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INFORME CLÍNICO
CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA PRÁCTICA
Datos de Identificación
- Paciente : Ángel Eduardo López Alvarado
- Edad : 50 años 4 meses
- Fecha de Nacimiento : 05/01/
- Sexo : Masculino
- Historia Clínica : 1779270
- Hospital : Hospital Especializado Teodoro Maldonado Carbo (IESS)
- Servicio : Terapia Intensiva / Neurocirugía / Medicina Interna
- Fecha de ingreso : 18/02/2026 (aprox.)
- Médico tratante principal : Dr. Flavio Escobar Sánchez (y equipo)
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Hemorragia Intraparenquimatosa Espontánea (no traumática) Temporoparietal Derecha con extensión intraventricular, hipertensión intracraneana secundaria y deterioro neurológico agudo.
Código CIE-10 : I61.9 / I61.1 (Hemorragia intracerebral no especificada / en lóbulo temporal)
Etiología más probable : Hipertensión arterial crónica no controlada + posible vasculopatía hipertensiva / microangiopatía cerebral + factor desencadenante agudo (ingesta etílica + caída).
Historia de la Enfermedad Actual (Resumen Cronológico)
Paciente masculino de 50 años, con antecedente de hipertensión arterial, quien es traído por familiar (esposa) tras episodio de vómitos y caída con trauma craneoencefálico en contexto de ingesta alcohólica.
Según relato familiar:
- Ingirió alcohol durante la mañana/noche.
- Se levantó al baño, presentó vómitos, se cayó y golpeó la cabeza.
- Posteriormente deterioro del nivel de conciencia.
Al ingreso en Emergencias presenta insuficiencia respiratoria aguda y deterioro neurológico (presumiblemente Glasgow bajo), requiriendo intubación orotraqueal, ventilación mecánica y traslado a UCI.
Tomografía Computarizada de Cráneo (18/02/2026) :
- Hematoma intraparenquimatoso temporoparietal derecho de gran volumen (>150 mL estimado).
- Extensión intraventricular derecha con compresión de ventrículo lateral ipsilateral.
- Efecto de masa significativo, desviación de línea media y colapso ventricular.
- Edema cerebral perilesional.
Manejo quirúrgico :
Craneotomía descompresiva + evacuación de hematoma intraparenquimatoso temporoparietal derecho (18-19/02/2026).
Evolución postoperatoria (resumida de registros de UCI):
- Día postquirúrgico 15 (aprox. 05/03/2026): persiste secuela neurológica con disartria, disfagia y foco motor izquierdo (hemiparesia izquierda).
- Escala de Glasgow motora 6/4 (M6 V? E? según registros).
- Requiere gastrostomía endoscópica para manejo nutricional.
- Complicaciones:
- Insuficiencia respiratoria prolongada / neumonía asociada a ventilador.
- Sospecha de infección (cultivos pendientes).
- Hiperglucemia / manejo insulínico.
- Riesgo alto de úlceras por presión y tromboembolismo.
Examen Físico Neurológico Relevante (evolutivo)
- Nivel de conciencia : Inicialmente coma / estupor → mejoría parcial post-evacuación (despierto pero con déficit focal).
- Pupilas : Inicialmente mióticas/hiporreactivas; posteriormente controladas.
- Foco motor : Hemiparesia/hemiplejía izquierda (MRC probable 0-2/5 en miembros superiores izquierdos).
- Reflejos : Hiperreflexia izquierda + signo de Babinski probable.
- Antibioticoterapia (Meropenem por sospecha de infección).
- Profilaxis antitrombótica y antiulcerosa.
- Soporte nutricional enteral.
- Quirúrgico : Evacuación de hematoma + craneotomía.
- Soporte en UCI : Ventilación mecánica, sedoanalgesia, monitoreo hemodinámico.
Evolución y Pronóstico
Paciente con hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva de gran volumen, de localización lobar profunda (temporoparietal) con extensión ventricular. Este tipo de hemorragias tienen alta mortalidad (30-50% en grandes volúmenes) y alta discapacidad residual.
Factores de mal pronóstico presentes :
- Volumen >150 mL estimado.
- Extensión intraventricular.
- Edad >45 años.
- Glasgow inicial bajo.
- Necesidad de ventilación mecánica prolongada.
Pronóstico funcional actual : Dependiente para actividades básicas de la vida diaria. Posible mejoría lenta en los próximos 3-6 meses con rehabilitación intensiva, pero con secuelas motoras, del lenguaje y deglución probables.
Recomendaciones al alta / seguimiento :
- Rehabilitación neurológica multidisciplinaria intensiva (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología, terapia de deglución).
- Control estricto de factores de riesgo vascular (HTA, glucemia, dislipidemia).
- TAC de control a mediano plazo.
- Valoración de craneoplastia si fue craniectomía descompresiva.
- Prevención secundaria de eventos cerebrovasculares.
Conclusión
Se trata de un Evento Cerebrovascular Hemorrágico (Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva) grave, manejado con evacuación quirúrgica urgente y soporte intensivo
multidisciplinario. El paciente sobrevive a la fase aguda con secuelas neurológicas focales significativas, requiriendo rehabilitación prolongada y apoyo familiar.
El pronóstico vital es reservado a mediano plazo; el pronóstico funcional es de dependencia parcial o total según evolución de la recuperación.
Anexo:
