Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Prepara tus exámenes
Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Prepara tus exámenes con los documentos que comparten otros estudiantes como tú en Docsity
Encuentra los documentos específicos para los exámenes de tu universidad
Estudia con lecciones y exámenes resueltos basados en los programas académicos de las mejores universidades
Responde a preguntas de exámenes reales y pon a prueba tu preparación
Consigue puntos base para descargar
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Comunidad
Pide ayuda a la comunidad y resuelve tus dudas de estudio
Ebooks gratuitos
Descarga nuestras guías gratuitas sobre técnicas de estudio, métodos para controlar la ansiedad y consejos para la tesis preparadas por los tutores de Docsity
monografia primera parte de la gota
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
1 / 52
Esta página no es visible en la vista previa
¡No te pierdas las partes importantes!
Sergio Giménez Basallote Centro de Salud Limonar, Málaga. Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN
José Luis Casals Sánchez Hospital Clínico, Málaga Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN
Eugenio de Miguel Especialista en Reumatología, Hospital La Paz, Madrid
SSSSSSI
SSSSSSSSSSSSSISSSS
NNNNNNNNONONONONNOOOOOOOOOO
NNNNNNNNNONNNN
© 2012 Elsevier España, S.L. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, España. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia o grabación magnética, ni registrado por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de pro- ductos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, produc- tos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos. Esta publicación ha sido patrocinada por Laboratorios Menarini.
Depósito legal: B-2611- Impreso en España
La gota es una de las enfermedades más antiguas en cuanto a su descripción clínica y de la que desde hace años conocemos su etiología.
Pese a esto, es una enfermedad frecuentemente mal manejada. En primer lugar, en cuanto a su diag- nóstico. La búsqueda e identificación de los crista- les es un procedimiento manual que no puede ser automatizado, requiere un microscopio adecuado, conocimiento del profesional sanitario implicado y una dedicación de tiempo que no puede ser reem- plazada por ninguna máquina. En segundo lugar, en lo que se refiere a su tratamiento también es una enfermedad incorrectamente enfocada. Por un lado, existe un porcentaje importante de sujetos sanos con restricciones dietéticas o incluso tratamiento farmacológico por niveles de hiperuricemia asinto- mática, y por otro es frecuente que los pacientes go- tosos tengan niveles de ácido úrico muy por encima de los recomendables. Por ello, no es nada raro que aún veamos en las consultas pacientes con artritis gotosas crónicas y con tofos voluminosos, en una si-
tuación aceptada con resignación por el paciente (y generalmente también por el clínico).
Es difícil identificar las causas de esta situación, y más difícil aún intentar encontrar las soluciones. En algunas zonas, fundamentalmente por interés per- sonal de algún grupo de médicos en su diagnóstico y tratamiento hay honrosas excepciones, pero en general ni los clínicos, ni los médicos de atención primaria, ni los reumatólogos, se sienten demasiado implicados en el manejo de estos pacientes. Este fallo en la atención sanitaria no es un problema ex- clusivo de nuestro país, afecta igualmente a siste- mas sanitarios de otras sociedades avanzadas como EE.UU. o Alemania.
Es posible que la escasez de alternativas terapéu- ticas, junto con el esfuerzo que requiere el correcto diagnóstico, la educación sanitaria del paciente y la elaboración de un plan terapéutico al que el pa- ciente vaya a adherirse, desanimen a la mayoría; si es así, aumentar el campo de posibilidades terapéu- ticas puede ayudar a que se mejore el manejo de estos pacientes.
A pesar de disponer de datos de incidencia y pre- valencia, es difícil cuantificar con precisión la epide- miología de la gota, debido a las variaciones en la metodología entre los estudios, incluyendo diferen- cias en la definición de casos y en las distintas bases de datos empleadas para estimar su prevalencia e incidencia 3.
La gota es la enfermedad inflamatoria articular más frecuente en población adulta^4. En un estudio de incidencia realizado por Campion et al^5 , pudo constatarse que la incidencia de artritis gotosa para aquellos pacientes con niveles de ácido úrico de 9 mg/dl o más era del 4,9% frente al 0,5% para ni- veles de ácido úrico entre 7,0 y 8,9 mg/dl y del 0,1% para pacientes con niveles inferiores a 7 mg/dl. Con niveles de ácido úrico por encima de 9 mg/dl la in- cidencia de gota acumulada fue del 22% tras 5 años de evolución.
En sujetos que presentan hiperuricemia, la inci- dencia acumulada de gota aguda en el transcurso de 12 años se acerca al 36%, según datos del estudio Framingham^6.
En EE.UU. y Europa la incidencia de gota anual se ha estimado en 4-35 casos/10.000 habitantes-año^7.
En lo que se refiere a prevalencia, la gota es la enfermedad inflamatoria articular de mayor preva- lencia, estimándose en porcentajes generales cifras que varían entre el 0,4 y el 7%, según la población estudiada, pues la prevalencia crece a medida que aumenta la edad de la población estudiada y el por- centaje de varones. Se ha podido constatar un au- mento de la prevalencia en los últimos años, tanto en varones como en mujeres, como corroboran diferentes estudios realizados en EE.UU. Igualmente, estudios americanos han demostrado un aumento de hasta el doble de prevalencia en un período de 10 años, constatándose un aumento en la gravedad y aparición de tofos8-10.
A pesar de que los datos de prevalencia de la gota varían entre un 0% y un 12%, según diferentes estu- dios publicados, se puede determinar una estimación media del 1% en países desarrollados^11.
Otros estudios^12 realizados en Reino Unido y Ale- mania mostraron una prevalencia similar al 1,4% de gota en ambos países durante el período 2000-2005, resultados similares a los observados en el Reino Unido con una prevalencia del 1,4% de media, cifra que aumenta hasta el 7,3% en pacientes de 75 a 84 años en los que el manejo es más complejo debido a la comorbilidad añadida y existe un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos al tratar los episodios agudos (fig. 2)^13.
En todos los estudios se ha demostrado claramen- te que la gota afecta de forma predominante a va- rones mayores de 45 años. A partir de esta edad, la incidencia y prevalencia de gota aumentan en ambos sexos. La mayoría de estudios muestran en general una proporción varón:mujer de aproximadamente 3-4:1, sin embargo en recientes estudios se ha podi- do demostrar el alto porcentaje de mujeres con gota a partir de la menopausia (por la disminución de los niveles de estrógenos), que se asocia a cifras más elevadas de ácido úrico en sangre que en varones^6.
Este aumento de la gota en los últimos años se ha atribuido a cambios dietéticos, obesidad, sedenta-
Figura 2. Prevalencia de gota en Reino Unido. Adaptada de Mikuls TR, et al 13.
Prevalencia por 1.000 pacientes
Varones Mujeres
Edad del grupo (años)
100
80
60
40
20
(^0) <24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥ 85
rismo, consumo de alcohol (especialmente cerveza), resistencia a la insulina (entendida como mecanismo fisiopatológico y no como enfermedad), síndrome metabólico (expresado como la conjunción de va- rias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes) y longe- vidad elevada^14. El uso de determinados fármacos, como dosis bajas de ácido acetilsalicílico, diuréticos o fármacos nefrotóxicos (como ciclosporina, tacroli- mus, levodopa, niacina, etc.) también ha favorecido el aumento en la incidencia de gota.
En relación con datos sobre hiperuricemia se ha establecido una prevalencia de hasta el 20% de la población 13 , si bien esta cifra puede es- tar sobrestimada al considerarse como hiperurice- mia valores superiores a 7 mg/dl en varones y de 5,7 mg/dl en mujeres 15. Además, se incluye como pa- ciente hiperuricémico aquel que en cualquier perío- do de observación haya podido dar cifras elevadas en un momento determinado, aunque durante el resto del período observacional presentara cifras normales. Teniendo en cuenta estas premisas pode- mos considerar que la hiperuricemia es la variable asociada con mayor frecuencia en estudios epide- miológicos cimentados en bases de datos adminis- trativos, siendo una condición sine qua non para for- mar cristales y, por ende, para desarrollar gota. De todas formas, hay que destacar que, aunque no todo aquel con cifras elevadas de ácido úrico va a desa- rrollar gota, sí se ha determinado que a mayor nivel de uricemia más posibilidades existen de sufrir crisis agudas. Así, en una cohorte de más de 200 varones asintomáticos, la incidencia anual de la gota fue del 4,9% en aquellos con niveles iniciales de uricemia de ≥ 9 mg/dl y la incidencia acumulada fue del 22% des- pués de 5 años. La incidencia de gota es dependiente de los niveles de uricemia y del tiempo de exposi- ción, de tal forma que la incidencia anual fue del 0,5% en aquellos con cifras iniciales de uricemia de 7-8,
mg/dl y del 0,1% en aquellos con cifras inferiores a 7 mg/dl 5.
La gota constituye la artritis más frecuente en varones, lo que ocasiona un importante consumo de recursos directos y un enorme coste de re- cursos indirectos por las incapacidades laborales que provoca. En este sentido, en un estudio rea- lizado por Macarrón et al 16 se constató que 318 pacientes diagnosticados de gota presentaron 461 episodios de incapacidad temporal durante 2 años de seguimiento.
No existen datos recientes sobre la incidencia y prevalencia de gota en nuestro país. La encuesta EPISER no incluía datos sobre gota.
En un estudio desarrollado en 1982, la prevalen- cia global de gota en España fue del 0,4% 17. Otros estudios sitúan la prevalencia de gota en nuestro país en unos niveles que oscilan entre el 0,6 y el 1,5% según fuentes diversas. En la actualidad, según datos publicados por la Sociedad Española de Reu- matología, la gota afecta a 2 de cada 1.000 de los varones entre 18 y 54 años y a 52 de cada 1. de los mayores de 65 años, lo que en España se traduce en cerca de 600.000 personas. La prevalen- cia de la hiperuricemia en España se estima en un 5-7%, con un predominio en la población masculina de mediana edad 18. En la mujer, sin embargo, tras la menopausia y ante la deprivación estrogénica, los niveles de uricemia aumentan al igual que otros fac- tores de riesgo.
La incidencia se estima en 2,8 casos nuevos por cada 1.000 varones al año, cifras inferiores a las ana- lizadas en otros países. La prevalencia es cada vez mayor debido al aumento de la expectativa de vida, lo que se asocia además a un aumento progresivo de los factores de riesgo^19.
pronóstico inequívocamente optimista basado en la desaparición de las crisis agudas, prevención de ar- tropatía crónica y fi nalmente curación total.
La ausencia de implementación adecuada de me- didas terapéuticas encaminadas a una adecuada co- rrección de la uricemia, una apropiada prevención de los episodios agudos de inflamación (profilaxis de los ataques) al inicio del tratamiento hipouricemiante, conllevaría a la aparición de tofos y artropatía cró- nica en un plazo de 5-10 años en al menos un 30% de pacientes. La cohorte de Yü y Gutman mostraba que el 50% de los pacientes no tratados con hiporu- ricemiantes desarrollaba tofos radiográficos (lesión osteoarticular definida en radiografía simple) a los 10 años y el 75% a los 15 años 22. Estudios recientes han mostrado que el 70% de los pacientes hiperu- ricémicos no habían recibido tratamiento y el 50% de los pacientes tofáceos tampoco; por el contrario, existe una injustificada prescripción en enfermos con hiperuricemia asintomática.
IDEAS CLAVE
Generalidades
El depósito de cristales de UMS acumulado en articulaciones y tejidos periarticulares, consecuencia directa de la hiperuricemia, es reversible si logramos disminuir las cifras de uricemia, de tal forma que po- dríamos considerar la gota como una enfermedad curable^20. Los cristales depositados en las articula- ciones dan lugar a procesos inflamatorios crónicos (asintomáticos), o agudos con manifestaciones sinto- máticas o ataques agudos de gota. Si no se corrige la uricemia de forma prolongada para lograr una desa- turación y disolución de los depósitos, éstos crecen en forma de tofos (subcutáneos, palpables y aprecia- bles mediante técnicas de imagen: radiología simple, resonancia magnética, ecografía o tomografía axial).
Es importante realizar un correcto manejo de la gota, siendo primordial el diagnóstico precoz. En un paciente con podagra (sinovitis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo) de repetición y cifras elevadas de ácido úrico, el diagnóstico es fia- ble; sin embargo, la aparición en otras articulaciones o de formas poliarticulares lo dificultan. Además, es importante considerar que durante las crisis de gota a veces no se observan cifras elevadas de uricemia, lo que complica el diagnóstico. En este sentido, los niveles de uricemia elevados durante tiempo con- ducirían a formas poliarticulares que se traducirían en los ataques agudos de gota; por tanto, el paciente expuesto con hiperuricemia durante largo tiempo y sobre el que no actuamos es el candidato a sufrir crisis. Es destacable, igualmente, que sólo un porcen- taje de hiperuricémicos presentarán ataques agudos de gota. De todas formas, ante el hallazgo de una hiperuricemia asintomática sería necesario descartar síndrome metabólico, ya que existe cierto grado de evidencia de la presencia de hiperuricemia y síndro- me metabólico de forma conjunta 21.
El hecho de conocer el mecanismo causal, estable- cer un diagnóstico de certeza (detección de crista- les) y administrar un tratamiento efi caz y seguro, que tendría como finalidad la reducción progresiva de los depósitos tisulares de uratos hasta su total desapa- rición (eliminando la afección tofácea), definen un
Infancia Error metabólico innato, pero sin hiperuricemia o gota
Pubertad En varones, se desarrolla hiperuricemia pero sin signos clínicos de gota.En mujeres, la hiperuricemia aparece más tarde y más raramente Edad adulta (30-50 años) Gota aguda. Dedo pulgar doloroso, rojo e inflamado Tras ataques repetidos Artritis crónica tofácea
Artritis gotosa precoz tofácea
Un paciente, después de 12 años sin tratamiento
Cristales de urato monosódico, libres y fagocitados, en aspirado de líquido sinovial vistos con microscopio de luz polarizada compensada
10 8 6 4 2
l
Ácido úrico enplasma (mg/100 ml)
Figura 3. Historia natural de la artritis gotosa.
co junto al descenso del filtrado glomerular podría asociarse a hiperuricemia y gota, especialmente con el empleo simultáneo de diuréticos.
En un 30% de los casos, la gota se asocia a disfun- ción renal. Los depósitos de uratos en el intersticio medular podrían desencadenar nefropatía crónica^5 , aunque este aspecto está en discusión.
En aquellos pacientes que presentan trastornos de coagulación o tratamiento anticoagulante, diátesis hemorrágicas, antecedentes de úlcera o ancianos, se prefiere el uso de colchicina en lugar de AINE, al no ser ulcerogénica ni interferir con la medicación anti- coagulante. Sin embargo, la colchicina no debe darse a ancianos con mala función renal.
Es muy frecuente la asociación entre gota y tras- plante de riñón (10%), y gota y trasplante cardía- co inducida por la toma de diuréticos (40%). Con función renal conservada o con insuficiencia renal moderada se puede usar colchicina; si la función renal contraindicase el uso de ésta se podrían usar analgésicos puros e incluso glucocorticoides. Así mis- mo, se emplearán los hiperuricemiantes según sus indicaciones, y si se usa azatioprina se desaconseja el uso de alopurinol y febuxostat por el alto riesgo de depresión medular.
Las patologías de riesgo cardiovascular elevado suelen asociarse frecuentemente con gota, lo que condiciona a su vez mayor riesgo. Se ha demostrado mayor incidencia de eventos cardíacos en pacientes con gota. Mujeres obesas e hipertensas presentan más probabilidades de padecer hiperuricemia. Se ha podido comprobar la relación entre hipertensión e hiperuricemia. El ácido úrico parece activar el siste- ma renina-angiotensina-aldosterona e inhibir al óxi- do nítrico, mecanismos que contribuyen a la apari- ción de hipertensión glomerular y de daño renal que responde a los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina^29. Se ha vinculado la hiperurice-
Así mismo, los derivados lácteos no se asocian con mayor riesgo de la enfermedad.
El HPFS también demostró que el consumo de grandes cantidades de cerveza o de licor (superio- res a 15 g/día de etanol) se relaciona fuertemente con un mayor riesgo de gota; en cambio, la ingesta de vino en cantidades moderadas (no más de 100 ml/día) no se asocia con un mayor riesgo 25.
Un subanálisis del NHANES III reveló que los ni- veles séricos de urato aumentan en relación con el consumo de carnes, pescados y alcohol, y disminu- yen en pacientes que ingieren grandes cantidades de derivados lácteos. La cerveza, con gran cantidad de purina, incrementa la producción de ácido úrico y reduce la depuración renal^26. También se ha verifi- cado una asociación directa con la obesidad central: la adiposidad y el incremento de peso son fuertes factores de riesgo de aparición de gota^3.
Algunos diuréticos se asocian con elevación del urato en plasma y, por lo tanto, su administración es un factor de riesgo de aparición de gota. Los diuré- ticos de asa y las tiazidas reducen la excreción de ácido úrico. La furosemida, el ácido nicotínico y la pirazinamida pueden actuar directamente sobre el transportador 1 de urato (URAT-1) y aumentar su reabsorción renal^27.
Las dosis elevadas de ácido acetilsalicílico (más de 3 g/día) son uricosúricas, mientras que las dosis bajas (usadas en antiagregación) reducen la excreción renal de urato e incrementan discretamente los niveles en suero^28.
Los pacientes sometidos a trasplante renal y tra- tados con ciclosporina (que disminuye la excreción de ácido úrico) tienen con frecuencia hiperuricemia y casi el 10% presenta gota en el transcurso de los primeros años que siguen al trasplante.
La disminución de la excreción renal de ácido úri-
mia con el síndrome metabólico, por lo que debe examinarse a los pacientes con elevación de ácido úrico, mediante el control de la tensión arterial y de- terminación de niveles de colesterol y glucemia; sin embargo se descarta el tratamiento de la hiperuri- cemia asintomática.
La gota primaria puede originarse por hiperproduc- ción de ácido úrico (gota metabólica), ya sea de causa idiopática o debida a defectos enzimáticos. También podría estar originada por hipoexcreción de ácido úri- co (gota renal) de origen igualmente idiopático, donde existe un déficit selectivo de la secreción tubular, o ge- nético (nefropatía familiar juvenil con hiperuricemia).
La gota secundaria se produce a consecuencia de otros procesos o en relación con la dieta. Igualmente hablamos de hiperproducción de ácido úrico, ya sea de origen nutricional (ingesta abusiva de purinas, de fructosa y/o de etanol o dietas hipercalóricas) o aso- ciada a otras patologías (alteraciones mielo o linfopro- liferativas, mononucleosis, anemia hemolítica, enferme- dad de Gaucher, etc.). La hipoexcreción de ácido úrico secundaria puede deberse a:
IDEAS CLAVE
cal del túbulo proximal e intervienen en la reab- sorción de uratos a través del intercambio con aniones intracelulares. Los agentes uricosúricos (probenecid, losar tán, benzbromarona y salicilato, entre otros) inhiben el URAT-1. En algunas fami- lias con hiperuricemia renal se han identificado mutaciones en el gen que codifica el transpor- tador. Estos pacientes son proclives a presentar hiperuricemia grave, uricosuria y fracaso renal agudo por rabdomiólisis inducida por esfuerzo 31.
La elevación de ácido úrico en plasma por encima de su punto de saturación o hiperuri- cemia condiciona en individuos predispuestos la formación de depósitos de cristales de UMS. La persistencia de hiperuricemia desencadenaría la liberación de los depósitos de los cristales pre- dominantemente a nivel ar ticular (sinovitis por cristales). Esta presencia intrar ticular de cristales puede ser asintomática u ocasionar la activación de quemoquinas y de las células de respuesta inflamatoria (activación del complemento, del sistema de las quininas y liberación de citoqui- nas) que se traduciría en ataque o crisis aguda de gota. Los episodios repetidos de inflamación y acumulación ar ticular de cristales conducirían a la aparición de tofos (agregados de cristales) que
provocarían una reacción tisular con granuloma de cuerpo extraño dando lugar a cambios dege- nerativos secundarios y ar tritis crónica.
IDEAS CLAVE
Depósitos tofáceos en bolsa del olecranon, muñecas y manos
Mano tremendamente deformada por múltiples tofos (algunos pueden ulcerarse)
Resolución del tofo tras 27 meses de tratamiento con fármacos uricosúricos
Depósito de urato en parénquima renal, cálculos de urato en pelvis renal
Tofos en pabellón auricular
Muchas de las personas que presentan ocasional- mente elevación de ácido úrico en sangre o durante breves períodos de tiempo no desarrollarán gota, al
contrario de los que presentan hiperuricemia de for- ma constante y prolongada.
El ataque agudo de gota suele aparecer sobre todo en varones entre 40 y 50 años y las primeras crisis no suelen estar relacionadas con ningún factor
Figura 4. Clínica de la gota (tofácea).
Figura 7. Gota tofácea. Nótese la presencia de múltiples tofos en articulaciones interfalángicas proximales y distales de ambas manos, con algunas lesiones cutáneas secundarias a fistulizaciones previas de los tofos en interfalángicas distales.
Figura 6.Tofo en 5ª interfalángica distal. Nótese la tumefacción y coloración blanquecina debajo de la piel que corresponde a la acumulación de urato monosódico en el tofo.
ble, aunque de forma subyacente la enfermedad va progresando.
La persistencia de cifras elevadas de ácido úri- co, generalmente por ausencia de medicación, conduce al depósito subcutáneo de uratos (to- fos) o nódulos firmes e irregulares, de predomi- nio en dedos y manos (figs. 5-7), pero también
Figura 8. Artritis aguda de 1ª metatarsofalángica en la que se aprecia tumefacción de dicha articulación con enrojecimiento local que se extiende al dorso del pie.
en otros sitios, incluyendo pabellón auricular y tendones.
La gota avanzada se caracteriza por artritis crónica destructiva, por lo general con cambios degenerativos secundarios y erosiones óseas (fig. 8). Las exacerbaciones se tornan poliarticu- lares y este fenómeno obliga a establecer el diag- nóstico diferencial con la artritis reumatoide.
