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Desigualdades socioeconómicas
y mortalidad infantil en Bolivia
Edgar Maydana,^1 Gemma Serral 2 y Carme Borrell 3
Objetivo. Analizar las desigualdades socioeconómicas y su relación con la mortalidad in- fantil en los municipios de Bolivia en 2001. Métodos. Estudio ecológico a partir de los datos del Censo Nacional de Población y Vi- vienda de 2001 para los 327 municipios de los nueve departamentos de Bolivia. La variable de- pendiente fue la tasa de mortalidad infantil (TMI) y las independientes fueron indicadores so- cioeconómicos indirectos (la proporción de analfabetos mayores de 15 años y las características constructivas y sanitarias de las viviendas). Se describió la distribución geográfica por indica- dor y se analizó la relación entre la TMI y los indicadores socioeconómicos mediante el coefi- ciente de correlación de Spearman y el ajuste de modelos de regresión de Poisson. Resultados. La TMI estimada para Bolivia en 2001 fue de 67 por 1 000 nacidos vivos. Las tasas fluctuaron entre < 0,1 por 1 000 nacidos vivos en el municipio de Magdalena, Beni, y 170,0 por 1 000 nacidos vivos en el municipio de Caripuyo, Potosí. La mediana de analfabe- tismo por municipio fue 17,5%; la mediana de la proporción de viviendas que no tenían agua en su interior fue de 90,4% y de las que carecían de servicios sanitarios fue de 67,6%. La TMI se asoció inversamente con todos los indicadores socioeconómicos estudiados. Los valores de riesgo relativo (RR) más elevados se observaron en las viviendas sin servicios sanitarios. En los modelos multifactoriales ajustados por el analfabetismo, los indicadores sin servicios sani- tarios (RR = 1,50; IC95%: 1,38 a 1,66), con paredes de adobe, piedra o tapial (RR = 1,54; IC95%: 1,43 a 1,67) y con techo de calamina, paja o palma (RR = 1,34; IC95%: 1,26 a 1,43) mantuvieron una fuerte asociación con la TMI. Conclusiones. Se encontró una fuerte asociación entre una mala situación socioeconómica y una elevada TMI en los municipios de Bolivia en 2001. Los municipios de las zonas central y sudoriental del país presentaron la peor situación socioeconómica y las mayores TMI. El bajo nivel educacional, la ausencia de saneamiento básico y la precariedad de las viviendas, son fac- tores claves que triplican el riesgo de muerte.
Mortalidad infantil, inequidad social, condiciones sociales, Bolivia.
RESUMEN
La relación entre las desigualdades so- ciales y la salud pública se comenzó a es- tudiar más profundamente desde hace tres décadas cuando un grupo de inves- tigadores del Reino Unido analizó las desigualdades en la mortalidad, la mor- bilidad y el uso de los servicios de salud (1). Más adelante, otros estudios analiza- ron las desigualdades sociales en diver- sas zonas geográficas con el fin de ayudar a definir políticas y acciones es-
pecíficas dirigidas a reducir las desigual- dades en salud (2). América Latina sufre de una enorme desigualdad. Aún en el país latinoame- ricano con menor inequidad en los in- gresos hay más desigualdad que en cualquier país de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) —constituida por 30 países con altas rentas nacionales— o de Europa Oriental (3). El elevado nivel de desi-
Palabras clave
Investigación original / Original research
Maydana E, Serral G, Borrell C. Desigualdades socioeconómicas y mortalidad infantil en Bolivia. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(5):401–10.
Forma de citar
(^1) Agència de Salut Pública de Barcelona; Universitat Autónoma de Barcelona; Agència de Gestió, de Ajuts Universitaris i de Recerca, Barcelona, Es- paña. La correspondencia se debe dirigir a Edgar Maydana, Agència de Salut Pública de Barcelona, Plaça Lesseps No. 1, 08023 Barcelona, España. Co-
2 rreo electrónico: [email protected] 3 Agència de Salut Pública de Barcelona, España. Agència de Salut Pública de Barcelona; Universitat Pompeu Fabra, Barcelona; CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España.
gualdad tiene costos considerables, como el aumento en los niveles de pobreza y la disminución de los efectos del desarrollo económico, destinados a reducirla, entre otros. Bolivia es el tercer país más pobre de América Latina después de Honduras y Nicaragua; al menos seis de cada diez bolivianos viven con ingresos por debajo de la línea de pobreza (dos dólares esta- dounidenses, US$). Bolivia presenta ele- vados índices de desigualdad: el ingreso medio del 10% más rico de la población es 45 veces mayor que el del 10% más pobre (4). De la población del país, 64,4% vive en situación de pobreza moderada y 41,5% en situación de pobreza extrema (55% de la población rural y 22,3% de la urbana). La pobreza se concentra de ma- nera más notoria en los departamentos de Sucre y Potosí (5). Según estudios realizados en Bolivia, las diferencias socioeconómicas abarcan los más diversos ámbitos, como el polí- tico, el laboral, el urbano, el económico, el étnico, el ambiental, el conductual de los habitantes y el relativo al sanea- miento básico. El estado de salud de la población del país se caracteriza por una elevada morbimortalidad adulta e infan- til, especialmente en las regiones rurales de mayor pobreza (6). De acuerdo con el Ministerio de Salud y Deportes, 60% de la población de este país tiene menos de 25 años y solo 7% es mayor de 65. La po- blación boliviana crece a una tasa pro- medio anual de 2,7%, con una tasa de fe- cundidad de 4,2 hijos por mujer (7). Más de la mitad de los bolivianos (55,8%) se identifican a sí mismos como quechuas o aimaras y 6,1% como guaraníes, chiqui- tanos, moxeños o miembros de alguno de los 32 grupos étnicos minoritarios de la amazonia boliviana (8). El sistema de seguro nacional de salud boliviano está compuesto por tres secto- res: el público, con programas prioriza- dos dirigidos a las mujeres, los niños y los adultos mayores; el seguro social obli- gatorio —que puede ser de corto o de largo plazos—; y el seguro voluntario, que es privado. El seguro social obliga- torio es administrado por las entidades gestoras de la seguridad social, cuyo ór- gano rector es la Caja Nacional de Salud (CNS), mientras que el seguro volunta- rio lo gestionan las administradoras de los fondos de pensiones (AFP), institucio- nes financieras privadas que administran la capitalización individual (9). Además del escaso sector privado, algunos segu-
ros provistos por la Iglesia y otras entida- des sin fines de lucro forman parte del se- guro voluntario. Del total de la pobla- ción, aproximadamente 30% tiene acceso a los servicios públicos de salud estable- cidos por los programas priorizados gra- tuitos, 27% mediante el seguro social obligatorio y 12% se atiende en servicios de salud privados; el restante 31% de la población no tiene acceso a la atención de salud por falta de recursos económicos y por no encontrarse en los segmentos cubiertos para los programas priorizados (10). Aunque la mortalidad infantil está ca- talogada como un indicador de la cali- dad de vida, muchos países latinoameri- canos tienen registros de eventos vitales poco desarrollados que no les permiten dar un seguimiento apropiado a estos in- dicadores. De acuerdo con datos de la Organización Panamericana de la Salud, en América Latina el subregistro de naci- mientos es superior a 10% y, en el caso de Bolivia, el subregistro de la mortali- dad es de 60%, lo que dificulta el cálculo de la tasa de mortalidad infantil (TMI), comprendida como el número de defun- ciones en niños menores de 1 año por cada 1 000 nacidos vivos en un determi- nado año. Según Lavadenz y colaboradores, las tasas de mortalidad materna e infantil de Bolivia antes de 2001 estaban entre las más elevadas de América Latina: 370 por 100 000 nacidos vivos y 67 por 1 000 na- cidos vivos, respectivamente (11). Pese a que el Estado, apoyado por entidades in- ternacionales, ha impulsado algunos es- tudios sobre la desigualdad y la pobreza en Bolivia, no se cuenta aún con datos que relacionen los indicadores socioeco- nómicos con la TMI. El objetivo del pre- sente estudio fue analizar las desigual- dades socioeconómicas y su relación con la mortalidad infantil en los municipios de Bolivia en 2001.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio ecológico a par- tir de fuentes secundarias de informa- ción correspondientes al año 2001 para las 327 secciones municipales (munici- pios) de los nueve departamentos de Bo- livia (figura 1). La población total del país en 2001 era de 8 274 325 habitantes, de ellos 204 233 eran menores de 1 año (105 965 niños y 98 268 niñas) (12). La media de habitantes por municipio era de 25 303,75 (mediana: 10 007; mínimo:
221 en el municipio de Yunguyo del Litoral, departamento de Oruro; má- ximo: 1 131 778 en el municipio de Santa Cruz de la Sierra, departamento de Santa Cruz). El Censo Nacional de Población y Vi- vienda de 2001, realizado por el Instituto Nacional de Estadística (INE) de Bolivia, fue la principal fuente de información para estimar la TMI (variable depen- diente) y las variables asociadas con las condiciones de vida de la población, apropiadas para medir los niveles de inequidad. El censo se realizó mediante entrevistas individuales a las personas mayores de 18 años de las viviendas ha- bitadas (no incluyó a los que residían en cuarteles, hoteles, hospitales y otras ins- tituciones), según el plan de sectoriza- ción nacional, departamental, municipal y de barrios elaborado por el INE (13). Esta información detallada del censo permitió establecer los municipios como unidad de análisis de este estudio.
Variables e indicadores
Para el estudio se clasificó la TMI en alta cuando era mayor de 30 por 1 000 nacidos vivos, moderada si estaba entre 15 por 1 000 y 30 por 1 000, y baja si es- taba por debajo de 15 por 1 000. La infor- mación sobre el número de muertes se obtuvo a partir de las entrevistas censa- les, según la recordación de las mujeres en edad fértil, y se tomaron en cuenta únicamente los datos sobre nacimientos y muertes referidos al último año. Para este estudio se calculó la propor- ción de analfabetos mayores de 15 años a partir del número de personas mayores de esa edad sin estudios (que no podían leer ni escribir o que habían abandonado los estudios antes de concluir el tercer año de primaria), con relación a la pobla- ción total mayor de 15 años. Otros indicadores socioeconómicos in- directos relacionados con la calidad de las viviendas tomados de los datos del censo del año 2001 y empleados en el presente estudio fueron los siguientes (porcentajes calculados a partir del nú- mero de viviendas con esas característi- cas con respecto al total de las viviendas censadas):
- con agua fuera de la vivienda: vivien- das con abastecimiento de agua de fuentes comunitarias —ya fuera por cañería o no— que se encontraban fuera de la vivienda
Investigación original Maydana et al. • Desigualdades y mortalidad infantil en Bolivia
Oruro y Potosí (71,0, 72,0, 82,0 y 99,0 por 1 000 nacidos vivos, respectivamente). En los departamentos de Tarija, Santa Cruz y Beni —con menor grado general de privación socioeconómica— se pre- sentaron las menores tasas.
Distribución de los indicadores
socioeconómicos
La mediana del analfabetismo en ma- yores de 15 años fue de 17,5%, con un valor mínimo de 3,2% en el municipio de
Llica, departamento de Potosí, y un má- ximo de 58,9% en el municipio Presto, departamento de Chuquisaca (cuadro 1). Las cifras más elevadas de analfabetismo se encontraron en los municipios del sur de La Paz, prácticamente todo el de- partamento de Oruro, el sur de Cocha- bamba, el norte y este de Potosí y todo el oeste de Chuquisaca (figura 3A). Varios municipios tenían todas sus vi- viendas con condiciones desfavorables; el municipio de Entre Ríos, departa- mento de Tarija, fue el que tuvo una menor proporción de viviendas con agua fuera de ella (34,8%). La mediana para este indicador fue de 90,4%. Los cuartiles 25 y 75 mostraron cifras altas (81,9% y 95,2%, respectivamente), con una media de 85,9% para este indicador (cuadro 1). El indicador más sensible en su asocia- ción con la TMI fue “sin servicios sanita- rios”, con una mediana de 67,6%. Se en- contró una gran proporción de viviendas sin servicios sanitarios en casi todos los municipios de los departamentos de Po- tosí y Oruro, el sur de La Paz, el centro y el sur de Cochabamba y las tres cuartas partes de Chuquisaca (figura 3B), prácti- camente coincidente con la distribución de la TMI (figura 2). A diferencia de otros indicadores, la brecha entre los cuartiles 25 y 75 casi se triplicó (35,2% y 83,7%, respectivamente) (cuadro 1); se- gún los valores mínimo y máximo, entre 4,6% y 99,3% de las viviendas no conta- ban con este servicio. Respecto al tipo de materiales predo- minantes en las viviendas, las medianas para los tres indicadores empleados fue- ron 91,8% (con techo de calamina, paja o palma), 96,4% (con piso de cemento, tie- rra o ladrillo) y 94,8% (con paredes de adobe, piedra o tapial) (cuadro 1). Lo más representativo fue que las zonas con el indicador “con paredes de adobe, pie- dra, tapial” por encima del cuartil más desfavorable se ubicaron en una parte de Pando y las zonas del altiplano de La Paz, Oruro, Potosí y Chuquisaca, con ci- fras entre 98,7% y 100% (figura 3C). De esta forma, nuevamente en la franja occi- dental se concentraron las viviendas más precarias. También se encontraron muni- cipios en los que la totalidad de sus casas tenían paredes de estos materiales (cua- dro 1). Los valores de los cuartiles 25 y 75 fueron 72,5% y 98,4%, respectivamente. El indicador “con agua de pila, pozo o río” mostró una dispersión más notoria en las zonas central y occidental del país,
Investigación original Maydana et al. • Desigualdades y mortalidad infantil en Bolivia
CUADRO 1. Características de la población según los indicadores estudiados, por municipio, Bo- livia, 2001
Cuartil Indicador Mínimo Máximo 25 50 75 Media
Población (habitantes) 221 1 131 778 4 931 10 007 18 516 25 303, Mortalidad infantil Tasa por 1 000 nacidos vivos < 0,1 170,0 61,0 74,0 90,8 67, Número de defunciones 0 1 202 8 18 40 42 Analfabetismo en mayores de 15 años (%) 3,2 58,9 11,7 17,5 26,6 20, Características de la viviendaa Con agua fuera de la vivienda 34,8 100,0 81,9 90,4 95,2 85, Con agua de pila, pozo o río 5,5 98,2 35,1 56,7 73,5 54, Sin electricidad 4,7 100,0 50,6 71,1 89,5 66, Sin servicios sanitarios 4,6 99,3 35,2 67,6 83,7 59, Con techo de calamina, paja o palma 11,5 100,0 60,6 91,8 97,9 77, Con piso de cemento, tierra o ladrillo 4,1 100,0 91,1 96,4 98,6 91, Con paredes de adobe, piedra o tapial 6,0 100,0 72,5 94,8 98,4 81,
a (^) Porcentajes calculados a partir del número de viviendas con esas características con respecto al total de las viviendas censadas.
93 ,0 a 170,0 (72) 79,0 a 92,9 (65) 69,0 a 78 ,9 (70) 59,0 a 68 ,9 (61) 0 a 58 ,9 (72)
TMI
FIGURA 2. Distribución de las tasas de mortalidad infantil (TMI)a^ por municipio, Bolivia, 2001
Fuente: A partir de los datos del Censo Nacional de Población y Vivienda de 2001 (9). a (^) Tasas por 1 000 nacidos vivos. Entre paréntesis se ofrece el número de municipios clasificados en cada categoría.
Maydana et al. • Desigualdades y mortalidad infantil en Bolivia Investigación original
29,9 a 5 8 ,9 (67) 20,5 a 29, 8 (69) 15,6 a 20,4 ( 88 ) 11,0 a 15,5 (6 8 ) 3 ,1 a 10,9 (6 8 )
Analfabetos mayores de 15 años
98 ,7 a 100,0 (6 3 ) 96, 8 a 98 ,6 (7 3 ) 90, 3 a 96,7 (66) 62,5 a 90,2 (70) 6,0 a 62,4 (6 8 )
Viviendas con paredes de adobe, piedra o tapial 76,6 a 9 8 ,2 (6 8 ) 64,7 a 76,5 (67) 51,0 a 64,6 (69) 3 2,0 a 50,9 (6 8 ) 5,5 a 3 1,9 (6 8 )
Hogares con agua de pila pública, carro, pozo, río o laguna
8 6, 3 a 99,4 (66) 75,7 a 8 6,2 (69) 59,4 a 75,6 (6 8 ) 3 1,1 a 59, 3 (6 8 ) 4,6 a 3 1,0 (69)
Hogares sin servicios sanitarios
FIGURA 3. Distribución de cuatro indicadores socioeconómicosa^ en los municipios de Bolivia, 2001
Fuente: a a partir de los datos del Censo Nacional de Población y Vivienda de 2001 (9). En porcentajes del total. Entre paréntesis se ofrece el número de municipios clasificados en cada categoría.
A B
C D
los municipios de los departamentos Po- tosí, Oruro, La Paz y Cochabamba (alti- plano y valle del sudoeste del país). Las menores tasas de mortalidad se encontra- ron en los municipios de los departamen- tos Santa Cruz, Beni, Tarija y Chuquisaca (valle y llano orientales). Estas desigual- dades se corresponden con la inequidad socioeconómica, ya que los municipios con peores indicadores socioeconómicos presentaron mayores TMI.
Las desigualdades nacen de la despro- porción en el acceso a diferentes tipos de recursos de algunos grupos sociales (18). Para algunos autores, las desigualdades sociales constituyen un obstáculo para mejorar la salud, el bienestar y el desa- rrollo social y económico de la población (19). Por otro lado, Breilh y colaborado- res aseguran que las desigualdades inci- den directamente sobre la situación de la salud de la población debido a las enor-
mes brechas que se generan entre las cla- ses sociales y las condiciones de trabajo, que a su vez condicionan la calidad de vida (20). La mortalidad infantil no se debe sola- mente a la falta de asistencia médica, ya que el nivel de salud de la población, particularmente durante largos perío- dos, se ha asociado con el nivel socioeco- nómico y la disponibilidad de recursos. Este hecho explica la correlación encon-
Maydana et al. • Desigualdades y mortalidad infantil en Bolivia Investigación original
CUADRO 3. Asociación entre la tasa de mortalidad infantil y los indicadores estudiados,a^ según el grupo de nivel socioeconómico, Bolivia, 2001
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5 Modelo 6 Modelo 7 Modelo 8 Indicador/grupob^ RRc^ IC95%d^ RR IC95% RR IC95% RR IC95% RR IC95% RR IC95% RR IC95% RR IC95%
Analfabetismo en mayores de 15 años 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1,22 1,14–1,30 1,14 1,06–1,22 1,14 1,07–1,22 1,15 1,04–1,23 1,14 1,07–1,21 1,19 1,12–1,26 1,17 1,08–1,26 1,13 1,07–1, 3 1,38 1,29–1,48 1,24 1,15–1,34 1,23 1,14–1,33 1,24 1,14–1,34 1,21 1,13–1,29 1,30 1,22–1,38 1,30 1,19–1,41 1,15 1,08–1, 4 1,81 1,71–1,91 1,56 1,45–1,68 1,49 1,38–1,61 1,51 1,39–1,63 1,40 1,29–1,51 1,66 1,58–1,75 1,62 1,47–1,78 1,34 1,24–1, Con agua fuera de la vivienda 1 1 1 2 1,35 1,25–1,45 1,13 1,05–1, 3 1,53 1,43–1,64 1,18 1,10–1, 4 1,65 1,52–1,79 1,24 1,14–1, Con agua de pila, pozo o río 1 1 1 2 1,26 1,18–1,35 1,09 1,01–1, 3 1,58 1,48–1,69 1,23 1,14–1, 4 1,68 1,57–1,79 1,29 1,19–1, Sin electricidad 1 1 1 2 1,31 1,22–1,40 1,12 1,05–1, 3 1,50 1,40–1,60 1,18 1,10–1, 4 1,76 1,64–1,89 1,30 1,19–1, Sin servicios sanitarios 1 1 1 2 1,27 1,20–1,34 1,19 1,13–1, 3 1,56 1,46–1,66 1,23 1,14–1, 4 1,94 1,82–2,07 1,50 1,38–1, Con techo de calamina, paja o palma 1 1 1 2 1,19 1,11–1,28 1,18 1,13–1, 3 1,41 1,30–1,53 1,29 1,22–1, 4 1,69 1,55–1,85 1,34 1,26–1, Con piso de cemento, tierra o ladrillo 1 1 1 2 1,25 1,16–1,35 1,06 0,98–1, 3 1,46 1,36–1,57 1,11 1,02–1, 4 1,72 1,60–1,85 1,15 1,04–1, Con paredes de adobe, piedra o tapial 1 1 1 2 1,32 1,26–1,38 1,27 1,21–1, 3 1,70 1,61–1,80 1,41 1,31–1, 4 1,92 1,80–2,04 1,54 1,43–1,
a (^) Según el ajuste de ocho modelos de Poisson. Cada modelo contiene una de las variables independientes y la variable analfabetismo en mayores de 15 años, excepto el modelo 1 que con-
b tiene todas^ las^ variables. Los grupos se formaron a partir de los indicadores socioeconómicos de los municipios separados por los cuartiles: el grupo 1 corresponde al nivel inferior, por debajo del cuartil 25, mientras
c que el^ grupo 4 corresponde a al^ nivel^ superior, por encima del cuartil 75. d RR: riesgo relativo. IC95%: intervalo de confianza de 95%.
trada entre la TMI y el nivel de sanea- miento básico, las condiciones generales de las viviendas y la educación, tal como se observa en el cuadro 2. Según Vega y colaboradores, aunque la salud general ha mejorado en los últimos 15 años en Bolivia a la par que en toda América Latina, este cambio no ha ocu- rrido homogéneamente en los distintos grupos socioeconómicos del país. El me- joramiento de la salud infantil parece in- clinarse de manera desproporcionada hacia los segmentos de la población que gozan de ventajas sociales y económicas, mientras que en los grupos más desfavo- recidos esa mejora es menos sistemática y se produce a un ritmo mucho más mode- rado (21). Otros estudios realizados en Brasil, Costa de Marfil, Filipinas, Ghana, Nepal, Nicaragua, Pakistán, Sudáfrica y Vietnam coinciden en que las desigualdades so- cioeconómicas afectan negativamente las TMI en los estratos menos favorecidos (22). En el caso de Bolivia, las desigual- dades asociadas con la mortalidad infan- til reflejan esa tendencia si se analizan los datos de forma global (a nivel nacio- nal), sin embargo, a pesar de que las de- sigualdades socioeconómicas se reducen a nivel municipal (especialmente en mu- nicipios rurales), la mortalidad infantil se incrementa. Organismos e instituciones internacio- nales aseguran que un gran número de las muertes en niños menores de 1 año son resultado de la desnutrición, las in- fecciones respiratorias agudas, la dia- rrea, el sarampión y la malaria o una combinación de estos factores y tienen como raíz la pobreza (23). Otros factores como la exclusión social, la falta de ac- ceso a los servicios básicos (agua, elec- tricidad y saneamiento), la precariedad laboral, la falta de articulación vial, las altas tasas de analfabetismo, junto con otros factores como la mala economía fa- miliar, contribuirían al deterioro de la salud de esta población (24, 25). Los resultados del presente estudio in- dican que una gran parte de los munici- pios que presentan mayor privación socioeconómica están habitados princi- palmente por personas de las etnias ai- maras, quechuas, mocetenes, guaraníes y otros de la amazonia. Un estudio reali- zado en México en 1990 también detectó mayores desigualdades en los grupos in- dígenas (26). Otro aspecto a tener en cuenta son las desigualdades existentes dentro de los
municipios. Según el Banco Interameri- cano de Desarrollo, en Bolivia existen municipios en los que toda su población se encuentra en mala situación socioeco- nómica y las condiciones de vida preca- rias afectan de manera general a todos sus habitantes. Sin embargo, las desigual- dades son escandalosamente visibles en los municipios más poblados y en las grandes ciudades, donde la brecha en las tasas de mortalidad es cada vez mayor (27). En ese sentido, el riesgo de muerte infantil en los municipios estudiados mantuvo patrones de comportamiento prácticamente similares en cuanto a la falta de agua y el saneamiento básico, el bajo nivel educacional y las condiciones que, en suma, son propias de las pobla- ciones aisladas, de difícil acceso y sin los beneficios de la cobertura de programas sanitarios preventivos o asistenciales. Es evidente que la brecha en los niveles de desigualdad existentes a lo largo y ancho del territorio boliviano se amplía a medida que aumenta la migración de personas del campo hacia las grandes ciu- dades. Esto podría explicarse por la for- mación de conglomerados de familias po- bres, marginadas y excluidas alrededor de las urbes, lo que hace más patente la cada vez mayor diferencia entre los pobres y los ricos. Estas diferencias se asocian ne- gativamente con el nivel de inversión en el capital social y elevan las TMI (28). Las desigualdades en la distribución de los ingresos están asociadas a las dis- paridades en el acceso a los servicios de salud —en particular la asistencia a los niños durante sus primeros años de vida— y la existencia de otros servicios sociales importantes, como vías de co- municación y medios de transportes. La falta de estos servicios contribuye a man- tener los paupérrimos niveles de salud de la población y la elevada morbimorta- lidad existente en los países más pobres (29). En comparación con los niños de las familias más ricas, los niños de las fami- lias pobres tienen entre la tercera parte y la mitad de las posibilidades de acceder a los servicios de salud y recibir trata- miento oportuno y eficaz contra muchas enfermedades, como las infecciones res- piratorias agudas (30); al contrario, en los países desarrollados la población con menor nivel socioeconómico tiende a uti- lizar más los servicios de salud que la de mejor situación socioeconómica (31). Uno de los factores determinantes que influyen en los sistemas de salud y la ca- lidad y la utilización de los servicios a la
población es la disponibilidad y califica- ción del personal sanitario que trabaja en los servicios locales de salud (32). Este factor es particularmente relevante en el altiplano y oriente bolivianos y en otras zonas pobres del país, donde el mayor problema es la accesibilidad a los servi- cios. Todo ello podría explicar las altas TMI en los municipios más alejados de las urbes más pobladas. En Bolivia, las grandes distancias entre las comunida- des, comarcas o ayllus y los centros o postas sanitarias, así como la carencia de medios de transporte, la insuficiente in- fraestructura vial y los factores geográfi- cos, climatológicos y culturales constitu- yen en ocasiones barreras infranqueables que impiden el acceso a los servicios de salud. El tiempo de viaje entre dos po- blaciones puede ser de horas, días y hasta semanas (33). Otros factores que pueden influir en las elevadas TMI encontradas en el pre- sente trabajo son la falta de atención primaria y la insuficiente cobertura de vacunación completa. Bolivia presenta las peores cifras en estos indicadores en la Región de las Américas, el bajo nivel educativo de la población, la ausencia de saneamiento básico y la precariedad de sus viviendas son factores claves que tri- plican el riesgo de muerte (34).
Fortalezas y limitaciones de este
estudio
En este trabajo se analiza por primera vez la distribución de las TMI en los de- partamentos de Bolivia, desagregada por los 327 municipios, y se asocia con las desigualdades socioeconómicas locales. En este estudio se utilizaron los datos del Censo Nacional de 2001 para generar tanto las medidas de mortalidad como las variables socioeconómicas analizadas (35). Ante la ausencia de datos de morta- lidad infantil, los datos obtenidos en el censo resuelven en parte este problema y el subregistro que prevalece en las es- tadísticas vitales en general; por su co- bertura universal, los datos censales permitieron llegar a diferentes niveles de desagregación por áreas geográficas y grupos sociodemográficos. Sin embargo, el área de menor desa- gregación fue el municipio y por lo tanto no se documentó la desigualdad exis- tente al interior de los diferentes estratos socioeconómicos dentro de los munici- pios. El hecho de utilizar el analfabetismo en mayores de 15 años como indicador
Investigación original Maydana et al. • Desigualdades y mortalidad infantil en Bolivia
Objectives. To evaluate socioeconomic inequalities and its relation to infant mortal- ity in Bolivia’s municipalities in 2001. Methods. An ecological study based on data from the 2001 National Census on Pop- ulation and Housing (Censo Nacional de Población y Vivienda) covering the 327 mu- nicipalities in Bolivia’s nine departments. The dependent variable was the infant mor- tality rate (IMR); the independent variables were indirect socioeconomic indicators (the percentage of illiterates older than 15 years of age, and the building materials and sanitation features of the houses). The geographic distribution of each indicator was determined and the associations between IMR and each socioeconomic indicator were calculate using Spearman’s rank correlation coefficient and adjusted with Poisson re- gression models. Results. The resulting IMR for Bolivia in 2001 was 67 per 1 000 live births. Rates ranged from < 0.1 per 1 000 live births in the Magdalena municipality, Beni department, to 170.0 per 1 000 live births in the Caripuyo municipality, Potosí department. The mean rate of illiteracy per municipality was 17.5%; the mean percentage of houses without running water was 90.4%, and for those lacking sanitation services, 67.6%. The IMR was inversely associated with all of the socioeconomic indicators studied. The highest rela- tive risk was found in housing without sanitation services. Multifactorial models ad- justed for illiteracy showed that the following indicators were still strongly associated with the IMR: no sanitation services (Relative risk (RR) = 1.54; 95% Confidence Interval (95%CI) = 1.38–1.66); adobe, stone, or mud walls (RR = 1.54; 95%CI: 1.43–1.67); and, cor- rugated metal, straw, or palm branch roof (RR = 1.34; 95%CI: 1.26–1.43). Conclusions. A significant association was found between poor socioeconomic sta- tus and high IMR in Bolivia’s municipalities in 2001. The municipalities in the coun- try’s central and southeastern areas had lower socioeconomic status and higher IMR. The lack of education, absence of basic sanitation, and precarious housing conditions were key factors that tripled the risk of death.
Infant mortality, social inequity, social conditions, Bolivia.
ABSTRACT
Socioeconomic inequalities and infant mortality in Bolivia
Investigación original Maydana et al. • Desigualdades y mortalidad infantil en Bolivia
Key words
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- Pp. 133–47.
Manuscrito recibido el 3 de marzo de 2008. Aceptado para publicación, tras revisión, el 26 de noviembre de 2008.
