Tratamiento de la nefropatía pediátrica: fórmulas y indicaciones - Prof. Almanzar, Resúmenes de Pediatría

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INTRODUCCIÓN

Las patologías en nefrología pediátrica son diversas y pueden afectar a los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia. Estas patologías pueden ser congénitas o adquiridas y pueden afectar tanto a los riñones como al tracto urinario. Algunas de las patologías más comunes incluyen enfermedades renales hereditarias, trastornos del equilibrio de líquidos y electrolitos, infecciones del tracto urinario, malformaciones congénitas del tracto urinario, y enfermedades autoinmunitarias que afectan los riñones. El diagnóstico y tratamiento de estas patologías es esencial para prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes pediátricos. Los nefrólogos pediátricos trabajan en colaboración con otros especialistas médicos para brindar atención integral y personalizada a los pacientes pediátricos con patologías renales y del tracto urinario.

Función tubular

A lo largo de las distintas porciones del túbulo renal tiene lugar la reabsorción de más del 99% del agua y solutos filtrados. Este proceso de reabsorción es selectivo, de modo que el túbulo renal aumenta o disminuye la reabsorción de ciertas sustancias, dependiendo de las necesidades del organismo y en función de su concentración plasmática y de su contenido corporal total. Asimismo, las células tubulares pueden secretar determinadas sustancias (en especial, bases y aniones orgánicos). La concentración plasmática de una sustancia a partir de la cual se excreta en la orina se denomina umbral de excreción, en tanto que la tasa máxima de reabsorción o de secreción se denomina Tm. Los mecanismos de reabsorción o de secreción pueden ser activos o pasivos.

Mecanismos de reabsorción

Transporte tubular activo Todo transporte que tiene lugar contra un gradiente eléctrico o químico requiere energía, por lo general suministrada por ATP, y se denomina transporte tubular activo. Este tipo de transporte excluye al transporte que tiene lugar por efecto de arrastre al reabsorberse la masa líquida, pero incluye aquel que, si bien tiene lugar a lo largo de un gradiente electroquímico favorable, consume energía porque su tasa excede a la esperada como resultado de las fuerzas que operan a través de la membrana celular. Una elevada proporción de las sustancias filtradas se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal. La estructura de este segmento está adaptada a su función de reabsorber grandes cantidades de agua y solutos. La superficie celular correspondiente a la luz tubular presenta numerosas microvellosidades que forman un reborde en cepillo. Por otra parte, la porción peritubular — también llamada basolateral— presenta prolongaciones entrelazadas con las correspondientes de las células contiguas. Todo ello permite ampliar considerablemente la superficie de reabsorción. Sustancias como la glucosa, los aminoácidos, el fosfato y los ácidos orgánicos penetran a través de la membrana luminal por medio de una serie de sistemas de cotransporte con sodio, en los que participan portadores específicos. La energía necesaria para el transporte de sodio proviene del gradiente químico favorable entre luz y célula, establecido por la extrusión activa de sodio en la membrana basolateral debida a la actividad de la enzima Na+ - K+ - ATPasa que intercambia tres iones Na+ por dos iones K+. Las sustancias cotransportadas dejan la célula a través de mecanismos diferentes de los que habían permitido su entrada. En general, estos procesos son activos, específicos para cada sustancia e independientes del transporte de sodio en este nivel. La reabsorción tubular de glucosa puede considerarse como el prototipo de este modelo de reabsorción activa mediada por un portador específico en la membrana luminal. El cotransporte Na+ - glucosa en la membrana luminal del túbulo proximal está facilitado por al menos tres cotransportadores, los llamados SLTG1, SLTG2 y SLTG3, mientras que el transporte en la membrana basolateral está facilitado por los transportadores GLUT1 y GLUT2 (29). En circunstancias normales, la orina casi no contiene glucosa. Estudios de micropunción han revelado que la mayor parte de la glucosa filtrada ya se ha reabsorbido antes de que se haya alcanzado el punto medio del túbulo contorneado proximal. Cuando la glucemia se eleva progresivamente mediante infusión de glucosa, ésta no aparece en la orina de manera manifiesta hasta que se alcanza un nivel crítico (o umbral de excreción). La elevación progresiva de la glucemia origina valores cada vez mayores de glucosuria, hasta que se alcanza una tasa máxima

de reabsorción de glucosa (TmG). En el hombre adulto, este valor es de 365 mg/min/1,73 m2 , mientras que en la mujer adulta es de 303 mg/min/1,73 m2. La TmG en lactantes es de 214 ± 71 mg/min/1,73 m2 , y en niños de 2 a 12 años es de 354 ± 84 mg/ min/1,73 m2 (30). Unos parámetros usados con frecuencia para valorar la reabsorción de solutos a lo largo del túbulo renal son los porcentajes de excreción o reabsorción fraccionada. El porcentaje de excreción fraccionada (EF) expresa la proporción de la cantidad filtrada de una sustancia que se elimina en la orina, y es equivalente a la depuración de esta sustancia referida a 100 ml de FG (filtrado glomerular). Este índice a menudo se utiliza para expresar el intercambio tubular de solutos como sodio (EFNa) o potasio (EFK): El porcentaje de reabsorción fraccionada expresa la proporción de la cantidad filtrada de una sustancia que se reabsorbe a lo largo de los túbulos renales. Este índice se utiliza a menudo para expresar el intercambio tubular de solutos, como aminoácidos (TRAA) o fosfato (TRP), es decir:

contorneado distal, el cual también es impermeable al agua y a la urea. En los túbulos colectores cortical y medular externo ya tiene lugar la reabsorción de agua en situaciones de antidiuresis, pero aún no existe reabsorción de urea. El túbulo colector medular interno, sin embargo, es altamente permeable a la urea, por lo que, a medida que la orina discurre por este segmento, la reabsorción de urea contribuye de forma significativa a la creación del gradiente osmótico medular. La parte delgada del asa ascendente de Henle es impermeable al agua, pero es muy permeable al ClNa y, en menor grado, a la urea. Debido al gradiente favorable, el ClNa fluye pasivamente hacia el intersticio y el efecto neto es la creación del gradiente osmótico medular. La conformación en horquilla de los vasa recta que acompañan a las asas de Henle permite que éstos actúen como recambiadores por contracorriente, permitiendo así el intercambio de agua y solutos con el intersticio medular y el mantenimiento del gradiente osmolar; de otro modo desaparecería durante la antidiuresis como consecuencia de la reabsorción de agua por parte de los túbulos colectores. El segundo elemento necesario para el buen funcionamiento del mecanismo de concentración de la orina es la acción tubular de la ADH. La ADH es un nonapéptido que se secreta en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y que se almacena en la neurohipófisis (o hipófisis posterior), desde la que se libera en respuesta al estímulo transmitido desde los osmorreceptores hipotalámicos. Cuando la osmolalidad plasmática es inferior a 285 mOsm/kg, la secreción de ADH es prácticamente nula, por lo que su concentración plasmática es inferior a 1 pg/ ml. Por lo contrario, cuando la osmolalidad plasmática es superior a 295 mOsm/kg, la estimulación hipofisaria es máxima, y la concentración plasmática de ADH sobrepasa la cifra de 5 pg/ml.

Orina.

La orina es un líquido esencial para el mantenimiento de la homeostasis en el cuerpo humano. Gracias a la acción de los riñones y los mecanismos de micción en el ser humano, este fluido nos permite eliminar sustancias tóxicas producidas por el propio cuerpo durante el metabolismo, la eyección de compuestos nocivos y tóxicos provenientes del exterior (drogas y fármacos), el mantenimiento del equilibrio electrolítico de sales en el torrente sanguíneo y una infinidad de cosas más.

• Al final de este proceso, los seres humanos excretamos un líquido que consiste en un 95% agua, 2% sales minerales y 3% de urea y ácido úrico
• Agua, 95%;
• La urea, un compuesto químico y una sustancia de desecho que le dice mucho sobre la salud de sus riñones y su correcto funcionamiento;
• El nitrógeno ureico, proviene de la eliminación de las proteínas y está contenido en la urea;
• Sodio, la mayor parte del sodio introducido con los alimentos (alrededor del 90%) se elimina con la orina. Sus valores se miden para evaluar la cantidad de sodio introducida diariamente y el correcto funcionamiento de los riñones;
• Sales minerales (calcio, potasio y magnesio);
• El ácido úrico, una sustancia de desecho del metabolismo celular. No es un mecanismo perfecto, pero, desde luego, nos permite reabsorber de forma sistémica una gran cantidad de compuestos orgánicos e inorgánicos útiles para el organismo que no deberían perderse en el proceso de micción.

Por eso, cuando un ser humano presenta proteínas o glucosa en la orina, suele ser indicio de que algo va mal. El organismo no desaprovecha compuestos útiles a la ligera, sino que hace una selección, así que estos valores atípicos suelen indicar una mala funcionalidad renal o que, en su defecto, algún cuadro patológico provoca el exceso de elementos circulantes (como es el caso de la diabetes y el exceso de azúcar en sangre). Por esta razón, los profesionales sanitarios ven estos parámetros como señales de alerta.

• Las funciones de la orina influyen en la homeostasis como son:
• Eliminación de sustancias tóxicas producidas por el metabolismo celular como la urea.
• Eliminación de sustancias tóxicas como la ingesta de drogas.
• El control electrolítico, regulando la excreción de sodio y potasio principalmente.
• Regulación hídrica o de la volemia, para el control de la tensión arterial.
• Control del equilibrio ácido-base. La escala de pH varía de 0 a 14. La orina se considera «alcalina» cuando el pH es superior a 7,0 (los valores elevados suelen darse en personas que sufren infecciones del tracto urinario), mientras que se define como «pH ácido» cuando el valor es inferior a 5 (la orina demasiado ácida puede favorecer la formación de cálculos renales). El pH óptimo es el «neutro «, cuando oscila alrededor de los números 6/7 o, en todo caso, nunca por debajo de 5 y nunca por encima de 8. El valor puede depender de muchos factores como la dieta, la función renal, la presencia de cistitis o el uso de medicamentos. El aspecto de la orina cuando se está sano debe ser claro. La orina llamada «turbia» es una orina que, nada más ser recogida, tiene prácticamente una «cera mala «, no es clara y suele indicar un funcionamiento incorrecto del sistema urinario. Normalmente el color de la orina se asemeja al de la cerveza: transparente y de color amarillo suave, pero también puede variar en función de lo que comas, bebas o de los productos que ingieras. La orina turbia, gris o verde puede ser un indicio de infecciones del tracto urinario o de cálculos renales, mientras que la orina roja (hematuria) indica que tenemos sangre en la orina y, de nuevo, podría ser un signo de inflamación de la vejiga, infecciones urinarias o enfermedad renal.

Fisiología del manejo del agua por el riñón

El volumen urinario normal en la infancia oscila entre 1 y 3 ml/kg/hora. El agua es filtrada libremente en el glomérulo y es reabsorbida en gran parte en el túbulo renal. La mayoría (2/3) en el túbulo contorneado proximal (TCP) debido al gramótico generado por la reabsorción de solutos y del HCO3-peritubular y Cl- intratubular, que facilita su reabsorción a través de los canales de agua, acuaporina-1 (AQP-1), para- y transcelulares. En el asa descendente del asa de Henle (AH) ocurre una reabsorción de forma pasiva por hipertonicidad de la médula renal (urea, ClNa) a través de AQP-1. El líquido que sale de la rama ascendente gruesa del asa de Henle es hipotónico (100 mOsm/kg H2O) y aquí la permeabilidad al agua es muy baja. En el túbulo contornado distal (TD) no hay reabsorción de agua. Ya en el túbulo colector (TC), la hormona antidiurética (ADH) aumenta la permeabilidad del agua, pudiendo alcanzar la orina final una osmolalidad de 1200 - 1400 mOsm/kg H2O. Esto ocurre por la inducción de la inserción de acuaporina-2 (AQP-2) en la membrana luminal o apical. Las AQP 3 y 4 se encuentran en las membranas basolaterales y proporcionan una ruta de salida del agua hacia el intersticio. La velocidad de filtración glomerular (FG) en un recién nacido a término es de 20 ml/ min/1, m2. En el recién nacido pretérmino, los valores de FG son inferiores y están relacionados con la edad gestacional: de 10 a 13 ml/min/1,73 m2 a las 20-30 semanas de gestación y de 15 a 18 ml/min/1, m2 tras las 34-36 semanas de gestación. La FG aumenta con rapidez después del nacimiento, duplicando su valor en las primeras 2 semanas de vida, con independencia del aumento simultáneo de peso corporal. Hacia los 2-3 meses de vida se alcanzan valores de 60 a 70 ml/ min/1,73 m2, y hacia el año de edad, la FG es casi igual a la de los niños mayores o adultos: 100-110 ml/min/1,73 m La creatinina es una sustancia endógena que proviene del metabolismo muscular y se produce una cantidad proporcional a la masa muscular total. En la sangre circula sin ligarse a las proteínas, por lo que se filtra libremente por el glomérulo. Las diferencias en la producción de creatinina por la edad y por el sexo se deben a las diferencias en la masa muscular. En la mayoría de las circunstancias clínicas no es necesario una medida exacta del filtrado glomerular. En la sangre circula sin ligarse a las proteínas, por lo que se filtra libremente por el glomérulo.

La depuración de creatinina

Sigue siendo un método sencillo para la estimación sistemática de la velocidad de FG, aunque debe tenerse en cuenta que puede subestimar la misma en el recién nacido pre- maturo de muy bajo peso, debido a la reabsorción de una parte de la creatinina filtrada. En todo caso, la concentración de creatinina en plasma es un indicador útil de la función glomerular, incluso en el recién nacido. Así, la filtración glomerular se mide por la depuración de Cr endógena. Cuando una sustancia se filtra libremente por el glomérulo y no se reabsorbe ni se segrega por el túbulo, la cantidad filtrada por minuto (depurada del plasma por minuto) tiene que ser igual a la cantidad eliminada por la orina por minuto. La cantidad filtrada por minuto se calcula multiplicando filtración glomerular en ml/min por la concentración en el filtrado, o sea, en el plasma ya que se filtra libremente. La cantidad eliminada por la orina por minuto es igual al producto del volumen minuto urinario por la concentración en orina de la sustancia. La creatinina filtrada no experimenta el proceso de reabsorción tubular (excepto en recién nacidos muy prematuros y en situaciones de marcada oliguria), pero del 10 al 40% de la creatinina urinaria deriva de un proceso de secreción tubular proximal. Esta secreción tubular no modifica demasiado la estimación de la FG en situaciones de función renal normal. La creatininemia está muy elevada en el nacimiento, ya que refleja la concentración en el plasma materno. La concentración plasmática aumenta aún más durante las primeras 48 h de vida y luego disminuye con rapidez durante los primeros días posnatales, hasta alcanzar, hacia el quinto día de vida, los valores propios del recién nacido, es decir, de 0,3 a 0,4 mg/dl (25-35 mmol/l). La creatininemia está significativamente más elevada en el recién nacido pretérmino, tanto más cuanto menor es la edad gestacional, y esta diferencia se mantiene aproximadamente hasta la tercera semana de vida. La cantidad de creatinina eliminada por vía renal refleja, fundamentalmente, la masa muscular; a su vez, ésta guarda relación con la talla en cada grupo de edad. En el recién nacido, la masa muscular, estimada a partir de la excreción urinaria de creatinina, aumenta desde un 12% del peso a la semana 25 de gestación hasta un 19% a la semana 34 y un 24% a la semana 40. En el recién nacido se utilizan marcadores de FG idénticos a los empleados en edades posteriores de la vida: inulina o creatinina endógena.

La depuración de inulina

Constituye la mejor medida de la FG, ya que la inulina se filtra libremente por el glomérulo, incluso en recién nacidos de muy bajo peso, y no se secreta ni se reabsorbe por vía tubular. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que las técnicas de depuración sin recogida simultánea de orina, ya sea después de una única inyección o de una infusión constante de inulina durante 2 a 3 h, sobrestiman el valor de la FG. Cuando la infusión constante de inulina se prolonga durante un período de 24 h, pueden obtenerse valores fidedignos de FG sin necesidad de recogida simultánea de orina. En niños, la relación Ccr/ Cin es de 0,98/1,0 cuando la tasa de FG es superior a 100 ml/min, y de 1, cuando la tasa de FG es inferior a 100 ml/min. Sin embargo, en situaciones de insuficiencia renal, especialmente cuando la FG desciende por debajo de 40 ml/min/1,73 m2, la depuración de creatinina sobrestima bastante el valor real de FG.

La fórmula propuesta por Cockroft y Gault: es más compleja, pero su uso puede estar indicado en adolescentes. El síndrome nefrítico Es un cuadro clínico definido por la aparición súbita y generalmente autolimitada de hematuria, proteinuria, oliguria y edemas con grado variable de hipertensión arterial. e insuficiencia renal

Etiología

La causa más frecuente de SNA es la glomerulonefritis aguda postestreptocócica y esta se produce por inmunocomplejos inducidos por cepas nefritogénicas del estreptococo betahemolítico del grupo A (EGA). Aunque no es la única por lo general las demás son de peor pronóstico, en la cuales será muy importante realizar un diagnóstico precoz para plantear una opción terapéutica.

• Infecciones bacterianas: Neumonía por neumococos, Fiebre tifoidea, Leptospirosis, Endocarditis bacteriana (Streptococcus viridans).
• Enfermedades virales Varicela, Gripe
• Enfermedades parasitarias Toxoplasma Plasmodium falciparum
• Glomerulonefritis primarias Glomerulonefritis membranoproliferativas (tipos I y II), Nefropatía por IgA
• Enfermedades sistémicas Lupus eritematoso sistémico, Poliarteritis

Epidemiologia

El 70-80% de los casos de GNAPE afectan a niños entre 2 y 14 años, sólo el 5% son menores de 2 años. Es dos veces más frecuente en el sexo masculino. La GNAPE puede aparecer de forma esporádica o epidémica. La forma epidémica aparece de manera recurrente cada 5-7 años en ciertas comunidades que tienen características comunes: alto índice de pobreza, hacinamiento, condiciones higiénicas precarias y alta incidencia de desnutrición, anemia y parasitosis. Los sitios de infección estreptocócica asociados con más frecuencia a la glomerulonefritis son la orofaringe y la piel. Durante las estaciones frías, la glomerulonefritis postestreptocócica suele deberse a una faringitis estreptocócica, mientras que, en los meses más cálidos, suele ser secundaria a pioderma o infecciones cutáneas por estreptococos.

Manifestaciones clínicas DE SNA POR GNAPE

El paciente típico desarrolla un síndrome nefrítico agudo 1-2 semanas después de presentar una faringitis estreptocócica o 3-6 semanas después de un pioderma estreptocócico. El comienzo de un SN agudo puede ser brusco (el paciente refiere fiebre, cefalea y dolor abdominal) o progresivo con edema periférico, ganancia de peso y astenia En la hematuria, cuando aparece de forma macroscópica, las orinas se observan de color oscuro, o de color semejante al té o de color rojo. (La orina tiene espuma como resultado de la eliminación de proteínas que tienen una acción reductora de la tensión superficial de la orina) La presencia de sangre en la orina puede descartarse inicialmente utilizando la tira reactiva como método de cribado. Debido a que la hematuria del SNA es de origen glomerular, existen cilindros hemáticos y eritrocitos con dismorfismo y/o acantocitosis (hematíes en forma de neumáticos o con protrusiones en forma de pequeñas orejuelas) La hematuria es un hallazgo prácticamente universal en la GNAPE, y el 20-30% de los casos presentan hematuria macroscópica en la etapa postaguda de la GNAPE. La hematuria microscópica en la GNAPE puede persistir hasta 1 año sin que se haya demostrado que este hallazgo sea indicativo de peor pronóstico. El edema está presente en el 80-90% de los pacientes con GNAPE y en el 60% de los casos es el motivo de consulta. El edema habitualmente se observa en la región palpebral, en la región facial y en los miembros inferiores. En el SNA es muy raro observar anasarca o ascitis, y su presencia debe hacer sospechar el diagnóstico de síndrome nefrótico. El edema se resuelve espontáneamente con la mejoría del SNA, en el transcurso de los 7 a 10 días siguientes a su inicio. La hipertensión arterial está presente en el 60-80% de los niños con SNA debido a GNAPE y requiere tratamiento en la mitad de los casos. Como la hipertensión arterial se debe a la retención hidrosalina con expansión extracelular, la presión arterial se normaliza cuando a su vez se normaliza la diuresis. La oliguria, referida como una disminución del volumen de orina por el paciente o sus familiares, ocurre en alrededor de una tercera parte de los casos de GNAPE, pero es más frecuente en SNA de otras etiologías. Además de los signos anteriormente descritos existe proteinuria, que suele estar por debajo del rango nefrótico (>50 mg/kg/día o 40 mg/m2). Las tres complicaciones observadas con más frecuencia en el SNA son la insuficiencia renal, que raramente es grave en los niños <5% de los pacientes requieren tratamiento dialítico), la insuficiencia cardíaca congestiva, que puede llegar al edema agudo de pulmón si no se restringe la administración de líquidos, se observa en menos del 5% de los niños, y finalmente la encefalopatía hipertensiva, que es más rara y requiere tratamiento agresivo.

Diagnóstico

El análisis de orina demuestra la presencia de hematíes, asociados con frecuencia a cilindros de hematíes, proteinuria y leucocitos polimorfonucleares.

Síndrome Nefrótico: “De la teoría al manejo”

El síndrome nefrótico (SN), caracterizado por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edemas generalizados e hipercolesterolemia, es la manifestación clínica más frecuente de las glomerulopatías primarias no inflamatorias. En este grupo de patologías también se encuentran la enfermedad de cambios mínimos (ECM), la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la glomerulopatía membranosa (GM) ; glomerulopatías que aportaron en Colombia del 15 al 30 % de la etiología de enfermedad renal crónica en fase terminal (ERCT) en pediatría entre 1960 y 2010. La incidencia de SN es variable en Holanda, Libia, Francia, Inglaterra, Nueva Zelanda, Australia, Estados Unidos y Japón y ha incrementado en Inglaterra. Para el año 2015 se estimó de dos a siete casos por cada cien mil niños con una prevalencia en 16 por cada cien mil niños; siendo más frecuente en afroamericanos, árabes y asiáticos con una proporción 2:1 a favor de los hombres. El pico de aparición se da en la etapa preescolar, seguida de la etapa escolar, similar a lo observado en Medellín, Colombia, a los cuatro años entre 1960 a 2010. Dadas las diferencias en el tratamiento instaurado entre pediatras y nefrólogos pediatras, en las dosis y la duración del primer tratamiento, la presencia de efectos adversos asociados a la inmunosupresión , así como los resultados finales, según el centro médico y el recurso humano disponible , se ha realizado esta revisión como un intento por ampliar el conocimiento de la enfermedad, unificando los avances genéticos que han delimitado el pronóstico, así como las nuevas opciones terapéuticas en el manejo de los pacientes difíciles. En emergencia del Hospital Materno Infantil San Lorenzo de Los Mina, en la ciudad de Santo Domingo, República Dominicana. El universo estuvo constituido por 3,451 pacientes atendidos en la emergencia de pediatría del hospital, en abril de 2016. De estos, 1,641 pacientes tenían edad de escolares y adolescentes, y solo 54 casos (3.29%) presentaron hematuria y/o proteinuria, determinada mediante tira reactiva de orina al momento de la consulta. Estos constituyen nuestro objeto de estudio y en ellos evaluamos las siguientes variables: edad, sexo, proteinuria, hematuria, signos y síntomas, antecedentes personales y familiares, y método diagnóstico. Los datos obtenidos en el estudio fueron presentados en frecuencia simple y las variables son susceptibles de comparación.

Resultados

El 77.77% de los casos (42/54) presentó proteinuria; un 14.81% (8/54), hematuria; y 4 casos (7.40%), proteinuria y hematuria a la vez (ver gráfico 1). Frecuencia y manejo de hematuria y proteinuria en pacientes atendidos en la emergencia de pediatría del Hospital Materno Infantil San Lorenzo de Los Mina, República Dominicana, abril de 2016.

Etiología y clasificación

El SN se clasifica según la edad de presentación en congénito (menor a tres meses), infantil (cuatro a doce meses), de la niñez (>12 meses); según la etiología se clasifica en primario o genético, idiopático vs. secundario y según la respuesta al manejo es sensible o resistente a esteroides. Debido a que existen pacientes que no mejoran a pesar del manejo con esteroides, inmunosupresores y biológicos,

o son difíciles de tratar, a estos se indican evaluación genética, tales como: SN congénito; edad de aparición menor a 12 meses de edad; historia familiar de SN; diagnóstico prenatal; función renal disminuida/insuficiencia renal por SN; resultados de la biopsia renal de esclerosis mesangial difusa o GEFS; asociación con otros síndromes como Denys-Drash, Frasier, Pierson, uña-rótula, Alport, asociación con enfermedades sistémicas como microangiopatía trombótica, Fabry, Von Gierke, del ojo de pez, Norum-Gjone, mitocondriales, displasia inmuno-ósea de Schimke así como predecir el riesgo de proteinuria postrasplante. Los genes que se deben evaluar en el panel genético son: ACTN4, ARHGDIA, CD2AP, COQ8B, DGKE, EMP2, INF2, LAMB2, NPHS1, NPHS2, NUP93, NUP107, NUP205, PLCE1, PTPRO, TRPC6 y WT1. La tabla 1 describe los genes implicados hasta la fecha como causa de SN primario por alteración de proteínas estructurales (tomado de OMIN).

Existen dos teorías en la fisiopatología del SN: 1. Underfill y Overfill.

• El Underfill es la aparición del edema nefrótico con retención de sodio por proteinuria e hipoproteinemia con disminución de la presión oncótica intravascular, paso de agua del plasma al intersticio y retención de sodio compensatoria a la depleción de volumen intravascular con aumento de renina y aldosterona.
• El Overfill es un defecto primario en la excreción de sodio, posiblemente en los túbulos contorneados distales por resistencia del péptido natriurético auricular, inflamación intersticial, vasoconstricción, reabsorción de sodio aumentada y edema. Estos dos mecanismos no son excluyentes entre sí, dependen del estado del SN, grado de hipoproteinemia y la presión oncótica. Otro mecanismo asociado es la retención de sodio por canales epiteliales (ENaC), en el ducto colector regulado al alta por plasminógeno, plasmina tubular y por el receptor urokinasa del factor activador del plasminógeno, este último responsable con la integrina del anclaje podocitario y se manifiesta con podocituria.

Manifestaciones clínicas

En la fase aguda o de recaída de la enfermedad aparecen ascitis, hepatomegalia, dolor abdominal y diarrea, causadas por edema intestinal. El examen físico debe considerar la fisiopatología y las manifestaciones clínicas individuales en cada niño, enfatizando la valoración inicial en: signos vitales, grados de edema, estado de la volemia y búsqueda de infección .Se debe descartar peritonitis primaria, celulitis subcutánea, neumonía, meningitis y sepsis, dada la pérdida urinaria de properdina, que aumenta infecciones por encapsulados (especialmente Streptococcus PNEUMONIAE) (46), sin olvidar complicaciones por hipercoagulabilidad secundaria a disminución de antitrombina III; proteínas C y S, así como por trombocitosis e hiperactividad plaquetaria. Se debe realizar estudio inicial con hemograma, BUN, creatinina, electrolitos, perfil lipídico, proteínas totales y diferencial, uroanálisis, C3, C4, ANAS, anti-DNA, antígeno de superficie para la hepatitis B, anticuerpos Igm para hepatitis C y VIH, serología para sífilis, proteína C, S y antitrombina III, inmunoglobulinas, proteinuria de 24 horas o cociente proteinuria/creatininuria en muestra aislada. Sin olvidar marcadores autoinmunes e infecciosos, según corresponda. Previo al inicio de esteroides es necesario realizar la prueba de tuberculina por riesgo de diseminación tuberculosa en paciente positivo para esta micobacteria, así como administrar albendazol por tres días para desparasitar y prevenir infestación.

Criterios diagnósticos

• Edema.
• Proteinuria nefrótica: >40 mg/m2SC/hora; >300 mg/dl, 3+ en una tira reactiva. En niños sin control de esfínteres: cociente proteinuria/creatinina: >2 mg/mg [>200 mg/mmol] en muestra aislada. También podría realizar una aproximación a 24 horas con la siguiente fórmula: PrU/CrU (aisladas) * 0.63= gr/m2SC/día.
• Hipoalbuminemia: ≤ 2.5 gr/dl.
• Hiperlipidemia: Colesterol total > 200 mg/dl y triglicéridos 200 mg/dl.

Indicaciones de biopsia renal

La biopsia renal debe ser del tamaño y la cantidad adecuada, que permita visualizar todos los componentes del túbulo urinífero, mínimo debe contener 20 glomérulos para evaluar la actividad o cronicidad de la afectación renal.

• Falla tardía para responder al esteroide.
• Alto índice de sospecha de patología de base.
• Disminución de la función renal en pacientes que reciben inhibidor de la calcineurina.
• Injuria renal, hematuria macroscópica y/o hipertensión arterial.
• Edad menor de 1 año (o mayor de 10).
• Síndrome nefrótico familiar.
• SN corticorresistente.
• Hipocomplementemia de C3.
• Respuesta a tratamiento desfavorable, corticorresistencia tardía.
• Previa a la indicación de anticalcineurínicos o tratamiento prolongado (>24 meses) con anticalcineurínicos que obligue descartar evolución natural de la enfermedad renal vs. toxicidad del medicamento.
• En SN con recaídas frecuentes o corticodependencia, la indicación de biopsia renal ha de ser valorada individualmente.
• Después de seis semanas de tratamiento en SNCR o nefritis en su lanzamiento, dado que es un predictor de SN por GEFS y máxima el diagnóstico de esta etiología, minimizando su realización en caso de ECM.

Tratamiento específico

Los corticosteroides están indicados en la primera manifestación en todos los pacientes. Entre el 80 al 90 % de los niños con SN son corticosensibles (SNCS), así como hay alguna evidencia de la utilidad del esteroide en ciclo cortos, para prevenir recaídas, durante episodios de infección respiratoria alta Las recomendaciones, según Kidney Disease Improving Global Outcomes (Kdigo), para SNCS es prednisolona o prednisona oral al menos por 12 semanas. Se recomienda dar prednisolona oral en una sola dosis diaria. Iniciar a 60 mg m2 día o 2 mg kg día, máximo 60 mg día. Se recomienda que la dosis diaria se administre al menos por cuatro a seis semanas, seguido de dosis inter diarias a 40 mg/m2 o 1.5 mg kg (máximo 40 mg interdiarios), continuar por dos a cinco meses con el descenso escalonado de los esteroides. En SNCS con recaídas infrecuentes se sugiere dar prednisolona oral en una sola dosis diaria a 60 mg m2 día o 2 mg kg día, máximo 60 mg día, hasta remisión completa por al menos tres días; después de alcanzar la remisión se sugiere dosis diarias únicas o incendiarias de 40 mg m2 dosis o 1.5 mg kg por dosis, máximo 40 mg o en días alternados por al menos 4 semanas (3). Mientras la terapia en síndrome nefrótico con recaídas frecuentes (SNRF) y en síndrome nefrótico cortico dependiente