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1 INTRODUCCION
Neoplasia se deriva de dos raices Neo = nuevo y plasia = crecimiento , por lo que Neoplasia significa “nuevo crecimiento”. El ingles Sir Rupert Willis definio neoplasia como: Esta definicion fue dada antes de conocer la biologia molecular del cancer y se basa mas que todo en la conducta de los tumores, ya que son masa anormales que no responden a los mecanismos de control que tiene el organismo, que mantine el mismo carácter de crecimiento aun cuando desaparesca el estimulo que lo provoco; lo que lo diferencia de la hiperplasia donde al cesar el estimulo regresa el crecimiento. A demas las neoplasias:
- Carece de objeto , no le sirve para nada al organismo
- Es autonoma , no responde a los mecanismos de control que tiene el organismo
- Ataca al huesped , usualmente las maligna, pero hay benignas que pueden provocar algun tipo de daño al huesped. Una neoplasia es: Es decir el cambio se da en una sola celula, que podrimos llamar celula madre, pero esa mutacion es heredada a todos los clones de esta celula, por esa razon, se dice que los tumores son monoclonales, es un solo clon el que da origen a la tumoracion.
“Masa anormal de tejido con un crecimiento que sobrepasa al de los tejidos normales y no
coordinado con el de estos, que conserva el mismo carácter extensivo una vez concluido el estímulo
que provoco el cambio”
Sir Rupert Willis
“Alteración de crecimiento celular desencadenada por una serie de mutaciones adquiridas que
afectan a una sola célula y a su progenie clónica”
Patología funcional y estructural Robbin 9ed.
“Es el resultado de alteraciones genética hereditarias que se transmiten a la progenie de
células tumorales. Estos cambios producen una proliferación excesiva y no regulada que se
hace autónoma”
Robbin, Patología estructural y funcional 8 ed.
Con estas definiciones podemos llegar a la conclucion de qe hay una prolifeacion aumentada o excesivas de celulas que no tiene control y que puede actuar contra el organimo, y ademas es autonoma. Neoplasia es sinonimo de tumor , Tumor se aplicó originalmente a la tumefacción causada por una infl amación, pero la utilización no neoplásica del término tumor casi ha desaparecido; por ello, ahora el término es equivalente a neoplasia. ¿Qué es cancer? Es la forma comun de designar a todos los tumores malignos. Neoplasia no es sinonimo de cancer ya que esta palabra contiene los tumores benignos y maligno, y las neoplasia benignas no son cancer. Oncologia (del griego oncos = tumores) es el estudio de los tumores o neoplasia.
2 NOMENCLATURA
Saber la nomenclatura de la neoplasia es importante debido a que así al monto de escuchar el nombre del tumor podamos identificar si es maligna o benigna y el tejido de donde se ha originado. Los oncólogos se basan en el tipo de tumor para poder dar el tratamiento adecuado. Los tejidos están compuestos de un parénquima y un estroma, por lo que es igual en las neoplasias. Por lo tanto, todos los tumores poseen dos componentes esenciales:
- Las células neoplásicas, que constituyen el parénquima tumoral, son las verdaderas células neoplásicas ya que ellas son las que se están multiplicando
- El estroma reactivo, compuesto por tejido conjuntivo, que le da sostén a esa célula proliferante, llámese, tejido fibroconectivo, vasos sanguíneos y un número variable de células del sistema inmunitario adaptativo e innato Esta célula tiene todas las necesidades de oxígeno y otros nutrientes al igual o más que una célula normal y el estroma es el que lleva todo estos. La clasificación de los tumores y de su comportamiento biológico se basa, en esencia, en el componente parenquimatoso, pero su velocidad de crecimiento y propagación dependen de manera crítica del estroma. Por lo que para la nomenclatura nos vamos a basar en el parénquima. 2.1 TUMORES BENIGNOS Los tumores de las células mesenquimatosas , aquellos que se derivan del fibroblasto, se designan agregando el sufijo - oma al nombre del tipo celular originario. Ejemplo: (Tejido de origen + oma) Tejido adiposo = Lip oma Cartílago = Condr oma Fibroblasto = Fibr oma Tejido óseo = Oste oma Musculo liso = Leiomi oma Musculo estriado = Radomi oma Vasos sanguíneos = Hemangi oma La nomenclatura para tumores epiteliales benignos es más compleja; algunos se clasifican según la célula originaria, otros según el patrón microscópico, y otros según su arquitectura macroscópica. Todos los tumores benignos que se origina de una glándula ( adeno ) o desarrollan un patrón glandular, reciben el nombre de adenoma. Tumores que forman “dedos” o neoplasias epiteliales benignas que emiten proyecciones digitales o verrugosas desde la superficie, sean microscópicas o macroscópicas, se conocen como Papilomas
2.4 SITUACIONES ESPECIALES Tumor mixto: es un tumor en el cual las células se han desarrollado en dos sentidos , es decir, se ha desarrollado hacia células epiteliales, pero también hacia células parenquimatosas. Son frecuentes en las glándula salival y mama. En la glándula salival se llama “tumor mixto” hay maligno y benigno, también es conocido como adenoma pleomorfico (tumor benigno); es la neoplasia más frecuente de la mama llamada fibroadenoma. Teratoma : es una neoplasia constituida por elementos de más de una capa embrionaria , se originan de células germinales, por lo que podemos encontrarlo en testículo, ovario o en cualquier tejido germinal que haya quedado heterotopico, por ejemplo, se pueden desarrollar teratomas en el mediastino porque en el desarrollo embrionario algunas células germinales fueron quedando ene le mediastino y de ahí se desarrolla después un teratoma. También es frecuente en la glándula pineal. Debido a que la célula gemínales son pluripontenciales dan origen a elementos de más de una capa embrionaria, por esa razón en los teratomas de ovario se encuentra pelo, piel con anexos (ectodermo), mucosa gástrica o de colon, páncreas (endodermo) y también tejido adiposo o musculo (mesodermo). Hay benigno y malignos Coristoma : Restos heterotopicos de tejido normal. Ejemplo, tejido suprarrenal en riñón, tejido pancreático en pared gástrica. Hamartoma : masa de células maduras especializadas desorganizadas, producto de diferenciación aberrante. Ejemplo, hamartoma pulmonares, no son malignos, y podemos encontrar una mezcla de mucosa bronquial cartílago, musculo liso, su arquitectura normal esta desordenada. Leucemia : neoplasia maligna de las células hematopoyéticas Mieloma múltiple o plasmocitoma : neoplasia maligna de las células plasmáticas. Quiste : ( cisco = saco o vejiga) Neoplasia (cavidad) revestida de epitelio y contiene material liquido o semisólido. Nunca es sólido.
3 BENIGNIDAD VRS. MALIGNIDAD
Tumores benignos. Se dice que un tumor es benigno cuando su aspecto macroscópico y microscópico parece relativamente inocente, es decir, se queda localizado, sin propagarse hacia otros lugares y es susceptible de extirpación quirúrgica local; como es natural, por lo general, el enfermo sobrevive. Sin embargo, los tumores «benignos» ocasionan, a veces, una morbilidad importante, e incluso en ocasiones la muerte. Tumores malignos. Los tumores malignos se denominan, en conjunto, cáncer, que proviene de una palabra latina que significa cangrejo, porque tienden a adherirse de forma obstinada a la zona donde se asientan. Los tumores malignos pueden invadir y destruir las estructuras adyacentes, y propagarse hacia sitios remotos (metastatizar), causando la muerte. No todos los cánceres siguen este curso mortal. Algunos se detectan con la antelación suficiente como para extirparlos en el quirófano o bien responden satisfactoriamente a la quimioterapia o radioterapia, pero la denominación maligna siempre es un signo de alerta. La diferencia entre las neoplasias benignas y malignas puede observarse desde 4 puntos de vista: 3.1 DIFERENCIACIÓN Y ANAPLASIA Diferenciación se refiere al grado en el que las células parenquimatosas neoplásicas se asemejan a las células parenquimatosas normales correspondientes, tanto morfológica como funcionalmente; la ausencia de diferenciación se llama anaplasia. Que tanto la célula tumoral se parece a la célula original de donde se originó, no solo en la forma, sino que también en el funcionamiento. En general los tumores benignos son diferenciados Diferenciación es = parecido, por lo que a mayor diferenciación más parecidas son las células tumorales a las células normales. El máximo grado de diferenciación es que es igual a la del tejido normal. Ejemplo: lipoma, es una neoplasia benigna mesenquimal por lo que es muy diferenciada, o completamente diferenciada, por lo que no se podría distinguir con facilidad la diferencia entre un tejido normal o tumoral. Los tumores malignos pueden ser: Bien, moderada o pobremente diferenciados. Aun los tumores malignos bien diferenciados no son tan diferenciados como un tumor benigno. ¿Cómo podemos reconocer que una célula es maligna? Al conocer la característica citológica de malignidad o características de la anaplasia. Las cuales son: Conteo mitótico elevado: a diferencia de lo que sucede en los tumores benignos y en algunas neoplasias malignas bien diferenciadas, se observa mitosis de muchas células de tumores indiferenciados, como reflejo de la gran actividad proliferativa de las células parenquimatosas. De cualquier modo, la presencia de mitosis no indica necesariamente que un tumor sea maligno o que el tejido sea neoplásico. Las mitosis señalan el crecimiento celular rápido. Por eso, suelen observarse células con mitosis en los tejidos que se renuevan con rapidez, como el epitelio del tubo digestivo, y en proliferaciones no neoplásicas, como las hiperplasias. Nucléolo prominente: gran producción de elementos proteínicos o material genético debido a que la célula se está preparando para multiplicarse, eso nos provoca un nucléolo prominente. Mitosis anormales: una mitosis normal es bipolar porque se producen 2 células hijas, en las neoplasias malignas podemos encontrar un rasgo morfológico que denota mejor la malignidad y son las figuras mitóticas atípicas y grotescas, en ocasiones con husos tripolares, tetrapolares o multipolares (fig. 7- 9 ).
La velocidad de crecimiento de los tumores se correlaciona con el grado de diferenciación , es decir mientras más diferenciado esta un tumor la velocidad de crecimiento es menor, y mientras más indiferenciado este un tumor su velocidad de crecimiento va a ser mayor. La velocidad de crecimiento de una neoplasia puede variar, no es constante. Cuando la neoplasia se está originando el crecimiento es más acelerado, pero, cuando llega a determinado tamaño tiende a bajar la velocidad de crecimiento; tiende a variar la velocidad de crecimiento por lo que este no es una constante. 3.3 INVASIÓN LOCAL Casi todos los tumores benignos crecen como masas expansivas (el tumor crece y comprime, empuja lo que está alrededor) y cohesivas (unidas unas con otras) que permanecen localizadas en su lugar de origen y no tienen la capacidad de infiltrar, invadir o metastatizar a localizaciones distantes, como hacen los tumores malignos. Puesto que crecen y se expanden lentamente, generalmente desarrollan un margen de tejido conjuntivo comprimido, en ocasiones denominado cápsula fibrosa , que los separa del tejido anfitrión. Esta cápsula deriva en gran medida de la matriz extracelular del tejido nativo debido a atrofia de las células parenquimatosas normales bajo la presión de un tumor en expansión. Esta encapsulación no impide el crecimiento del tumor, pero mantiene la neoplasia benigna como una masa delimitada, fácilmente palpable y móvil que puede enuclearse quirúrgicamente (figs. 7- 12 ). Puede haber tumores benignos sin capsula, las neoplasias benignas generalmente están bien de limitadas, podemos distinguir entre lo que es tumor y el tejido. Los tumores benignos tienden a la forma redondeada. Los leiomioma uterino son un ejemplo de neoplasia benigna que no tiene capsula, pero está bien delimitado y tienden hacer redondos. Estos también son conocido como “fibromas uterinos”. Los adenomas tiroideos son ejemplos de neoplasia benignas, en la imagen observamos el tejido tiroideo más obscuro y lo más claro es la capsula que envuelve al adenoma tiroideo. La neoplasia benigna más frecuente en el ser humano es el lipoma. Las neoplasias malignas crecen por infiltración, invasión y destrucción progresiva del tejido que los rodea. El cáncer destruye todo lo que está alrededor. Las neoplasias crecen por infiltración, es decir, que se meten entre célula y célula, invaden y destruyen todo el tejido que lo rodea contrario a la neoplasia benigna. El mejor criterio para identificar una neoplasia benigna de una maligna es la invasión (comparándolas con las 2 vistas anteriormente). En general, los tumores malignos están poco delimitados del tejido normal circundante, y está ausente un plano de separación bien definido (figs. 7-14 y 7-15). Leiomioma uterino Adenoma tiroideo
En su mayoría, los tumores malignos son obviamente invasivos y puede esperarse que penetren en la pared del colon o el útero, por ejemplo, o que crezcan como un hongo a través de la superficie de la piel. No respetan los límites anatómicos normales. Esta capacidad de invasión hace difícil o imposible su resección quirúrgica, e incluso aunque el tumor parezca bien circunscrito es necesario extirpar un margen considerable de los tejidos aparentemente normales adyacentes a la neoplasia infiltrativa. Hay aumento de la eosinofilia, las células malignas tienen la capacidad de sintetizar enzimas y elementos que van a dañar a las células normales, provocando que al final las células normales queden sustituidas por células malignas. Los carcinomas in situ (en el sitio o en el lugar) poseen características citológicas de malignidad sin infiltración de la membrana basal. El pronóstico de los carcinomas in situ es mejor que el de los carcinomas infiltrantes o invasores. Mientras las células malignas no hayan atravesado la membrana basal las células se encuentran limitadas en su lugar de origen, al quitar esa zona en un paciente este se cura, y no le va a volver a dar ese tipo de cáncer; pero si estas células comienzan a producir enzimas que digieran la membrana basal, atravesándola, entonces lo que era in situ se vuelve invasor, que ya se “rego” por todo el cuerpo, debido a que después de la membrana basal se encuentran los vasos sanguíneos, y estos, para las células neoplásicas son como autopistas, y comienzan a viajar por todo el torrente sanguíneo hacia cualquier lugar del cuerpo. Algunos cánceres parecen desarrollarse desde un estadio pre invasivo denominado carcinoma in situ. Este aparece frecuentemente en carcinomas de piel, mama y otras localizaciones, y está mejor representado por el carcinoma de cuello uterino, las epiteliales in situ presentan características citológicas de malignidad sin invasión de la membrana basal. Pueden considerarse un paso distante del cáncer invasivo; con el tiempo, la mayoría penetra en la membrana basal e invade el estroma subepitelial. 3.4 METÁSTASIS ¿Entre la diferenciación, la velocidad de crecimiento, la invasión y la metástasis, cual es el más fidedigno para distinguir entre una neoplasia benigna o maligna? La metástasis, ya que usualmente al hablar de metástasis estamos hablando de neoplasias malignas, es decir, las neoplasias benignas por lo generar no metastatizan. Las
La metástasis se define como la propagación del tumor a sitios físicamente alejados del t umor primario y
marca, de un modo inequívoco, dicho tumor como maligno, ya que, por definición, una neoplasia benigna
no metastatiza.
Patologia Robin 9ED
Para evaluar la evolución posible del cáncer de mama y seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada, es importante determinar si existe afectación de los ganglios linfáticos axilares. A menudo, se recurre a la biopsia de los ganglios centinela para examinar la presencia o la ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos y evitar la morbilidad quirúrgica considerable que acompaña a la disección axilar completa. El ganglio linfático centinela se define como «el primer ganglio de una región linfática que recibe el flujo linfático del tumor primario». A veces la metástasis es la primera manifestación de una neoplasia maligna. 3.4.3 Diseminación hematógena Es típica pero no exclusiva de los sarcomas , algunos carcinomas pueden utilizar la vía hematógena, ejemplo el carcinoma folicular de tiroides. Los órganos más afectados son el órgano y los pulmones , debido a las carteristas propias de estos tejidos, usualmente estos órganos tienen un rico flujo sanguíneo, mucha microcirculación, usualmente hay baja presiones, el flujo es muy lento, dando condiciones propicias para que las células puedan “desenvasar” es esos órganos; además estos órganos tienen buenas tenciones de O2 y hay que recordar que las células tumorales tienen la misma o más necesidades que una célula normal. RESUMEN Característica Benigno Maligno Delimitación Buena (encapsulado) Mala Necrosis Ausente Frecuente Hemorragia Ausente Frecuente Ulceración Ausente Frecuente
4 EPIDEMIOLOGIA
El estudio de los patrones del cáncer en las poblaciones ha contribuido mucho al conocimiento de su origen. Los estudios epidemiológicos han establecido el vínculo causal entre el tabaco y el cáncer de pulmón, y la comparación entre la alimentación y las tasas de cáncer en el mundo occidental y los países en vías de desarrollo ha hecho que la génesis del cáncer de colon se atribuya, entre otras cosas, a una dieta rica en grasas y escasa en fibra. Los estudios epidemiológicos han arrojado mucha luz sobre las causas del cáncer, en particular sobre las influencias ambientales, raciales (posiblemente hereditarias) y culturales en la aparición de neoplasias concretas. Ciertas enfermedades, que se asocian a un mayor riesgo de cáncer, aportan también indicios sobre la patogenia del cáncer. Existen una serie de factores que están relacionados con la neoplasia entre ellos tenemos: factores ambientales Edad Trastornos adquiridos 4.1 FACTORES AMBIENTALES Pese a que los factores genéticos y ambientales contribuyen a la génesis del cáncer, estos últimos parecen conformar los factores predominantes de riesgo para la mayoría de los cánceres. Entre los elementos ambientales conocidos que modifican el riesgo de cáncer se encuentra: Agentes infecciosos. Se cree que el 15% de todos los cánceres obedece, por vía directa o indirecta, a infecciones; la carga de los cánceres asociados a infecciones es casi triple en el mundo en vías de desarrollo que en las zonas desarrolladas. A modo de ejemplo, el virus del papiloma humano (VPH), que se contagia a través del contacto sexual, provoca la gran mayoría de los carcinomas de cuello uterino y un número cada vez mayor de cánceres de cabeza y cuello. Tabaco. El consumo de cigarrillos es el factor ambiental aislado que más contribuye a la mortalidad. El tabaco, en particular los cigarrillos, se ha visto implicado en el cáncer de boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, vejiga y, lo que es más importante, en casi el 90% de las muertes por cáncer de pulmón. Consumo de alcohol. El abuso aislado de alcohol aumenta el riesgo del carcinoma de la orofaringe (excluido el labio), laringe y esófago, y, a través de la cirrosis alcohólica, el del hepatocarcinoma. La suma de alcohol y tabaco aumenta, de manera sinérgica, el riesgo de los cánceres de la vía respiratoria alta y del tubo digestivo. Alimentación. Siguen debatiéndose los factores alimentarios concretos que influyen en el riesgo del cáncer, pero la extensa variación geográfica en la incidencia del carcinoma colorrectal, prostático y mamario se ha atribuido a diferencias en la alimentación. Obesidad. Ante la epidemia de obesidad que se está propagando todas las regiones del mundo, resulta preocupante la fuerte asociación entre el peso y el riesgo de cáncer. En conjunto, las personas con mayor sobrepeso presentan una mortalidad por cáncer entre un 52% (hombres) y un 62% (mujeres) superior a las personas delgadas; la consecuencia es que cerca del 14% de las muertes por cáncer de los hombres y el 20% de las de las mujeres son imputables a la obesidad. Historia reproductiva. Existe una sólida evidencia de que la exposición acumulativa e indefinida a la estimulación estrogénica, sobre todo cuando no existe ninguna oposición por gestágenos, aumenta el riesgo de los cánceres de mama y endometrio, tejidos que responden a estas hormonas. De hecho, ciertas diferencias en la incidencia del cáncer de mama, detectadas en todo el mundo, se atribuyen a elementos culturales que influyen en el momento y el número de los embarazos que tiene una mujer a lo largo de su vida.
4.3 TRASTORNOS ADQUIRIDOS Se han identificado algunos trastornos adquiridos que pueden predisponernos al cáncer (adquiridos = no nacimos con ellos) y las persona que tiene estos trastornos aumenta el riesgo de padecer de cáncer, se pueden dividir estos trastornos adquiridos en inflamaciones crónicas, lesiones precursoras y estado de inmunodeficiencia. Las lesiones precursoras se pueden definir como alteraciones morfológicas localizadas asociadas con un alto riesgo de cáncer. Prácticamente todas las lesiones precursoras provienen de la superficie epitelial y se acompañan de un mayor riesgo de diferentes carcinomas. 4.3.1 Inflamación crónica y cáncer Virchow propuso, por vez primera, una relación de causa-efecto entre la inflamación crónica y el cáncer en 1863, y hoy se sabe que las personas con diversas enfermedades inflamatorias crónicas, incluidas las de etiología infecciosa o no, presentan un mayor riesgo de desarrollar un cáncer. Como ocurre con cualquier lesión tisular, cada uno de estos trastornos se acompaña de una proliferación compensatoria de células para reparar el daño. En ocasiones, la inflamación crónica incrementa las reservas de células madre tisulares, especialmente sensibles a la transformación. Además, las células inmunitarias activadas producen especies reactivas del oxígeno, que ocasionan genotoxicidad directa, y también mediadores inflamatorios que fomentan la supervivencia de las células vecinas, incluso ante un daño genómico. La lesión epitelial crónica conlleva, a menudo, metaplasia, es decir, el reemplazo de un tipo celular por otro mejor adaptado para la supervivencia frente a la agresión continuada. Estos cambios pueden facilitar la adaptación a corto plazo, pero el organismo ha de sobrevivir y termina reparando o eliminando las células dañadas. Sin embargo, con el tiempo (años o décadas), este tipo de alteraciones puede hacer que sobrevivan células con mutaciones potencialmente oncógenas y que estas finalmente ocasionen un cáncer. Hay algunas entidades como las mencionadas en la tabla 7-4, que se han asociado a desarrollo de cáncer. Por ejemplo, las persona que se exponían a asbesto tenía una mayor incidencia de cáncer de pulmón, porque el asbesto no puede ser eliminado del organismo, este, representa un estímulo inflamatorio y eso provoca un daño celular que puede incluir daño en el material genético, y esto puede inducir a mutaciones, lo mismo sucede con la silicosis. Las enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerativa crónica, en la cual hay inflamación, que afecta principalmente al tracto gastrointestinal, este ataque constante a la célula de la mucosa intestinal induce mutaciones que nos lleva al aparecimiento de
tumores. Hepatitis asociadas a virus como el de la Hepatitis C que es que más frecuentemente se asocia a carcinoma hepatocelular. Los paracitos también pueden inducir un medio propicio para el desarrollo de las células neoplásicas malignas, un ejemplo es la esquistosomiasis. Otras inflamaciones como la osteomielitis que tiende hacer infecciones mucopurulentas que luego necesita drenarse por medio de una fistula y esta fistula puede presentar metaplasia escamosa y las metaplasias son terreno fértil para las neoplasias. 4.3.2 Lesiones precursoras y cáncer Las lesiones precursoras son alteraciones morfológicas localizadas asociadas con un alto riesgo de cáncer. Metaplasia : aquellos tejidos donde hay metaplasia son terreno fértil para el desarrollo de una neoplasia maligna. Muchas lesiones precursoras aparecen en el seno de una inflamación crónica y se reconocen por la presencia de metaplasia: algunos ejemplos son el esófago de Barrett tiene una mayor incidencia del adenocarcinoma esofágico (metaplasia gástrica y colónica de la mucosa esofágica en el seno del reflujo gástrico); la metaplasia escamosa de la mucosa bronquial (en respuesta al tabaco que provoca el tipo más frecuente de carcinoma de pulmón), cérvix y de la mucosa vesical (en respuesta a la esquistosomiasis), y la metaplasia de células colónicas en el estómago (en el seno de una anemia perniciosa con gastritis crónica atrófica). Las hiperplasias no inflamatorias representan otras lesiones precursoras. Una de las más habituales es la hiperplasia endometrial , causada por una estimulación estrogénica sostenida del endometrio. lesión precursora relativamente común es la leucoplasia , un engrasamiento del epitelio escamoso que puede darse en la cavidad oral, en el pene o en la vulva, y que da origen a un carcinoma epidermoide. El último grupo de lesiones precursoras son las neoplasias benignas , con riesgo de transformación maligna. El prototipo clásico es el adenoma velloso del colon , que, si no se trata, evoluciona hacia el cáncer en la mitad de las ocasiones. Hay que recordar, no obstante, que la mayor parte de los tumores benignos rara vez se transforman (p. ej., leiomiomas uterinos, adenomas pleomorfos) y que algunos (p. ej., lipomas) jamás lo hacen. ¿las neoplasias malignas se pueden originar de una neoplasia benigna? Generalmente No, hay dos tipos de pólipos en el tracto gastrointestinal que son los pólipos colonicos y los pólipos gástricos, están los pólipos llamados inflamatorio o hiperplasicos que son benignos y no tiene riesgo de malignizarse, pero están los pólipos adenomatoso vellosos que tiene la característica de trasformase a malignos. 4.3.3 Inmunodeficiencia y cáncer Los pacientes con inmunodeficiencia, sobre todo con una deficiencia en la inmunidad de los linfocitos T , corren más riesgo de cáncer, sobre todo de cáncer causado por virus oncógenos. Estos tumores asociados a virus comprenden, básicamente, linfomas , pero también ciertos carcinomas , e incluso algunos sarcomas y proliferaciones seudosarcomatosas. Algunos investigadores consideran que las neoplasias son un estado de inmunodepresión, porque nuestro sistema inmunológico, en teoría, debería ser capaz de identificar a las células neoplásicas y atacar. El principal “actor” ante una neoplasia maligna es el linfocito T, que son las principales células con efecto antitumoral que el ser humano posee. Cuando tenemos un trastorno de la inmunidad donde los afectados son los linfocitos T, estamos perdiendo nuestra principal defensa contra los tumores. La principal enfermedad ligada a un trastorno de los linfocitos T es el VIH/SIDA, la cual está ligada a un aumento en la incidencia de las neoplasias malignas. Los tumores que están más asociados a inmunodeficiencia son los que están ligados más frecuentemente a virus oncógenos, es decir, Virus de Epstein Barr, Citomegalovirus (CMV) o virus del papiloma humano (VPH). Las neoplasias que predomina en los estados de inmunodeficiencia, a la cabeza, los linfomas, algunos carcinomas y algunos sarcomas (Sarcoma de Kaposi).
La adquisición de características malignas es escalonada y es lo que se conoce como progresión tumoral. Y a nivel molécula es la acumulación de lesiones genéticas. ¿Qué significa progresión tumoral? que la célula mutada probablemente, primero adquirió la capacidad de multiplicarse, y al multiplicarse comenzó a ganar otras características, como la capacidad de invadir, la capacidad de metastatizar.
6 CAMBIOS FUNDAMENTALES DE LA FISIÓLOGA CELULAR QUE DETERMINAN EL FENOTIPO
NEOPLÁSICO.
Una manera más asequible y conceptualmente satisfactoria de enfocar la biología del cáncer consiste en analizar las propiedades fenotípicas comunes que imparten las diversas alteraciones genómicas y epigenómicas a las células cancerosas. Al parecer, para que una célula tenga éxito produciendo una neoplasia maligna, todos los cánceres despliegan ocho cambios fundamentales en la fisiología celular, que se consideran rasgos característicos del cáncer. Estos cambios se ilustran en la figura 7 - 24 y comprenden los siguientes:
- AUTOSUFICIENCIA DE LAS SEÑALES DE CRECIMIENTO Todas las células normales solamente se multiplican en determinadas circunstancias, cuando no hay factores que estimulen la mitosis la célula no entra al ciclo celular y no se multiplica; pero, las células malignas tienen la capacidad, ellas misma, producir señales de crecimiento o de no necesitar señales de crecimiento.
- FALTA DE SENSIBILIDAD A LAS SEÑALES INHIBIDORAS DE CRECIMIENTO Las células no responden a las señales inhibitorias y se siguen multiplicando.
- ALTERACIÓN DEL METABOLISMO Las células tumorales tienen las mismas necesidades o incluso más que las células normales, necesitan O 2 y nutrientes, y muchas veces tiene un metabolismo acelerado, las células neoplásicas malignas tiene una mayor producción de ácido láctico, en presencia de una glucolisis aeróbica, eso es lo que se conoce con el nombre de efecto Warburg, que es el fundamento de un método de imágenes que se llama tomografía de emisión de positrones, a los pacientes se les da glucosa marcada, que es captada por las células que tengan un metabolismo aumentado. Las células tumorales sufren una conmutación metabólica hacia la glucólisis aeróbica (el denominado efecto Warburg), que facilita la sintesis de las macromoléculas y orgánulos requeridos para un crecimiento celular rápido.
- EVASIÓN DE LA APOPTOSIS Los tumores ofrecen resistencia a la muerte celular programada. El éxito de una neoplasia maligna que se está reproduciendo, radica, no en la multiplicación, sino el hecho de evadir la apoptosis, entonces, el cuerpo se comienza a llenar de una célula que no le sirve de nada y que pueden afectar el funcionamiento normal.
- POTENCIAL REPLICATIVO ILIMITADO Todas las células, tiene como un “indicador” que marca que tan avanzado está en su ciclo de vida, este marcador es la enzima telomerasa, que inhibe al telomero cuando la célula ya esta vieja. Los tumores poseen una capacidad proliferativa ilimitada, propiedad similar a la de las células madre y, por este motivo, evitan la senescencia celular y la catástrofe mitótica.
- ANGIOGÉNESIS MANTENIDA Las células tumorales, al igual que las sanas, no pueden crecer sin un aporte vascular de nutrientes y oxígeno, y sin la eliminación de los productos de desecho. Por eso, los tumores deben inducir la angiogenia. Una neoplasia maligna no puede subsistir alejada más de 2mm de un vaso sanguíneo, por lo que generan factores que promueven el desarrollo de vasos sanguíneos para nutrir al tumor.
- CAPACIDAD DE INVADIR Y METASTATIZAR Las metástasis tumorales son la causa de la inmensa mayoría de las muertes por cáncer y se deben a la interacción entre procesos intrínsecos a las células tumorales y señales iniciadas por el entorno tisular.
- CAPACIDAD PARA EVADIR LA RESPUESTA INMUNITARIA DEL ANFITRIÓN Como recordará, las células del sistema inmunitario innato y adaptativo reconocen y eliminan las células que presentan antígenos anómalos (p. ej., una oncoproteína mutada). Las células cancerosas cuentan con una serie de alteraciones que les permiten evadir la respuesta inmunitaria del anfitrión. 6.1 AUTOSUFICIENCIA EN LAS SEÑALES DE CRECIMIENTO: ONCOGENES Son genes que facilitan el crecimiento celular autónomo en las células cancerosas, sus componentes celulares normales: protooncogenes; y sus productos: oncogenes. Los genes que fomentan el crecimiento celular autónomo de las células cancerosas se denominan oncogenes , y los genes celulares no mutados correspondientes , protooncogenes. Los oncogenes se generan por mutaciones de los protooncogenes y codifican proteínas, denominadas oncoproteínas , que inducen el crecimiento celular sin que exista la señal normal correspondiente. Las oncoproteínas se parecen a los productos normales de los protooncogenes, pero portan mutaciones que, a menudo, inactivan los elementos reguladores internos; por este motivo, su actividad celular no depende de señales externas. Las células que expresan oncoproteínas se saltan así los puntos habituales de regulación y los controles que limitan el crecimiento, y, por este motivo, proliferan en exceso. Los tumores tienen la capacidad de proliferar sin estimulo externo habitualmente como consecuencia de la activación de un oncogén. 6.1.1 Funciones de las oncoproteinas Factores de crecimiento SIS Receptores del factor de crecimiento RET Proteínas transductoras de señales RAS Alteraciones de las tirosincinasas no receptoras ABL Factores de transcripción MYC Ciclinas y cinasas dependiendo de ciclinas. CDK - 4 y ciclina D
6.2.1 Guardian del genoma: p El P53, un gen supresor de tumores que regula la progresión del ciclo celular, la reparación del ADN, la senescencia celular y la apoptosis, es el gen que más veces muta en los cánceres humanos. Es el blanco más frecuente de la alteración genética en los tumores humanos (>50%). Sus actividades más importantes son la detención del ciclo celular y la iniciación de la apoptosis en respuesta al daño al DNA. No es un gen regulador de la apoptosis aun que participa como un iniciador. Al detectar que hay una lesión o mutación el genoma el gen p53 frustra la transformación neoplásica mediante los siguientes mecanismos: Activación de la detención transitoria del ciclo celula r (quiescencia) antes que la célula se divida y transmita el error a las células hijas. Inducción de una detención permanente del ciclo celular (senescencia), el gen ve si el daño es reparable o irreparable, si es reparable el daño se repara y el gen p53 reinicia el ciclo celular. Si detecta que la mutación no es reparable, el gen desencadena la muerte celular programada (Apoptosis). 6.3 EVASIÓN DE LA APOPTOSIS La acumulación de células neoplásicas puede ocurrir por mutaciones en los genes que facilitan e inhiben la apoptosis BCL-2, BAX, BAK. otros genes asociados con cáncer como el p53 y MYC están relacionados con la apoptosis. 6.4 DEFECTOS EN LA REPARACIÓN DEL DNA esto lo van a producir síndrome de inestabilidad genética, son mutaciones hereditarias de proteínas de reparación del ADN, producen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer. Estos genes no son oncoproteinas por sí mismos, pero su lesión permite la aparición de mutaciones en otros genes durante la división celular normal. Ejemplo: los genes que regulan la reparación del ADN: BRCA- 1 (ha sido asociado a carcinoma de mama y de ovario) y BRCA- 2. 6.5 POTENCIAL REPLICATIVO ILIMITADO El mantenimiento la longitud del telómero y la acción de las telomerasas son esenciales para mantener el potencial replicativo de la célula cancerosa. Se ha detectado actividad telomerasa en más del 90% de los tumores humanos, donde la telomerasa hace una prolongación del telómero por lo tanto la célula continúa replicándose hasta su muerte, si es que muere. 6.6 DESARROLLO DE LA ANGIOGÉNESIS MANTENIDA. Es el proceso por el que los tumores estimulan el crecimiento de los vasos sanguíneos del huésped, los tumores no pueden aumentar su tamaño más de 1 o 2 mm A menos que estén vascularizados. El conocimiento de esto actualmente se utiliza como tratamiento de cáncer, identificando las sustancias que inducen angiogénesis y aplicando un medicamento que la inhiba. La angiogénesis permite a las células tumorales: Adecuada perfusión de oxígeno y nutrientes Estimulación del crecimiento tumoral por factores del crecimiento liberados por el endotelio. Vías de diseminación - > metástasis
Pueden darse por reclutamiento de las células precursoras endoteliales o por gemación de capilares existentes Los vasos tumorales difieren de los normales en: o Estructura : tortuosos e irregulares o Función : permeabilidad y crecimiento. Los dos factores antigénicos más importantes son: o VEGF ( Factor de crecimiento endotelial vascular) o bFGF ( factor de crecimiento fibrobalstico básico) p53 nativo puede producir trombospondina-1 que inhibe a VEGF, bFGF y HIF-1(factor inducido por hipoxia, que estimulan la transcripción de VEGF) Factores antiangiogenicos incluyen: o Trombospondina- 1 o Angiostatina, endostatina y tumstatina, producidas en respuesta al tumor, derivadas por escisión proteolítica del plasminogeno y de los colágenos. 6.7 INVASIÓN Y METÁSTASIS 6.7.1 Invasión de la matriz extracelular Los tejidos están separados entre sí por 2 tipos de Matriz Extracelular (MEC): o membrana basal o tejido conectivo intersticial Constitucional por colágeno, glucoproteínas y proteoglucanos. Es un proceso activo que puede tener varios pasos: o Desprendimiento de las células tumorales entre si o Unión a los componentes de la matriz o Degradación de la MEC o Migración de la célula tumorales
