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Nombres y apellidos: Edad: Nivel de instrucción: Estado civil: Ocupación: Fecha de evaluación: Evaluador: II. MOTIVO DE EVALUACIÓN: Describir el motivo de consulta manifiesto y latente. III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Describir las conductas evidenciadas antes, durante y después de la aplicación del Test de frases incompletas de Sacks. IV. RESULTADOS: Primero: Realizar el análisis cualitativo y cuantitativo por áreas. I. ACTITUDES HACIA LA MADRE: EVALUACIÓN:
a. Grado en el que el sujeto responde a los estímulos externos e impulsos internos..................................................................................................................... .................................................................................................................................. b. Ajuste emocional.................................................................................................. .................................................................................................................................. c. Madurez................................................................................................................ .................................................................................................................................. d. Nivel de realidad................................................................................................... .................................................................................................................................. e. Manera en que los conflictos son expresados...................................................... .................................................................................................................................. V. CONCLUSIONES: Colocar un resumen de los resultados más relevantes.