota

A nuestros padres

Indice

Introduction

No es un secreto para todas las personas que trabajan en el area de la salud que la frecuencia de la patologia psiquiatrica, en cualquier nivel de atencion, hace indispensable si no un conoci- miento profundo de las enfermedades mentales, si por lo menos una cierta comprension de estas para un mejor tratamiento de los distintos problemas medicos. Es casi una regla que todas las publicaciones sobre esta area medica se ha enfocado hacia un publico de especialista, lo que puede haber originado ese distanciamiento que frecuentemente se observa hacia los enfermos mentales por parte del personal de salud que no se dedica especialmente a este topico.

Este libro es un primer intento de los autores para poner al alcance de todas esas personas unas nociones elementales de la Psiquiatria, de forma que su aproximacion al enfermo con condicio- nes psiquiatricas sea mas facil y eficaz. No es pues un libro para especialistas en la salud mental, pero si esta dirigido a estudiantes de Medicina, medicos no psiquiatras, enfermeras, terapistas ocupacionales y en general a todas las personas que de alguna forma tienen contacto con pa- cientes con trastornos psiquiatricos.

Para escribirlo se ha tenido en cuenta la experiencia acumulada por varios afios de dedication docente universitaria especialmente a estudiantes de Medicina, Psicologia y Terapia Ocupacio- nal. Considerando lo anterior se ha procurado enfatizar todo lo referente a la entrevista del paciente y al reconocimiento de la semiologia psiquiatrica. Sin lugar a dudas son los capitulos que parecen mas interesantes para el publico al que va destinado este libro. Con el de entrevista se ha tratado de hacer mas facil a los no especialistas el acceso a los pacientes con alguna patologia psiquiatrica, pero tambien debe ser de utilidad para todo tipo de pacientes y para conseguir que la relation medico-paciente se desarrolle por cauces adecuados desde un princi- pio. Con las paginas dedicadas a la Semiologia se intenta dar una mayor unidad al vocabulario que se utiliza en esta especialidad medica, de forma que sea facilmente accesible a cualquier lector la diferenciacion de los diversos conceptos. En este sentido hay que reconocer que pocas personas que no scan especialistas en el area de salud mental saben diferenciar una idea obsesi- va de otra delirante, o bien un paciente simulador de un histrionico. Para paliar estos vacios que suelen darse en los libros de semiologia general, y normalmente en la formation de los estudian- tes, se han encaminado las paginas de la segunda parte.

Los capitulos dedicados a los Sindromes Clinicos se ban hecho con la idea de dar una vision general de los grandes cuadros clinicos de la Psiquiatria, especialmente enfocados a su presenta- cion en la practica cotidiana. Para hacer mas facil su comprension suelen ir acompafiados de un hipotetico caso clinico, que busca hacer mas clara la diferenciacion entre las diferentes patolo- gias.

Con el capitulo dedicado a Psicofarmacos se ha intentado dar unas pautas generales del manejo de estas medicaciones que normalmente no son manejadas por personal no especializado. Se hace enfasis en protocolos practices de manejo especialmente en lo que tiene que ver con dosis y duration del tratamiento que la experiencia clinica y docente nos ha hecho ver como un vacio actual en la formation del medico general. Tambien se ha intentado hacer hincapie en los efectos secundarios de la medication para un mejor manejo de estos farmacos.

Por ultimo se dan unas indicaciones generales sobre Psicoterapia e Higiene del Suefio, puesto que detallar estas tecnicas de tratamiento se saldria de los objetivos de este libro tanto por su extension como por su caracter de especializacion.

En su conjunto, el presente libro es una aproximacion a la patologia psiquiatrica que cualquier persona que trabaje en el area de la salud debe conocer y manejar con cierta fluidez. Si se cumple este objetivo, los autores se mostraran satisfechos.

Finalmente queremos agradecer a todas las personas que nos han animado y ayudado con sus sugerencias para mejorar este libro, especialmente a nuestros colegas del Departamento de Psiquiatria de la Universidad Nacional, sin cuyo apoyo nunca habria salido a la luz.

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1. Generalidades.

El ejercicio clinico de los diferentes profesionales de la salud - medicos, enfermeros, psicologos, terapeutas, trabajadores sociales- tiene a su disposition, dentro de sus multiples recursos, uno de valor significativo: la interaction entre el profesional y el individuo que consulta.

Esta interaction constituye la Entrevista Clinica, instrumento cuyo conocimiento y mane-jo experto adquieren tanta importancia como la terapeutica misma para poder ejercer la profesion con un alto grado de efectividad. Mediante ella se persigue establecer por que y para que consulta el paciente, alcanzar una comprension compartida de su problematica, explorar otras dificultades que no se hayan comentado, promover la participation del mismo en la totna de decisiones, establecer y mantener con el una relacion que facilite el logro de los objetivos propuestos y atenuar la ansiedad que el paciente esta experimentan- do.

La Entrevista Clinica es por lo tanto y sin ninguna duda el instrumento de evaluation mas empleado y difundido no solamente en el area de la Psiquiatria o de la Psicologia, sino tambien en todos los campos de la atencion en salud. En cualquiera de ellos podemos defmirla como aquel proceso de interaction mutuamente participate entre el profesional y la persona atendida, con un modelo de comunicacion preferentemente verbal, unos objetivos preestablecidos, y una asignacion de roles bien defmidos que permita, tanto al entrevistador como al entrevistado, obtener information util que luego pueda ser emplea-da con fines diagnosticos o terapeuticos.

La identification del padecimiento y el reconocimiento de sus efectos sobre la vida y la experiencia de un paciente dependen de manera especial de que el profesional de la salud propicie las condiciones para que el consultante pueda transmitir su mensaje en forma precisa y para que el terapeuta pueda recibirlo con exactitud.

Ahora bien, como el paciente llega a la consulta experimentando los temores, ansiedades y expectativas que genera cualquier situation nueva, y esta en particular, establecer una Alianza Terapeutica, por medio de un ambiente de seguridad y respeto, le facilitara al paciente expresar sus dificultades. En esta alianza juega un papel primordial el concepto

14 I de Empatia enunciado por Rogers: "...percibir el marco de-referenda interno del otro, con sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin dejar de ser uno...". Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpreta- cion correcta de las sefiales que esta enviando el paciente, y que posibilite transmitirle que se ha recibido y comprendido su mensaje. Para fortalecer esta Alianza Terapeutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que reconoce, entiende, y no critica lo que este manifiesta diciendo frases como: "...es como si sintiera un nudo en la garganta..."; "...debio sentirse como si el mundo se le viniera enci- ma..." ; "...uno se siente nervioso al pensar algo asi..."; "...en su lugar, yo tambien me hubiera puesto furioso...". Asi mismo, resulta obvio que la Alianza Terapeutica podra afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones, movimientos, expresiones tales como "Aja", "ummh", etc), teniendo en cuenta que la misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamas estereotipada.

La comunicacion empatica, ademas de promover la Alianza Terapeutica, tendra efectos sobre los resultados de la consulta. Es mas factible que un paciente que siente que se le ha permitido expresar lo que el considera importante sobre su malestar, cuyo problema se le ha descrito en forma sencilla y comprensible, y que ha recibido una orientation simple y adecuada, cumpla las indicaciones sugeridas. No ocurrira asi con el paciente que no ha sido tratado de esta manera.

Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapeutica optima se cuenta la ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razon el entrevis- tador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensi- dad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaction.

Para transmitir al paciente la debida sensation de tranquilidad, el entrevistador debe asumir, en lo posible, una actitud neutral y acritica, maxime cuando se tratan temas espi- nosos, circunstancia en la cual el paciente por lo general percibe facilmente cualquier gesto de defensa o de reprobation del entrevistador. Se debe, entonces, intentar un control sobre las propias emociones de manera flexible, es decir, sin perder lo genuine y lo sensi- ble.

La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideration, puede llegar a ser una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado por su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al e'star mas preocupado por como es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea puesta en tela de juicio. Tal situation, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio, incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observation clinica. Puede obviar- se, en cambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clini- co del paciente, con lo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la vez que se le comunica facilmente que ya antes se ha tenido la experiencia de ayudar a otras personas con dificultades similares y que se tiene el suficiente interes en conocer exactamente lo que le sucede. Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se distinguira tanto por las preguntas que hace como por las que no hace.

Para complementar, es importante senalar que entre las causas mas frecuentes de fracaso

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2. Validez y Confiabilidad de la

Entrevlsta Cllnica.

En Medicina Clinica la informacion sobre un buen numero de fenomenos se obtiene mediante la entrevista y esta, per se, es un instrumento de medicion. For lo tanto, los conceptos de Validez y Confiabilidad se convierten en pilares para que los resultados obtenidos durante la entrevis ta se constituyan en el criterio objetivo que permita un diag- nostico acertado y una intervention adecuada.

El concepto de Validez hace referencia al grado en que los resultados de una medicion corresponden con el real estado de los fenomenos que se estan midiendo. La Confiabilidad se refiere al grado en el cual las mediciones repetidas de un fenomeno relativamente estable caen cerca unas de otras.

Respecto a la validez de los datos obtenidos en la entrevista, es util recordar que aquella se altera cuando formulamos preguntas de opinion al paciente (..."^duerme bien?") y que, en cambio, es mucho mayor si indagamos concretamente sobre la conducta que se explora ("^a que hora se queda dormido?... ^a que hora se despierta?")- La validez de los datos tambien depende del tipo de entrevista y del estilo del entrevistador; por ejemplo, resulta- ra pobre en la medida en que los gestos, actitudes y las mismas preguntas del entrevistador induzcan una respuesta determinada y no la genuina del entrevistado.

En cuanto a la Confiabilidad es conveniente recordar que la conducta humana es tan variable como lo es el individuo mismo y que es posible que un fenomeno determinado no aparezca todas las veces que se explora, o que aparezca con caracteristicas diferentes. Este hecho exige que las conclusiones sobre la existencia de un fenomeno y sus peculiaridades solo scan hechas una vez que se tienen los argumentos mas solidos para poder realizarlas.

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3. Fases de la Entrevista.

En la Entrevista Clinica, considerada como un proceso, se pueden distinguir cuatro fases especificas a lo largo de ella: Reception, Initiation, Desarrollo y Finalizacion. No obstan-te que estas fases facilitan la estructuracion de la entrevista, las mismas no constituyen un esquema rigido. For el contrario, sirven de guia para comprender y organizar el proceso de manera agil y flexible.

3.1. Recepcion.

La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisive para el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas extrafias hasta ese momento y lo nuevo de la situation misma, genera ciertos niveles de ansiedad tanto en el consultante como en el entrevistador. Esta ansiedad mutua se puede convertir en la puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia frustrante y dolorosa. For tal razon, el proposito fundamental del entrevistador sera reducir la ansiedad del paciente y la de el mismo a niveles que permitan el desarrollo de los pasos siguientes de la entrevista.

La reception del paciente se inicia con el saludo y la presentation que ofrece el entrevis- tador, luego de lo cual resulta util la introduction de un topico neutro, siempre dentro de un ambiente de amabilidad y respeto.

Con el ejemplo siguiente se intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situation que se presenta a la llegada del consultante, asi como su manejo adecuado:

El paciente (Pte.) ingresa al consultorio, el entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con un apreton de manos, mostrandose espontaneo, amable y respetuoso.

E.: Buenos dias. Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucidn. Tengo a mi

cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita.

A continuation invita al consultante a sentarse

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diagnostico. , • -Iniciar la evaluation del Estado Mental del entrevistado.

Hecha la reception como queda descrito antes, se da curso a la initiation prqpiamente dicha de la entrevista clinica.

E: Bien, dona Susana... veo que usted viene acompanada... ^El senor que la espera es

familiar suyo?

Pte.: Si senor, es mi esposo.

E: Ajd... y... ^cudnto hace que estd casada?

Pte.: Ya casi veinte anos, doctor.

E: Eso quiere decir que se caso bastantejoven...

Pte.: Si doctor... como a los diezy ocho anos.

E: Hum... entonces ahora tiene cerca de 38 anos... Y... ^ahora estdn viviendo aqui en

Bogota?

Pte.: No doctor... venimos de Girardot. Soy naciday criada alia... mi esposo tambien. A

Bogota venimos de vez en cuando... porpura necesidad.

E: Entonces tuvieron que dejar los hijos...

Pte.: Si senor, ya estdn grandecitos. El menor tiene ocho anos.

E: ^Cudntos son los hijos?

Pte.: Tuvimos cuatro, tres mujeresy el nino menor. La mayor tiene diezy ocho anos.

E: Muy bien. ^Ustedes a que se dedican...?, £en que trabaja su esposo?

Pte.: Tenemos un granero doctor, lo atiende mi esposo yyo cuandopuedo.

Hasta aqui se puede apreciar como los datos mas sobresalientes de la identification de la persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo.

E: Bien, dona Susana... ahorapodria contarme, ^que es lo que le trae a la consulta? Pte.:

Si doctor... pues ultimamente me he sentido muy mal...no se si me estoy volviendo loca o

que es lo que me pas a. A veces me siento muy desesperada... no se para donde coger.

Siento como si mefuera a dar una trombosis o un ataque al corazon. Me han tenido que

llevar varias veces de urgencia al hospital y los medicos dicen que no tengo nada, que

sonpuros nervios... me hanformulado unas pastillas que solo meponen a dormir... ya no

se que camino coger, estoy desesperada doctor. ( La paciente se torna muy triste, llora en

silencio y aparta la mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y

luego interviene).

E: Dona Susana, veo que suproblema la ha afectado bastante... Pte.: Si doctor... usted no

sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. En todo momenta pienso que me

va a dar ese mal... y mi esposo y mis hijos tambien estdn desesperados... nada ha valido.

Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido alcanzar los objeti- vos planeados para esta fase:

-Se ha evaluado que la consultante percibe su problematica como algo muy grave, sinoni- mo de locura, o de muerte inminente. Ve la entrevista actual como una ultima posibilidad de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a lo frustrante que han resultado las intervenciones anteriores.

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-Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trastorno sin mayor evidencia de compromiso organico (resultados negatives en los anteriores examenes clinicos y medicacion con sedantes). Ademas, sugiere la existencia de un trastorno de ansiedad o depresivo.

-El estado mental de la consultante revela una clara alteration en el area del afecto.

El resultado de esta evaluation, ademas de mostrarle al entrevistador una panoramica general de la situacion y de las vivencias del consultante, le permite simultaneamente planear desde ese mismo momento hacia que areas debe orientar sus intervenciones de tranquilizacion, clarification y exploracion diagnostica.

3.3. Desarrollo.

Se caracteriza esta fase por la participation activa del entrevistador tendiente a dirigir el curso de la exploracion hacia aspectos mas especificos de la situaci6n esbozada en la etapa previa. En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor cantida,dLde^ information que ^cilil^ al entrevistador el planteamiento de 'magnostica?"

Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacion al consultante, ni ver su problematica unicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las areas sanas y los recursos adaptativos del individuo, asi como tampoco una explication estereotipada de la situacion del consultante con lo que quedaria reducida a una interpre- tation teorica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacion clinica del momento.

En consecuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda la informacion posible para la comprension del malestar del entrevistado y para determinar la forma de ofrecerle la ayuda mas efectiva. Este criterio aclara por que la razon de la entrevista no es la entrevista misma ni las solas caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, la entrevista se centra en como dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus fami- liares, como entienden ellos las manifestaciones de la problematica, como perciben.y entienden la ayuda que se les ofrece y como se relacionan con el profesional que los atiende.

Con base en lo anterior, surgen en esta fase dos objetivos:

1.- Establecer una hipotesis diagnostica. entendida esta como una conceptualization general de la problematica del consultante y su significado para el y para su entorno.

2.- Planear las modalidades de intervention. teniendo en cuenta para ello los recursos tecnicos del profesional asi como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el consultante mismo.

Durante la fase de desarrollo de la entrevista se debera indagar sobre lo siguiente:

2. De la Adaptation Interpersonal:

Hace referenda a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que le han servido de modelo al individuo: con las figuras de crianza, con los hermanos, con otros familiares, con amigos, con companeros de trabajo y con extrafios.

3. De la Adaptation Social:

Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconomico, el rendimiento laboral y el grado de satisfaction de las necesidades basicas del sujeto.

3.3.3. Antecedentes Personates.

Incluye lo relacionado con la historia previa de enfermedades, intervenciones quirurgicas, exposition a toxicos, utilization de drogas ilicitas, hospitalizaciones y antecedentes judiciales.

3.3.4. Historia Familiar.

Se refiere a las caracteristicas de la farnilia actual y la de origen del paciente: tamano, miembros que la componen, estabilidad del sistema familiar, peculiaridades de los subsistemas jerarquico y filial, vinculos y conflictos entre los diferentes subsistemas, y papel que desempefia el paciente dentro de la estructura del sistema familiar. Se debe evaluar la capacidad familiar para servir de apoyo al paciente durante su enfermedad y recuperation.

3.3.5. Antecedentes Familiares:

Es util precisar la historia de enfermedades fisicas y mentales, de suicidio, de abuso de sustancias psicoactivas, y de problemas judiciales en los miembros de la familia.

3.4 Finalizacion:

La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensation, tanto en el paciente como en el medico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto

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el primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacion particular ha sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo.

Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera mas clara y sencilla posible, que es lo que le esta afectando y como, las cosas que hay que hacer para mejorar su situacion (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma. Si hay necesidad de prescribir medicamentos, se indicaran los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positive de las prescripciones hechas de- penden en gran medida de la seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por el medico.

La despedida, de igual manera que la reception, debe llevarse a cabo con el respeto y cordialidad que merece una persona en situacion de crisis. Ambos participates deben quedar con la conviction de haber realizado un trabajo compartido cuyos resultados dependeran en buena parte de esta mutua colaboracion. En ocasiones, la despedida puede tener para el paciente el significado de una perdida mas y, en consecuencia, manifestarse a traves de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicacion de nueva informacion con el proposito de prolongar la entrevista y la compania del medico, o las actitudes de tristeza y pesar, o de enfado y malestar. El analisis de estas conductas se convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprension de las estrate- gias de funcionamiento del paciente.