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MONOGRAFIA TUBERCULOSIS USS DE MECANISMO DE AGRESION Y DEFENSA
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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En la sociedad actual son muchas las enfermedades que atentan contra la vida humana, unas son más mortales que otras, unas tienen un tratamiento y otras no, unas con fácilmente controlables y otras no. Sin embargo, es necesario mencionar, que también existen aquellas enfermedades que han marcado la historia, mismas cuya aparición ha llenado de terror a la humanidad y nos ha hecho recordar lo vulnerables que somos a los seres microscópicos, una de esas enfermedades es la Tuberculosis. La tuberculosis es causada por la infección a través del Mycobacterium tuberculosis, organismo que dentro de la taxonomía es clasificado como parte del reino monera por ser una bacteria y que, por su forma, es denominado también como un bacilo. Este agente microbiano, es peculiar, pues presenta cualidades únicas que lo vuelven una de las formas de vida más difíciles de observar por el microscopio y de cultivar. Actualmente ya existe una manera de enfrentar a este agente infeccioso, sin embargo, la gravedad de lo que produce sigue siendo muy notable. Como futuros profesionales de salud, nace en nosotros el interés de reconocer más cosas sobre el Mycobacterium tuberculosis, entre ellas como es la situación actual de la tuberculosis dentro del Perú, enfocándonos principalmente en cómo es que nuestro sistema de salud actúa y controla esta enfermedad, y analizando como es que esto ayuda en la disminución de casos de TBC. La metodología usada fue la de análisis de distintas fuentes de datos, enfocándonos principalmente en reconocer las bases teóricas relacionadas a esta enfermedad, además de la población que ha sido afectada y el avance que hay en los métodos de diagnóstico y prevención para la tuberculosis. También hemos usado estrategias de esquematización donde se ha graficado datos que se han considerado relevantes durante la investigación. El objetivo de esta investigación es analizar la situación de la TBC en el Perú, así mismo dentro de los objetivos específicos que nos hemos planteado esta identificar las características generales de la TBC y su agente infeccioso, reconocer la situación de la TBC en el Perú y determinar el modelo de atención establecido en el Perú para el diagnóstico, prevención y control de la TBC. Finalmente, en el presente trabajo se han concretado tres capítulos para desarrollar el tema, en el cual, en el primer capítulo, se ha detallado las generalidades de la enfermedad, analizando información seleccionada que hable de los principales conceptos del tema que puedan ser estudiados de manera sencilla y entendidos por la población en general. En el segundo capítulo se ha tratado sobre la situación de la TBC en el Perú, donde a través de gráficos y tablas se ha organizado la información obtenida sobre el número de casos y muertes registradas en relación a la tuberculosis. Para terminar, en el capítulo tres, se ha hablado del diagnóstico, prevención y de las contramedidas tomadas en el Perú en relación a la TBC, esto con la finalidad de conocer la manera en que nuestro sistema de salud trata a los pacientes con TBC y controla su propagación.
En el 2018 se realizó la publicación de una investigación cuyo objetivo era conocer la situación epidemiológica de la tuberculosis en la Región Sanitaria V (RSV), zona norte de la Provincia de Buenos Aires. La metodología que se utilizó fue un análisis descriptivo de los datos de vigilancia a partir de un estudio de tendencias. Dichas tendencias vienen a estar expresadas como variación anual promedio (VAP), que cuando se encuentre acompañada de un símbolo negativo significa descenso. Se analizaron el número de casos notificados y tasas de incidencia (TI) por 100.000 habitantes de todas las formas de TB, los casos de TB pulmonar (TBP) y TBP confirmados por bacteriología y por grupos de edad entre el primero de enero del 2000 al 31 de diciembre de 2011. Como resultado se obtuvo que la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar más altas se encontró en el grupo etario de 15 a 29 años; la misma situación se evidencia en la población infantil con confirmación bacteriológica, sin embargo, la TI tanto de TB pulmonar como TBP confirmada bacteriológicamente presentaron un descenso en el grupo mayor a 64 años de -4.70% y -4.01%, respectivamente. Estos datos determinaron que la tuberculosis se mantiene como un riesgo de salud latente en la población de la RSV, con persistencia de condiciones para la incidencia de nuevos casos, ya que las medidas implementadas no han logrado el efecto para controlar la transmisión, siendo necesario fortalecer e intensificar las intervenciones programáticas recomendadas para su control 1. En Chile entre los años 2013 – 2017 se realizó un estudio epidemiológico descriptivo sobre la tuberculosis en la provincia de Osorno, debido al elevado índice de morbilidad por esta enfermedad, constituyendo un problema de salud pública relevante, cuyo objetivo fue analizar el comportamiento epidemiológico de dicha patología, entre un periodo de tiempo de 5 años. Resultados: De dicha investigación, que contó con una muestra de 213 pobladores, la incidencia acumulada de tuberculosis fue de 18,4 por cada 100 000 habitantes, presentando la incidencia 1,6 veces mayor en mujeres, siendo la tasa de incidencia más elevada la de los adultos mayores de 65 años. Asimismo, la clínica de los afectados nos indica que ha aumentado el diagnostico de tuberculosis extrapulmonar, llegando a la conclusión en la provincia de Osorno la endemia por TBC fue significativamente mayor que a nivel nacional 2. En Perú, en la región de Piura en 2020 se publicó una investigación cuyo objetivo era determinar los factores de riesgo que se encuentran relacionados a la tuberculosis multidrogorresistente de los pacientes de los centros de salud del primer nivel de atención de la misma región, entre los años 2015-2018, obteniendo como resultado que se encontraron 24 pacientes con TBC, con mayor frecuencia a desarrollarla personas entre 19 a 30 años de edad. Con respecto a los hábitos nocivos, 37,51% consumieron alcohol, mientras que 20,8% consumieron tabaco. Asimismo, la patología más frecuente es de diabetes tipo II (20,83%), siendo más del 80% de pacientes quienes tuvieron como antecedente TB sensible, la mitad abandonó tratamiento 50%, un 8.33% se clasifico como curados 3.
padres, aplicando un cuestionario tipo Likert, encontrando que el 52% de la población encuestada posee un bajo nivel de conocimiento, con un nivel de 19,4, y con un nivel de significancia de valor p<0,05, encontrando principalmente problemas en el reconocimiento de síntomas, signos y diagnóstico de la TB, lo cual significa que se debe redoblar o hacer los mayores esfuerzos en estos aspectos, con estrategias y técnicas adecuadas de enseñanza y aprendizaje en cada una de estas dimensiones que mejoren el conocimiento acerca de la tuberculosis pulmonar 4.
El origen de la TBC se ubica en la existencia de un microrganismo bacteriano llamado Mycobacterium tuberculosis , mismo que muchas veces también ha sido llamado como Bacilo de Koch y que por la resistencia que puede ejercer frente a la coloración ha sido nombrado también como bacilo acido alcohol resistente (BAAR). Este agente infeccioso, es el causante principal de lo que conocemos como tuberculosis, enfermedad que resulta mortal para el ser humano si no es tratada temprana y adecuadamente, siendo esta misma la causante una de las más grandes epidemias del mundo 5. Esta patología se va a caracterizar por afectar principalmente a los pulmones, siendo incluso que el 80% de los casos hacer referencia a esta localización, sin embargo, existen casos también donde el órgano afectado no solo son los pulmones, registrando de esta manera que esta bacteria ha logrado infectar el hígado, la pleura, el riñón, la piel, el cerebro y las meninges, entre otros 6. Como ya se ha mencionado antes, la TB más común a nivel mundial, es la tuberculosis pulmonar, y esta se va a caracterizar por presentar un cuadro clínico donde predominará la tos con expectoración y hemoptisis, así mismo, habrá signos implicados como la pérdida de peso y fiebre, siendo esta ultima la característica principal de un proceso infeccioso. El paciente también presentara en su cuadro clínico sudoración, cansancio, dolor en el pecho, dolor en la espalda y disnea, siendo todos los antes mencionados los síntomas más comunes cuando se tiene TBC. La transmisión de la TBC se realiza a través de gotículas (<5μm) cargadas con Mycobacterium tuberculosis , mismas que llegan al ambiente después de que una persona infectada estornuda, canta o grita. Estas gotículas son inhaladas por las personas no contagiadas y posteriormente provocan el cuadro clínico ya antes mencionado. Esta vía de transmisión es una de las más difíciles de contener, es por ello que la TBC se contagia fácilmente de persona a persona 7. Cuando hablamos de tuberculosis vamos a hablar también de la latente y la activa, la TB latente se va a caracterizar porque el paciente posee la infección, pero la carga bacteriana aún puede ser controlada por el sistema inmunológico, por otro lado, la TB activa, se va a caracterizar porque el sistema inmunológico ya no va a poder soportar la carga bacteriana y los bacilos comenzaran a replicarse considerablemente. Por otro lado, dentro de los subtipos de TBC vamos a encontrar la pulmonar, de la cual ya hemos hablado y también la extrapulmonar, la cual se
llama así porque afecta a otros órganos aparte de los pulmones 8.
Mycobacterium presenta una morfología distintiva, aparece como una varilla delgada, recta o ligeramente curvada en frotis teñidos, y tiene un tamaño de aproximadamente 1 a 4μm de largo con 0,3-0,5μm de ancho.
fluorescencia) y contagian principalmente cuando tosen, cantan y realizan otros movimientos respiratorios laboriosos. Debido a que una lesión pulmonar cavitaria contiene una alta concentración de microorganismos, las personas con estas lesiones son muy infecciosas 10.
El peligro de transmisión aumenta porque las partículas en aerosol que albergan bacilos tuberculosos pueden flotar en las corrientes de aire del medio ambiente durante horas. Sin embargo, una vez que las partículas se han asentado en una superficie, es difícil resuspender los microbios para que puedan volver a transformarse en partículas respirables (por ejemplo, limpiando el piso o sacudiendo la ropa de cama). Las partículas de polvo que transportan el bacilo tuberculoso pueden resuspenderse mediante estas actividades, pero son demasiado grandes para alcanzar las superficies alveolares donde se produce la infección por primera vez. La transmisión de fómites no parece verse facilitada por el contacto con ellos (como superficies contaminadas, alimentos o respiradores personales). Los elementos ambientales también son cruciales. Las personas que viven en entornos superpoblados o institucionales corren un mayor riesgo, porque la transmisión se acelera por la exposición repetida o prolongada a pacientes no tratados que propagan una gran cantidad de bacilos tuberculosos en espacios cerrados, abarrotados y mal ventilados. El riesgo de infección aumenta especialmente para el personal médico que se encuentra muy cerca de los casos activos 10. Una vez que se inicia una terapia exitosa, la tos desaparece y los gérmenes dejan de ser contagiosos, aunque continúan existiendo en el esputo.
Un individuo infectado o un portador asintomático transmite gotitas infecciosas a otra persona, lo que desencadena la aparición de esta enfermedad. Una de las formas en que se propaga la tuberculosis es a través de los estornudos, que se asemejan a un atomizador lleno de bacilos de tuberculosis contagiosos. Sólo el 10% de los bacilos infectados que cada individuo inhala llega a los alvéolos; el resto es atrapado en el tracto respiratorio superior y expulsado por las células mucosas. Entonces, la interacción que existe entre las micobacterias y el huésped en los alveolos es de forma inespecífica, teniendo que, los macrófagos alveolares responden en primera instancia con bacilos fagocitados o englobados, inhibiendo su propagación, por ello, esto lo hacen mediante mecanismos defensores, tales como: Mecanismos oxido-reductores, citosinas y enzimas proteolíticas. Como también, se tiene que, si continua el incremento de bacilos o sigue su multiplicación, esto va a generar una destrucción de los macrófagos por medio de la lisis celular, y esto es debido a una proliferación de las micobacterias Los macrófagos alveolares reaccionan de la siguiente manera cuando el huésped y las micobacterias interactúan en los alvéolos de manera no específica: 1) Los procesos de oxidación-reducción, las enzimas proteolíticas y las citocinas son ejemplos de mecanismos de defensa utilizados por los macrófagos para detener el crecimiento de células fagocitadas o bacterias absorbidas. 2) Los bacilos siguen creciendo. Si los bacilos continúan creciendo, las micobacterias eventualmente destruirán los macrófagos al lisar sus células 11. Mecanismos defensores De dos a cuatro semanas después, el huésped tiene dos respuestas nuevas, una que daña el tejido (reacción de hipersensibilidad retardada) y la otra (inmunidad), que implica que haya una
información por parte de células T (linfocitos T), que matan y fagocitan al bacilo tuberculoso. Estas dos reacciones del huésped pueden limitar los bacilos de la tuberculosis, pero lo bien que estén equilibradas determinará en última instancia la forma y la gravedad de la tuberculosis 11. Reacción de hipersensibilidad retardada Al obtener la respuesta por parte del hospedador, lo que se va a producir en el sitio de lesión principal es que haya un acumulo de una gran cantidad de macrófagos activados, para que después de ello se genere la aparición de lesiones granulomatosas, que se les denomina "Tubérculos". Estos tubérculos, están constituidos por macrófagos activados, linfocitos, células gigantes y epiteloides. En un comienzo, la respuesta que se le considera de lesión tisular que acaba de producirse va a ser el único cambio con la capacidad de contrarrestar la proliferación de las micobacterias dentro de los macrófagos, entonces, esta reacción va a estar mediada por diversos productos de microrganismos, que no solo se encargan de destruir a los macrófagos sino también van a generar que en el centro del tubérculo haya una necrosis sólida precoz. Por otro lado, se valora que hay bacilos que pueden seguir vivos, sin embargo, su proliferación va a estar inhibida por este ambiente necrótico, a causa de la escasa tensión de oxígeno y el bajo pH. Por lo tanto, algunas lesiones se van a lograr curar mediante fibrosis y calcificación, en cambio, también puede que haya una evolución de estas^11. Inmunidad específica celular Es crucial tener inmunidad celular específica a lo largo de esta etapa inicial. Los macrófagos locales (alveolares) en la mayor parte de la población o individuos infectados, se va a dar una activación cuando los macrófagos digieren los antígenos bacilares y hacen que las células T liberen diferentes linfoquinas. Alrededor de la lesión, los macrófagos alveolares activados se almacenan y destruyen eficazmente los bacilos tuberculosos sin dañar más el tejido. El material necrótico en el centro de la lesión se asemeja al queso blando (necrosis caseosa). Incluso si se produce la curación, los bacilos vivos pueden durar toda la vida del huésped en macrófagos o tejidos necróticos. Estas anomalías ganglionares hiliares y del parénquima pulmonar podrían calcificarse en el futuro (complejo de Ranke y lesión de Gohn) 11. La lesión o el tubérculo se agranda y se disemina más hacia el tejido circundante cuando hay un desequilibrio entre las dos respuestas, es decir cuando la respuesta de activación de los macrófagos es débil y la proliferación de micobacterias solo se puede detener intensificando la reacción de hipersensibilidad retardada (que da como resultado la destrucción celular). La sustancia caseosa se licua en el centro de la lesión. Las caries luego se desarrollan después de la invasión y destrucción de los vasos sanguíneos y las paredes bronquiales. El caseum licuado, rico en bacilos, es evacuado a través de los bronquios. Los bacilos crecen dentro de las cavernas, invaden el sistema respiratorio y luego abandonan el cuerpo a través de la expectoración 11. Durante esta etapa, una gran cantidad de macrófagos realizan fagocitosis y consumen los bacilos, además los transportan a los ganglios linfáticos cercanos. Desde allí, los bacilos pueden viajar por los vasos linfáticos a numerosos órganos y tejidos, provocando una tuberculosis comparable a la tuberculosis pulmonar, pero en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar).
Son muchos los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de la TBC, en algunos casos antes de que su sistema inmunológico tenga la oportunidad de combatir la bacteria de la TB, algunos pacientes contraen la
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa que es causada por la bacteria Mycobacterium Tuberculosis y fue descubierta el 24 de marzo del año 1882 por el Dr. Robert Koch, estas bacterias principalmente atacan los pulmones del paciente y otros órganos como los riñones, cerebro, columna y entre otros, teniendo una vía de transmisión aérea. Asimismo, los primeros hallazgos de esta enfermedad se considera que fue descubierta desde la predinastia egipcia (3500-2650 a.C.), donde se hallaron momias con tuberculosis vertebral y restos humanos ubicados en la India, China, Suecia, Italia y otros restos neolíticos precolombianos, sin embargo, el inicio, incidencia y la prevalencia de aquellas épocas antiguas es dificultoso de conocer, por ello, la historia de la TBC a lo largo del desarrollo humano presenta hechos trascendentes 13. Se estima que, Capadocia en el siglo II fue el primero en describir detalladamente los principales síntomas de la enfermedad, teniendo a la “febrícula vespertina, diaforesis, síndrome constitucional y expectoración hemoptoica” 13. Luego en los años 1700, la TBC fue llamada como “plaga blanca” debido a la palidez cutánea de los pacientes y en 1839, Joham Schönlein presentó “la púrpura anafilactoide” y propuso el término “tuberculosis” por primera vez 13. En Europa, la epidemia de la TBC comenzó desde mediados del siglo XVIII hasta finales del siglo XIX, además, Koch crea el método de tinción, mezclando fucsina y anilina; utilizándolo sobre muestras de esputo de personas con tuberculosis, para que luego Franz Ziehl y Friedrich Neelsen lleguen a mejorar el método de tinción de Koch, siendo conocido en la actualidad con el nombre de “Tinción de Ziehl-Neelsen”, esto fue esencial para la lucha antituberculosa y así lograr métodos diagnósticos y tratamientos eficaces 13. Del mismo modo, en Europa esta bacteria provocó el 25 % de todas las muertes y los CDC publicaron por primera vez los datos correspondientes de tuberculosis con una notificación de 84 304 casos de tuberculosis en los Estados Unidos y en el Perú por primera vez se presentaron datos de la mortalidad anual, teniendo que en 1886, el deceso de habitantes en Lima alcanzó un máximo de 9,3 mil personas y en 1897 un mínimo de 7,3 mil habitantes, así también, en todo el Perú se registró a 24 500 personas diagnosticadas con TBC en 1985 14. A inicios del siglo XX, el Dr. Albert Calmette y Guérin, empezaron a realizar investigaciones para la creación de una vacuna, trabajando en una cepa de Mycobacterium bovis, obteniendo a la vacuna que actualmente se le conoce como “Bacilo de Calmette-Guerin o BCG”, la cual se obtuvo resultados eficaces, protegiendo y reduciendo en un bajo porcentaje las tasas de mortalidad en distintos países, sin embargo, a pesar de la vacuna y medicamentos, se tuvo que en los años 80 y 90, hubo una alerta mundial por el resurgimiento de esta enfermedad, debido a diversos factores como la baja socioeconomía, el deterioro y problemas de acceso a los sistemas de salud pública, la aparición del VIH y el surgimiento de cepas multirresistentes, por lo que, se realizó aislamiento y se introdujo “el TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado)”
para el control de esta enfermedad; junto a un tratamiento controlado, el compromiso político, servicios de baciloscopías, suministro de fármacos y vigilancia epidemiológica (13,14). Por otro lado, en los mismos años en el Perú también sucedieron diversas dificultades para combatir la TBC, teniendo los mismos factores y además de la inestabilidad política y económica, lo que lograba impedir la organización de una administración pública y sanitaria, teniendo como principales causas al desarrollo de la
Tabla N° 01. Incidencia de la TBC en todas sus formas. Perú: 1968- Fuente : Elaboración tomada de Informes estadísticos de la INEI y del MINSA. Tabla Nª 02. Morbilidad, incidencia y mortalidad por TBC. Perú: 1992- Fuente: Elaboración tomada de Ministerio de Salud. Dirección General de Epidemiologia. En el siguiente gráfico de barras, se puede observar que de acuerdo a las estadísticas del MINSA y los CDC, se tiene una tendencia de la morbilidad de casos entre los años 2017 – 2022, teniendo que los dos porcentajes mayores de morbilidad fueron en los años 2019 y 2018 con 34 197 y 34 014, mientras que, en el año 2020, durante la pandemia de covid-19, el porcentaje de morbilidad por TBC disminuyó en un 25 469 y en la actualidad, año 2022 se tiene a 11 464 casos de tuberculosis.
Gráfico Nº 01: Morbilidad de casos de TB, Perú 2017- 40000
Año de diagnostico Fuente: Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de enfermedades Asimismo, en la tasa de morbilidad e incidencia por TBC en la ciudad de Lima, se obtuvo que entre los años 2018 – 2021, el año con mayores casos de morbilidad fue el año 2018 y se evidencio que la tasa de incidencia por tuberculosis pulmonar frotis positivo en el 2018 fue de 689.2 mil habitantes, siendo mayor que los demás años, mientras que en el 2021 la valoración disminuyó. Gráfico Nº 02. Tasa de Morbilidad e incidencia de Tuberculosis. Lima Fuente : Ministerio de salud De igual forma, según informes estadísticos se evidencia que en Lima el número de casos Casos de tuberculosis
