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MICOSIS PULMONAR
Infecciones micóticas que afectan las vías respiratorias y el parénquima pulmonar con o sin compromiso de otros órganos o sistemas. MICOSIS PROFUNDAS ● Blastomyces dermatitidis: Causa una infección pulmonar con blastoconidias de base angulada. ● Coccidioides immitis: Infección de la pared granulomatosa con endosporas. ● Histoplasma capsulatum: Macrofagos en las mucosidades (microconidias tuberculosas). ● Paracoccidioides brasiliensis: (Conidia multigemoni). Estados relacionados con micosis pulmonares ∙ SIDA: Cryptococcosis, Candidiasis, Histoplasmosis, la Paracoccidiomicosis) ∙ Tratamiento antibiótico prolongado. ∙ Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fístula, bronquiectasias, enfermedades fibroquísticas, EPOC, ventilados. ∙ Visitas a cuevas, manipulación de aves. ∙ Neutropenia severa. (Candidiasis y la Aspergillosis) ∙ Tratamiento antineoplásico (citostáticos, radioterapia). ∙ Tratamiento esteroideo prolongado. ∙ Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón. ∙ Trasplantes de médula ósea. ¿Qué es? ● Infecciones causadas por hongos: ○ LEVADURAS : Candida, Cryptococcus y Pneumocystis ○ MOHOS : Aspergillus, Fusarium y Scedosporium ○ HONGOS DI MÓRFICOS : Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides, Penicillium marneffei ● Infección en inmunocompetentes : se limita a piel y mucosas. ● Infección oportunista en inmunodeprimidos FACTORES DE RIESGO : ● Tratamiento con: esteroides, antihelminthicos, antibiótico prolongado. ● Trasplantes ● VIH
Formas de transmisión
Los hongos pueden llegar a los pulmones a través de dos vías principales: O Aérea: más frecuente por inhalación de esporas, origina micosis pulmonares primarias. O Hematógena: promueve una localización más de una micosis diseminada, resultando por lo tanto una micosis pulmonar secundaria. Clínica Depende de: ● Factores individuales (inmunodeprimido). ● Asociación o participación de otros órganos y sistemas. ● Cryptococcosis (marcado trofismo al SNC). ● Candidiasis (Lesiones mucocutáneas). ● Aspergillosis (Sinusitis, hiperreactividad bronquial). ● Blastomicosis (Lesiones dermatológicas). ● Mucormicosis (Lesiones cráneo faciales).
“OJO”
La fiebre elevada por tiempo mayor de 72 - 96 horas en neutropénicos severos o con hemopatías malignas o con tratamiento antimicrobiano potente y amplio, debe hacer sospechar una sepsis por hongos. Los síntomas y signos más frecuentes son : ● Tos. ● Expectoración purulenta u otras. ● Hiperreactividad bronquial. ● Dolor torácico. ● Disnea. ● Hemoptisis. ● Fiebre. ● Otros signos de toxinfección (hasta el shock) ● Insuficiencia respiratoria. Manifestaciones clínicas y radiológicas : ● Tendencia a la cronicidad. ● Desarrollo lento. ● Relativa ausencia de dolor. ● Escaso compromiso pleural. ● Asociación con lesiones cutáneas y adenopatías. ● Radiología no suele ser patognomónica Diagnóstico El diagnóstico de una infección micótica del pulmón se basa en 4 pilares fundamentales: ● Factores de riesgo. ● Cuadro clínico-radiológico. ● Examen microscópico directo y cultivo de especímenes. ● Exámenes histopatológicos. ● Test serológicos. Factores de riesgo ● Candidiasis: Saprofito. Coloniza habitualmente las cavidades anatómicas. ● Criptococosis : En Heces de palomas. ● Histoplasmosis: guano de las aves y las cuevas habitadas por murciélagos. ● Paracoccidiomicosis: zonas boscosas, húmedas, tropicales. ● Aspergillosis: Suelo, polvo, alimentos.
CRIPTOCOCOSIS
DEFINICIÓN: Enfermedad sistémica de curso generalmente subagudo o crónico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomática. Es mucho más frecuente en personas debilitadas por enfermedades de base, especialmente por linfomas, leucemias y lupus, y con frecuencia en pacientes con sida. ETIOLOGÍA: Levadura encapsulada, Cryptococcus neoformans, de las cuales existen dos variedades: Cryptococcus neoformans neoformans y Cryptococcus neoformans gattii. ● Forma oval o esférica ● Tamaño variable (4-8 micras) ● Crece a temperatura ambiente 37°C PATOGÉNESIS: Una vez inhaladas estos conidios o basidiosporos, dan lugar a la aparición de focos infecciosos en el parénquima pulmonar, alcanzando a diseminarse por lo general en el SNC, que al penetrar la barrera hematoencefálica y contaminar el LCR, se dispersan fácilmente por las superficies cerebrales. En una lesión primaria pulmonar tiende a la progresión dando lugar a un cuadro inespecífico de naturaleza crónica y variada.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
DEFINICIÓN:
Micosis de curso subagudo o crónico que compromete principalmente el pulmón, pero que luego se manifiesta por lesiones en mucosas, piel, ganglios linfáticos, suprarrenales y otros órganos. Existen, además, formas subclínicas. La entidad tiene algunas peculiaridades como su presentación preferencial en varones adultos, sus largos períodos de latencia y estar limitada a ciertas regiones de América Latina. ETIOLOGÍA: El Paracoccidioides brasiliensis ● Hongo dimórfico ● Exógeno ● T° ambiente 19 - 28°C
TRATAMIENTO:
● Anfotericina B 0.3 mg/Kg/día IV sola o con fluorocitosina, 150 mg/Kg/día V.O dividido en 4 tomas, durante 6 semanas o hasta alcanzar una dosis total de 1.5 g de anfotericina B. ● En los pacientes con SIDA , la fluorocitosina puede ser mal tolerada debido a su toxicidad hematológica, por lo que se utilice la monoterapia con anfotericina B a 0.6-1 mg/Kg/día. El tratamiento se continúa hasta completar 8 semanas o 3-4 semanas después del último cultivo negativo. ● Fluconazol 400 mg/día , se aconseja para los pacientes menos graves. ● En SIDA es necesario el Tto. de mantenimiento. La elección es el fluconazol 200 mg/día.
ASPERGILLOSIS
● Principal micosis pulmonar en inmunocompetentes. ● Afecta principalmente a los inmunodeprimidos. Las afecciones más frecuentes ocurren a nivel del pulmón y son: ● Aspergilosis colonizante (aspergilloma) ● Aspergilosis invasiva ● Aspergilosis crónica necrositante ● Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
ETIOLOGÍA:
Los mohos del géneroAspergillus (La gran mayoría de los casos son producidos porA. fumigatus yA. flavus) CARACTERÍSTICAS DEL HONGO ASPERGILLUS ● Tiene una distribución mundial ● Crece en vegetales en descomposición y ropa de cama ● Moho hialino tabicado y ramificado, produce muchas conidias ● Solo una exposición intensa puede causar enfermedad en un individuo sano PATOGÉNESIS: ● Por inhalación o por depósito de los esporos en ciertas superficies corporales. ● Sin embargo, es necesario que el hospedero tenga alteraciones fisiológicas, anatómicas o inmunológicas que permitan la colonización de sus tejidos o la inducción del estado de sensibilización alérgica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La aspergilosis puede dividirse en cuatro formas: ● Colonizante (La pared suele estar tapizada por el hongo y por tejido de granulación; algunas veces hay inflamación crónica y fibrosis adyacente). ● Invasiva (complicación frecuente y severa en pacientes con enfermedades de base). ● Crónica necrositante (es progresiva, de evolución lenta). ● Alérgica.
ASPERGILOSIS: FORMAS CLÍNICAS
RADIOLOGICAS
- Aspergilosis Colonizante, aspergilloma o Micetoma.
- Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica : ○ Impacto mucoide ○ Neumonía eosinofílica ○ Granulomatosis broncocéntrica.
- Aspergilosis invasiva.
- Aspergilosis semi invasiva o necrotica crónica ASPERGILOSIS ALÉRGICAS ASMA ASPERGILAR ● Respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I. ● Rinitis y crisis asmáticas. ● Sibilancias eosinofilia. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA) CRITERIOS DIAGNOSTICOS PRIMARIOS ● Historia de Asma extrínseca. ● Infiltrados pulmonares con eosinofilia en sangre y esputo. ● Reacción de hipersensibilidad tipo I y III a la aplicación cutánea de ag. aspergillus. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS ● Precipitinas anti-aspergillus en suero (IgG & IgM). ● Elevación de concentraciones de IgE. ● Presencia de tapones en la expectoración. ● Aislamiento repetido deA. fumigatus en cultivos de esputo y secreción nasal.
Frotis de aspirado bronquial teñido con Gram. Se observan filamentos septados y las ramificaciones en ángulos cercanos a 45° que sugieren infección porAspergillus sp. TRATAMIENTO: ● Aspergilosis alérgica : ○ Corticosteroides ○ Itraconazol ● Aspergilosis : ○ Resección quirúrgica ● Aspergillosis invasiva : ○ Voriconazol ○ Anfotericina B ○ Itraconazol ○ Caspofungina CANDIDIASIS ● Micosis sistémica causada por hongos del género Candida, cuya especie patógena más frecuente en el hombre es C. albicans. ● Factores de riesgo : edad (lactantes y ancianos), estados de inmunosupresión. ● Flora normal de piel y mucosas. ETIOLOGÍA : En el hombre, la mayoría de los casos se debe aCandida albicans. PATOGÉNESIS: Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa queda primordialmente a cargo de los neutrófilos, los que pueden fagocitarlas y destruirlas y también, dañar los pseudomicelios, al menos en personas normales. FISIOPATOLOGÍA: ● Desequilibrio en flora. ● Enfermedades que influyen en la respuesta inmune. Pulmones : nódulos blancos múltiples, distribuidos al azar, de diámetro variable y rodeados por un borde hemorrágico. Compuestos por una zona central de parénquima necrótico con microorganismos entremezclados, a menudo rodeados por hemorragia intraalveolar. CUADRO CLÍNICO:
● Candidosis Broncopulmonar : Tos,
expectoración purulenta, mucoide o gelatinosa, hipersensibilidad inmunológica.
● Candidosis Pulmonar : Aguda y
grave. Hay ataque al estado general, tos, expectoración mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor torácico y febrícula nocturna. DIAGNÓSTICO: ● Examen directo ● Cultivo ● IDR (candidina) ● Serología: fijación de complemento, inmunofluorescencia, precipitación, ELISA
TRATAMIENTO:
● Anfotericina B: 0.25 a 0.75 mg/Kg.
HISTOPLASMOSIS
La histoplasmosis es una micosis sistémica , caracterizada por lesiones necrogranulomatosas, que se produce por la infección del hongo dimórfico Histoplasma capsulatum. Formas clínicas Síntomas manifiestos Compromiso de otros órganos Factores predispone ntes AGUDA LEVE Cursa como un cuadro catarral. Lesiones calcificadas en bazo, hígado. Aparecen en épocas posteriores. No de la persona. Si no de tipo ocupacional . AGUDA GRAVE Fiebre, Astenia, Anorexia, Pérdida de peso, Cefalea, Tos, Mialgias, Afectación articular. Derrame pleural, pericárdico y eritema nudoso. mucosas, piel, ganglios, bazo, hígado, TGI, adrenales, SNC, Otros. Más severo en VIH Depresión inmune. Enfermedad es de base. Edades extremas. Uso de fármacos inmunosupr esores (prednisona) . ● 99% son asintomáticos y se diagnostican por calcificaciones en pulmón o el bazo (LESIONES EN PERDIGONAZO). ● La principal fuente de infección son los suelos contaminados con las excretas de aves, murciélagos y otros materiales orgánicos. ● La prima infección usualmente es asintomática en el huésped normal. ● La forma de levadura es importante desde el punto de vista patogénico.
Los patrones radiológicos pulmonares pueden ser variados: ● Infiltrados pulmonares múltiples en la mitad inferior de ambos campos pulmonares. ● Infiltrado pulmonar unilateral basal derecho. Tratamiento en SIDA La droga elegida es la anfotericina B , la que se administra a la dosis de 0.6 a 0. mg/kg/día en infusión iv lenta, y 1 vez al día. Micosis Pulmonar - Diagnóstico El examen directo de las muestras respiratorias puede ser al fresco o con KOH. Se prefiere medios inhibitorios que suprimen en forma selectiva el crecimiento de algunos hongos o bacterias, a los cuales se pueden adicionar diversos antibióticos (cloramfenicol, gentamicina, penicilina G, ciclohexamina o una combinación de ellos). Micosis Pulmonar – Diagnóstico Estudios serológicos: ● Blastomicosis : Inmunodifusión. ● Aspergillosis : Inmunodifusión, Galactomanan. ● Histoplasma : Inmunodifusión, fijación de complemento, Antígeno urinario (Histoplasmina en orina). ● Coccidioidomicosis : Precipitinas, Inmunodifusión, fijación de complemento. ● Candidiasis : Precipitinas. ● Cryptococcosis : LPA (capsular) muy específico, PCR. ● Blastomycosis: Inmunodifusión, fijación de complemento.
Micosis Pulmonar – Diagnóstico
● La biopsia es el único medio para establecer el diagnóstico de certeza de una micosis invasora del pulmón, permite separar claramente a los pacientes con colonización pulmonar miótica de aquellos con infecciones fúngicas pulmonares invasivas.
Micosis Tratamiento ● Cirugía : es el tratamiento de elección para las formas colonizantes localizadas (micetomas). ● Itraconazol : En Aspergillosis, Histoplasmosis, Paracoccidioidomicosis, y Coccidioidomicosis. ● Fluconazol : En candidiasis y Cryptococcosis. ● Broncodilatadores y corticoides en ABPA. ● En las formas invasivas : Anfotericina B 1mg/kg/d IV (dosis total 2.0-2.5 gr). ● Esquemas actuales incluyen Voriconazol.
