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a. Ramos inferiores. c.1. Nervio torácico largo. (Del serrato anterior, nervio respiratorio de Charles Bell) Su denominación es inexacta, ya que el músculo serrato anterior tiene una sola acción respiratoria accesoria. Su origen se da por varias raíces (Dargent), de C5, C6 y a veces de C7. Se desliza por delante del escaleno medio, detrás del plexo braquial. Baja por la cara lateral del tórax, en el ángulo diedro entre el subescapular y el serrato anterior, por detrás de los nervios intercostobraquiales. Abandona un ramo nervioso para cada digitación del serrato anterior.1, c.2. Nervio cutáneo braquial medial (Fig. 2 y 4) Accesorio del braquial cutáneo interno. Se lo considera a veces como un ramo terminal del plexo braquial, por causa de su destino braquial. Es un nervio delgado, que nace del fascículo medial. Sus fibras proceden de la raíz torácica, cruza la cara anterior de la vena axilar, perfora la fascia braquial y termina en la piel de la cara medial del brazo. Es un nervio únicamente sensitivo. Se comunica con:
- Un ramo del nervio intercostobraquial (T2).
- El cutáneo antebraquial medial.
- Algunos filetes del nervio cutáneo lateral su penar del brazo, ramo del nervio axilar.1, I.5 RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL Existen seis ramos terminales, sus orígenes están comprendidos en:
- El fascículo lateral: el nervio musculocutáneo y la raíz lateral del mediano.
- El fascículo medial: el nervio cutáneo antebraquial medial, la raíz medial del mediano y el nervio cubital.
- El fascículo posterior: el nervio radial y el nervio axilar.^1 1.5.1. NERVIO MUSCULOCUTÁNEO.
Tiene su origen en el fascículo lateral del plexo braquial, conformado por distintas fibras unidas que nacen en su totalidad de las 5°, 6° y 7° raíces cervicales. Trayecto. Se origina en la fosa axilar posterior del músculo pectoral menor, sobre y lateral mediano y a la arteria axilar. Oblicuo abajo y lateral, atraviesa el tendón del subescapular y llega a la parte medial del músculo coracobraquial, al que cruza en forma oblicua (nervio perforante de Casserius). A la salida de este músculo se antepone en continuación en el compartimiento anterior del brazo, entre el bíceps y el branquial. Atraviesa el eje del brazo de medial a lateral, perfora la fascia braquial por arriba de la fosa del codo y termina en los planos subcutáneos de la parte anterolateral del antebrazo.^1 Relaciones.
- En la fosa axilar (Fig. 4 y 8) Es penetrante, se disgrega lateralmente del vasculonervioso para alcanzar el borde medial del músculo coracobraquial. - En el brazo. Está escondido entre el bíceps braquial y la cara anterior del braquial, al que atraviesa en forma diagonal. - En la fosa del codo. Se origina de la profundidad entre el borde lateral del bíceps y el borde medial del braquiorradial, medial a la vena media cefálica, por arriba de la interlínea del codo.^1 Distribución. Ramos colaterales: Se originan a nivel del brazo (Fig. 8) Estos son:
Trayecto. En la fosa axilar el nervio mediano acompaña a la arteria axilar, con la cual penetra en el brazo, donde desciende en sentido medial. Llegado a la losa del codo, pasa por delante y medialmente a la articulación del codo, se vuelve oblicuo abajo y medialmente, para situarse en el eje mediano del antebrazo. Desciende según este eje, de allí su nombre de nervio mediano, hasta el túnel carpiano. En la región carpiana pasa por ese túnel y llega a la región palmar media, donde se expande en sus ramos terminales. En su trayecto proporciona ningún ramo hasta la fosa del codo, por lo cual su diámetro permanece, hasta allí, invariable.1, Relaciones. En la fosa axilar Con el eje vasculonervioso (Fig. 5). El nervio mediano se relaciona de lateral a medial con:
- El nervio musculocutáneo antes de que éste penetre en el músculo coracobraquial.
- La horquilla del nervio mediano y su origen como nervio, por delante y algo lateral a la arteria.
- El nervio cubital, medialmente.
- El nervio cutáneo antebraquial medial y el nervio cutáneo braquial medial, mediales a la arteria.
- El fascículo posterior, detrás de la arteria. Las relaciones de este conjunto vasculonervioso son:
- Hacia adelante se encuentra oculto por los planos muscular fasciales que constituyen la pared anterior de la fosa axilar. Lateralmente está seguido por el coracobraquial y la cabeza corta del bíceps braquial.
- Atrás, se relaciona con el subescapular, luego con el dorsal ancho y el redondo mayor. La articulación glenohumeral, tapizada por delante por el subescapular, está situada arriba, lateralmente, y el nervio se acerca a ella en la abducción del brazo.1, En el brazo. Está situado en el canal braquial, delante del tabique intermuscular medial, medialmente al bíceps (músculo satélite), aplicado al braquial bajo la fascia braquial. (Fig.8) Acompaña a la arteria braquial, a la que luego cruza en forma de X alargada, pasando de latera la medial por delante de la arteria, para situarse medialmente en el brazo. Otros dos nervios se relacionan con el mediano: a. El cutáneo braquial medial, situado medial al mediano; se vuelve subcutáneo en el tercio superior del brazo, con la vena basílica que perfora la fascia. b. El nervio cubital; se encuentra en la región posterior del brazo por detrás del tabique intermuscular medial, entre éste y el tríceps braquial.1, En la fosa del codo. Ocupa el surco bicipital medial. limitado: medialmente por el pronador redondo; lateralmente por el tendón del bíceps; por atrás, por el músculo braquial, que cubre la extremidad inferior del húmero y la articulación del codo; por delante, por la expansión aponeurótica del bíceps. Los vasos humerales son laterales al mediano, mientras que el nervio se insinúa entre las dos cabezas, radial y cubital, del pronador redondo; los vasos se separan lateralmente y se hacen superficiales.^2 En el antebrazo. El mediano pasa por detrás del pronador redondo y cruza la cara anterior de la arteria cubital. Se sitúa en el eje del antebrazo, pasando por detrás del arco fibroso radiocubital del flexor superficial de los dedos, en cuya vaina se sitúa. Transcurre entonces detrás de este músculo, delante del intersticio del flexor profundo de los dedos y del flexor largo del pulgar, En
Quinto ramo (Fig.10) Situado en el 3er espacio intermetacarpiano donde recibe un ramo comunicante del nervio cubital y en la raíz de los dedos. Ramos comunicantes. En el brazo: con el musculocutáneo En el antebrazo y la mano:
- Acción motora. Cubital en el tercer superior (inconstante)
- Con el palmar superficial en el 3er espacio interóseo
- Con el palmar profundo del cubital (inconstante)
- Con el cutáneo antebraquial medial por el ramo cutáneo palmar.^1 - La pronación: pronador redondo y pronador cuadrado. - La flexión de la mano sobre el antebrazo: músculos flexores. - La flexión de las falanges media y distal de los dedos: flexores - comunes. - La flexión de las dos falanges del pulgar: por el flexor largo del - pulgar. - La oposición del pulgar y sus movimientos.^1 Acción sensitiva. El territorio palmar está representado en la. Excede hacia la cara dorsal de 105 dedos: falanges distales de 105 dedos índice, medio y anular. Acción trófica. Muy rico en fibras simpáticas, el nervio mediano dirige la función trófica de los músculos que inerva y de los ligamentos de la palma. 1.5.3. NERVIO CUBITAL (UNLAR) Se origina en el fascículo medial del plexo braquial, al mismo tiempo que da la raíz medial del nervio mediano. Es un nervio voluminoso, cuyas fibras dependen de las raíces C7, C8 y T1 del plexo braquial.1, Trayecto. Se origina en la región axilar y termina en la palma. Sigue, al principio, al Igual que el mediano, la cara medial del brazo, pero
Situado en la región posterior detrás del tabique intermuscular medial. Llegado al epicóndilo medial, pasa detrás de él y desciende por la cara posterior de la articulación del codo, entre el epicóndilo medial y el olecranon, hasta el extremo superior de la diáfisis cubital. Rodea de adelante hacia atrás el compartimiento anterior del antebrazo y se sitúa en su parte medial, donde sigue al músculo flexor cubital del carpo, su músculo satélite, y llega así a la región carpiana. Pasa superficial al retináculo flexor y se divide, en contacto con los músculos hipotenares, en dos ramos terminales. No proporciona colaterales en el brazo, pero sí los suministra en el antebrazo.^1 Relaciones. En la fosa axilar En el eje vasculonervioso axilar se ubica entre la arteria y la vena axilares, en compañía del cutáneo antebraquial medial, que se encuentra medial mente a él. Junto a estos elementos, se aplica hacia atrás sobre el subescapular y luego sobre los tendones del redondo mayor y del dorsal ancho. Está oculto adelante por los planos musculo aponeuróticos de la pared anterior de la fosa axilar. En los movimientos de abducción del brazo, se acerca algo a la articulación glenohumeral.1, En el brazo. En el tercio superior, al igual que en la fosa axilar, sigue del lado posteromedial de la arteria, pero aparece entonces el tabique intermuscular medial: el nervio cubital pasa por detrás de éste, sin perforarlo, mientras que el eje vasculonervioso braquial con el nervio mediano, pasa por delante. El nervio cubital se encuentra así en el compartimiento posterior del brazo, junto con el músculo tríceps braquial, en contado con la cabeza medial del tríceps, acompañado por la arteria colateral cubital superior, ramo de la braquial.^1 En el codo. El nervio cubital pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon (canal epitrócleo-olecraneano) donde está cubierto por la piel y el ligamento
El territorio del cubital se cubre una parte de las caras palmar y dorsal de la mano y de los dedos. 1.5.4. NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL. Es un nervio únicamente sensitivo, que nace del fascículo medial del plexo braquial, medial y algo arriba del nervio cubital. Sus fibras proceden de las raíces C8 y Tl.^1 Trayecto y relaciones. Nace en la fosa axilar y se encuentra en el eje vasculonervioso axilar, entre la arteria y la vena, medialmente al nervio cubital. Atraviesa la parte inferior de la fosa axilar y penetra, junto con los vasos braquiales y el nervio mediano, en la región anterior del brazo. Desciende medialmente a la arteria braquial, se dirige hacia la fascia braquial superficial en el punto donde la vena basílica se reúne con la vena braquial. Su trayecto se hace subcutáneo situado en la cara medial del brazo, desde donde desciende verticalmente adosado a la vena basílica. Termina por bifurcación algo por arriba de la interlínea del codo en un ramo anterior y otro ramo posterior.^1 Distribución. Ramos colaterales Debajo de su origen suministra uno o dos filetes que perforan la fascia braquial y se distribuyen en los tegumentos de la cara medial del brazo. Pueden comunicarse con filetes del ramo cutáneo braquial lateral superior (nervio axilar).^1 Ramos terminales. Termina por dos ramos: A. Ramo posterior : llegado a la cara posterior del antebrazo, se distribuye en la región posteromedial, desde el codo hasta la región carpiana. Se comunica con el nervio cutáneo antebraquial posterior del radial.
B. Ramo anterior : más voluminoso que el precedente, continúa al tronco y a nivel del codo se divide en ramas Que pasan por delante y por detrás de la vena mediana basílica. Estos ramos descienden por la cara anterior del antebrazo hasta el carpo, distribuyéndose en la región anteromedial. Proporciona un ramo que se anastomosa en la cara anterior del antebrazo con filetes del nervio musculocutáneo, y por encima de la articulación mediocarpiana, con un ramo del nervio cubital. 1,2, 1.5.5 NERVIO AXILAR. Es un nervio mixto, del que se debe conocer, esencialmente, que es el nervio motor del músculo deltoides. Se origina a partir del fascículo posterior, en la fosa axilar. Sus fibras proceden de las raíces C5 y C6.^1 Trayecto y relaciones. En su origen, por debajo del borde inferior del pectoral menor y siempre por encima del borde inferior del pectoral mayor, es posterior, oculto por el eje vasculonervioso axilar, por detrás de la arteria axilar, contra el subescapular, arriba del nervio radia. Contornea el borde inferior del músculo subescapular y aquí lo alcanza la arteria circunfleja posterior del húmero, que se sitúa, con sus venas, por encima del eje vasculonervioso circunflejo. Estos elementos atraviesan de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo el espacio axilar lateral, limitado:
- Arriba, por el borde inferior del subescapular y del redondo menor.
- Abajo, por el borde superior del redondo mayor.
- Medialmente, por el borde lateral de la cabeza larga del tríceps.
- Lateralmente, por el cuello quirúrgico del húmero. El nervio pasa así por debajo de la articulación glenohumeral en contacto con su cápsula, y llega a la región posterior aplicado al borde inferior del redondo menor hacia arriba y adelante, y termina en ramos musculares para el deltoides.1,2, Distribución. Ramos colaterales Proporciona dos ramos musculares y uno cutáneo:
El nervio radial representa la continuación del fascículo posterior del plexo braquial, luego del origen del nervio axilar. Muy voluminoso, más aplastado que el cubital y el mediano, sus fibras proceden de las raíces C5, C6, C7 y C8.1, Trayecto Nace en la fosa axilar, en relación con el borde inferior del pectoral menor, y termina algo arriba de la fosa del codo. Atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar, siguiendo el eje vasculonervioso axilar. Llegado al brazo, penetra en el espacio axilar Inferior y alcanza la cara posterior del húmero, aplicado contra la diáfisis humeral en el surco del nervio radial. Perfora de atrás hacia adelante el tabique intermuscular lateral para aparecer en la cara anterolateral del brazo, de dedo por encima del epicóndilo lateral. Transcurre en el surco bicipital lateral hasta la proximidad de la interlinea articular del codo, en la cual se divide en dos ramos terminales en un punto variable.1, Relaciones En la fosa axilar Está detrás de la arteria axilar. Algo por debajo del nervio axilar, se ubica adelante del músculo subescapular. Luego cruza, también por delante, a los tendones adosados del redondo mayor y del dorsal ancho. En su trayecto axilar, la radial cruza por delante a la arteria subescapular, rama de la axilar.^1 En el brazo Se deben distinguir tres segmentos: A. Un segmento superior corto donde, abandonado por el nervio axilar, el nervio radial queda detrás del eje vasculonervioso y se aplica por delante de los tendones del redondo mayor y del dorsal ancho. Cuando llega al borde inferior de estos tendones, encuentra a la arteria braquial profunda, rama de la braquial. Con ella penetra en el espacio axilar inferior. Por este espacio llega a la región posterior del brazo. El espacio axilar inferior está limitado:
- Arriba, por el borde inferior del dorsal ancho.
- Lateralmente, por la diáfisis humeral.
- Medialmente, por el borde lateral de la cabeza larga del tríceps.1, B. En la región posterior del brazo: está aplicado contra el húmero, en un surco bordeado por las inserciones de la cabeza lateral del tríceps por arriba y de la cabeza medial por abajo, a menudo reunidas lateralmente por un arco fibroso oculto por la cabeza larga del tríceps. Se dirige siempre con la arteria braquial profunda, de arriba hacia abajo y de medial a lateral. Llega así al tabique intermuscular lateral, al que perfora a nivel del borde lateral del húmero para pasar al compartimiento anterior del brazo. En el tercio inferior del brazo: el nervio radial está ubicado en el surco bicipital lateral comprendido entre el tabique intermuscular lateral atrás, el músculo braquial y el bíceps medial mente, el braquiorradial y el extensor radial del carpo lateralmente. En esta región (fosa del codo), la arteria braquial profunda se anastomosa con la recurren te radial.1, Distribución Ramos colaterales Se separan del nervio en el brazo, en el siguiente orden: 1. Nervio cutáneo braquial posterior : se origina en la cara anterior del dorsal ancho, se dirige hacia abajo, liega por debajo de éste al borde medial de la cabeza larga del tríceps, la rodea para pasar a la parte posterior, perfora la fascia braquial y se distribuye en la piel de la cara posteromedial del brazo. 2. Nervio de la cabeza larga del tríceps : Originado en la fosa axilar, desciende por el borde medial de la cabeza larga y penetra en su parte media. 3. Nervio de la cabeza medial del tríceps y ancóneo se origina a su entrada en el surco del nervio radial, y proporciona vanos ramos para la cabeza medial del tríceps. Uno de estos ramos puede seguirse hasta el codo y penetrar en el ancóneo, al que inerva.
A. Ramo lateral : que sigue el borde de la mano y constituye el digital dorsal lateral del pulgar, puede dejar un filete a la eminencia tenar (Lejars) que se distribuye, en parte. en la eminencia. B. Ramo intermedio : que desciende en el 1er espacio Inter metacarpiano, da un filete lateral: el nervio digital dorsal medial del pulgar, y un filete medial que se agota en la piel de la cara dorsal de la falange proximal del índice. C. Ramo medial : que se comunica con el nervio cutáneo dorsal del cubital. Inerva la piel del dorso de la mano y se divide en dos ramos, uno hacia la raíz del índice y el otro hacia la raíz del dedo medio; ambos inervan la piel que cubre la cara dorsal de la falange proximal de estos dedos. Ramo profundo (figs. 13 y 14). Desde el surco bicipital lateral se dirige hacia abajo, en sentido latero posterior, y penetra entre los dos planos de constitución del músculo supinador, en compañía de una arteriola procedente de la recurrente radial anterior Junto con sus venas. Por intermedio del supinador, se relaciona con la cara anterior del extremo superior del radio, luego con la cara lateral y, por último, con la cara posterior. El ramo profundo emerge del borde posteroinfenor del supinador entre los dos planos musculares de la región posterior del antebrazo y se expande en diversos ramos:
- Ramo muscular para el músculo extensor radial corto del carpo : en el surco bicipital se puede originar la inervación para este músculo, la que puede provenir del ramo superficial del radial. Ramo muscular para el supinador : este ramo proporciona la Inervación para el músculo supinador cuando es atravesado. Al emerger del supinador el ramo profundo del nervio radial, da los siguientes ramos: - Ramos posteriores : para los tres músculos de la capa superficial: extensor de los dedos, extensor del meñique y extensor cubital del carpo, que los penetran por su cara profunda. - Ramos anteriores : para la capa muscular profunda, donde los filetes laterales Inervan al abductor largo y al extensor corto del pulgar, y los mediales. para el extensor largo del pulgar y el extensor del índice. Estos penetran por la cara posterior de estos músculos.
- Nervio interóseo antebraquial posterior : nervio propioceptivo que se aplica a la cara posterior de la membrana interósea llega a la cara posterior del carpo pasa profundo al retináculo extensor y se ramifica por la cara dorsal de las articulaciones carpianas y huesos del carpo.1,2, Acción motora El radial es el nervio de la extensión:
- Del antebrazo sobre el brazo, por el tríceps braquial.
- De la mano sobre el antebrazo, por los extensores radiales del carpo, el extensor cubital y los extensores digitales.
- De los dedos (falange proximal) por el extensor de los dedos y los
- extensores propios. Asegura asimismo la abducción del pulgar abductor largo y extensor corto, y contribuye a la flexión del antebrazo sobre el brazo por el braquiorradial.^1 Acción sensitiva El territorio cutáneo del radial es posterior en el brazo y el antebrazo, dorsal a nivel de la mano y de los dedos.
